毛小成，黃亞男，趙楓

(中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院骨二科，福建 泉州 360000)

鉤鋼板結(jié)合帶袢鋼板治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位

毛小成，黃亞男，趙楓

(中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院骨二科，福建 泉州 360000)

目的研究鉤鋼板結(jié)合帶袢鋼板治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。方法2012年12至2016年12月采用雙切口雙Endobuton技術(shù)重建喙鎖韌帶+鎖骨鉤鋼板治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)RockwoodⅢ型以上脫位病例15例，其中男9例，女6例；年齡18～42歲，平均35.6歲。均為陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。受傷原因：訓(xùn)練傷3例，騎車摔傷8例，車禍2例，其他意外傷2例。所有患者中漏診6例，保守失敗9例，保守患者其中Rockwood Ⅰ、Ⅱ型3例，Ⅲ型6例。至我院就診時(shí)受傷時(shí)間為6～18個(gè)月，就診時(shí)Rockwood Ⅲ 9例，Ⅳ 6例，均為單側(cè)。術(shù)后按規(guī)定24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，前臂吊帶懸吊保護(hù)患肢，1周后逐步加強(qiáng)患肢肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)，6周后正?；顒?dòng)，3個(gè)月后正常工作和運(yùn)動(dòng)。結(jié)果15例患者均獲得半年隨訪，優(yōu)良12例，滿意3例，優(yōu)良滿意率100%。肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分，術(shù)前(50.3±5.4)分，術(shù)后3個(gè)月(91.4±6.3)分，較術(shù)前有顯著改善。結(jié)論采用雙Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶+鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)陳舊性脫位，療效確切，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，可早期功能鍛煉，值得臨床推廣使用。

陳舊性；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鉤鋼板結(jié)合雙帶袢鋼板；重建喙鎖韌帶

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在創(chuàng)傷骨科中占肩部損傷的12%左右[1]，RockwoodⅠ、Ⅱ型多采取保守治療，Ⅲ型損傷是否手術(shù)治療尚存爭(zhēng)議，Ⅲ型以上多以手術(shù)治療為主，故Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ易漏診及保守治療后存在失敗可能，最終導(dǎo)致陳舊性脫位，影響肩關(guān)節(jié)功能，需行手術(shù)治療。我院自2012年12月至2016年12月共收治陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood Ⅲ型以上脫位病例15例，均采用雙切口雙Endobuton技術(shù)重建喙鎖韌帶+鎖骨鉤鋼板的治療方式，均取得優(yōu)良效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共15例，男9例，女6例；年齡18～42歲，平均35.6歲。均為陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。受傷原因：訓(xùn)練傷3例，騎車摔傷8例，車禍2例，其他意外傷2例。所有患者中漏診6例，保守失敗9例，保守患者其中Rockwood Ⅰ、Ⅱ型3例，Ⅲ型6例。至我院就診時(shí)受傷時(shí)間為6～18個(gè)月，就診時(shí)Rockwood Ⅲ9例，Ⅳ6例，均為單側(cè)。保守治療方式均選擇肩部制動(dòng)及外展支具固定6～8周，未再正規(guī)復(fù)查，患者均以肩部疼痛及活動(dòng)受限為主要癥狀而就診。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全麻，沙灘椅位，墊高患肩。取左鎖骨遠(yuǎn)端及喙突處分別作一5、1.5 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，分離顯露鎖骨遠(yuǎn)端及喙突，剝離鎖骨遠(yuǎn)端至肩峰端。順肩峰端至鎖骨端方向用小刀切開(kāi)關(guān)節(jié)囊樣組織，用骨剝向前后剝離，清除鎖骨與肩峰間瘢痕組織、破裂關(guān)節(jié)盤及軟骨碎片，清除至前后及下方夠容納鎖骨肩峰端就行，勿損傷前方喙肩韌帶。試行復(fù)位良好后，選擇好錐狀韌帶定位點(diǎn)，一般距鎖骨肩峰端45 mm鎖骨后1/3入點(diǎn)，用交叉韌帶定位器遠(yuǎn)端鉤于喙突基底部中央，用1枚克氏針通過(guò)定位器穿過(guò)鎖骨及喙突，見(jiàn)定位準(zhǔn)確后，再用4.5 mm空心鉆順克氏針鉆孔，復(fù)位后測(cè)深以確定長(zhǎng)度。再于此定位點(diǎn)遠(yuǎn)端約15 mm處偏前方為斜方韌帶定位點(diǎn)，用2.0 mm克氏針自鎖骨前1/3向后方鉆孔。通過(guò)鎖骨及喙突孔置入牽引線，準(zhǔn)備1塊Endobutton鋼板，兩條線穿過(guò)鋼板兩端小孔，一根線穿過(guò)袢，將穿好線的Endobutton鋼板自喙突進(jìn)入牽引出鎖骨孔端，拉緊并將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，再用另一塊Endobutton鋼板橫向套入袢內(nèi)牽引線打結(jié)固定，另外一對(duì)縫線穿過(guò)斜方韌帶定位孔打結(jié)固定，再用一鎖骨鉤鋼板置入肩峰下，鎖骨端擰入螺絲釘固定。檢查兩處固定牢固，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，沖洗切口，檢查切口內(nèi)無(wú)異物存留、無(wú)出血點(diǎn)，逐層縫合切口。

毛小成，黃亞男，趙楓.鉤鋼板結(jié)合帶袢鋼板治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(10)：924-926.

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后按規(guī)定24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，前臂吊帶懸吊保護(hù)患肢，1周后逐步加強(qiáng)患肢肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)，6周后正?；顒?dòng)，3個(gè)月后正常工作和運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié) 果

術(shù)后按Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]，a)優(yōu)良：局部無(wú)痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，X線提示肩鎖關(guān)節(jié)間隙小于或等于4 mm。b)滿意：肩部無(wú)痛或微痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，X線提示肩鎖關(guān)節(jié)間隙大于或等于7 mm。c)差：肩痛或夜間痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線提示肩鎖關(guān)節(jié)間隙大于或等于8 mm。本組15例患者均通過(guò)半年隨訪，優(yōu)良12例，滿意3例，優(yōu)良滿意率100%。肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分[3]，術(shù)前(50.3±5.4)分，術(shù)后3個(gè)月(91.4±6.3)分，較術(shù)前有顯著改善。

典型病例為一31歲女性患者，右肩鎖關(guān)節(jié)陳舊性脫位Rockwood Ⅲ型6個(gè)月，行鉤鋼板結(jié)合帶袢鋼板治療，術(shù)后完全復(fù)位。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)陳舊性脫位

圖2 術(shù)后X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位完全復(fù)位

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位多因外傷所致，以青壯年為多發(fā)，在創(chuàng)傷骨科中較為常見(jiàn)。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依賴于以下三部分：a)肩鎖關(guān)節(jié)囊及其加厚形成的肩鎖韌帶。b)三角肌及斜方肌腱附著在鎖骨和肩峰的部分。c)喙突與鎖骨之間的喙鎖韌帶。喙鎖韌帶又分成兩條錐狀韌帶和斜方韌帶[4]，錐狀韌帶距鎖骨肩峰端45 mm，呈后內(nèi)側(cè)走向；斜方韌帶距鎖骨肩峰端30 mm左右，呈前外側(cè)走向[1]。喙鎖韌帶在肩胛-鎖骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中起到了85%的穩(wěn)定功能[5]，故肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要靠喙鎖韌帶維持。

陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位與新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位存在一定的差異，除韌帶斷裂瘢痕化及萎縮外，因肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期活動(dòng)功能差，導(dǎo)致局部骨脫鈣骨質(zhì)疏松，局部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。從治療原則上看，除了要重建喙鎖韌帶恢復(fù)其穩(wěn)定性，又要避免在重建韌帶時(shí)隧道處因骨質(zhì)疏松致骨強(qiáng)度下降而導(dǎo)致術(shù)后骨折的風(fēng)險(xiǎn)。故對(duì)于陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位既往延用多年的治療方法并不適合，如克氏針張力帶、鎖骨喙突螺絲釘固定、鎖骨鉤鋼板固定加喙鎖韌帶修復(fù)術(shù)，這些手術(shù)治療根本均為采用各種方法固定肩鎖關(guān)節(jié)從而使其韌帶瘢痕化，最終達(dá)到穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的目的。但對(duì)于陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，各斷裂韌帶均已瘢痕化及萎縮，內(nèi)固定所形成的杠桿固定無(wú)法最終修復(fù)韌帶，拆除固定后可致再次脫位。也有聯(lián)合行鎖骨遠(yuǎn)端切除，破壞人體正常結(jié)構(gòu)雖對(duì)疼痛有所好轉(zhuǎn)，但患者最終滿意度差，故失敗率及并發(fā)癥均較高，且局部固定也存在固定物所致并發(fā)癥。如閆強(qiáng)[6]報(bào)道，2009—2012年共86例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者隨訪發(fā)現(xiàn)，69例不同程度的肩峰端骨侵蝕。我院行肩鎖關(guān)節(jié)鉤鋼板取出術(shù)后肩痛患者行MRI檢查及關(guān)節(jié)鏡檢查，同樣發(fā)現(xiàn)較多患者不同程度肩袖損傷，可能為鉤鋼板置入方法不當(dāng)致肩峰下撞擊所致，且以上手術(shù)方式均存在二次取出內(nèi)固定物，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥處理起來(lái)較麻煩。一段時(shí)間也有人選擇采用法國(guó)LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶的治療方法，作為單純重建喙鎖韌帶，第一：無(wú)法完全同時(shí)兼顧錐狀韌帶和斜方韌帶功能，且多數(shù)陳舊性脫位患者肩鎖關(guān)節(jié)存在病變，未行清理可能術(shù)后仍有疼痛發(fā)生；第二：陳舊性脫位患者因長(zhǎng)期治療及功能受限，局部骨質(zhì)疏松，鎖骨上鉆孔固定時(shí)可能存在骨折等并發(fā)癥發(fā)生；第三：法國(guó)LARS人工韌帶價(jià)格相對(duì)高昂，一般患者難以接受，且隨著醫(yī)患關(guān)節(jié)及醫(yī)改的推進(jìn)，無(wú)法成為常規(guī)治療手段。因此，之前所有這些治療手段對(duì)于新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位可能存在可行性，而對(duì)于陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥均較高，且術(shù)后療效不夠確切。

近期我院采用雙Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶+鎖骨鉤鋼板治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)重建錐狀韌帶及斜方韌帶，又通過(guò)清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破碎軟骨等組織，輔助鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)，減輕錐狀韌帶及斜方韌帶早期張力，避免術(shù)后發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)半年后局部骨質(zhì)好轉(zhuǎn)骨量恢復(fù)后，再行鉤鋼板取出。我院手術(shù)患者經(jīng)過(guò)半年至4年隨訪均達(dá)到優(yōu)良的療效，Constant-Murley評(píng)分均明顯改善。

帶袢鋼板技術(shù)是一種非剛性的治療肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位的方法，但因重建錐狀韌帶和斜方韌帶時(shí)定位點(diǎn)的偏后及偏前，使其不在一個(gè)冠狀面，使得重建后同時(shí)維持了肩鎖關(guān)節(jié)的上下穩(wěn)定也恢復(fù)了部分水平方向的穩(wěn)定，所以基本達(dá)到同時(shí)解剖重建了錐狀韌帶及斜方韌帶。雙Endobutton帶袢鋼板比打結(jié)環(huán)具有更高的力學(xué)強(qiáng)度，研究表明其強(qiáng)度要遠(yuǎn)超過(guò)原有的喙鎖韌帶。因陳舊性脫位早期張力大且骨質(zhì)疏松，輔以鉤鋼板固定時(shí)減少早期喙鎖韌帶張力，可避免降低骨折發(fā)生率，手術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，價(jià)格合理，符合目前醫(yī)改方向，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，容易受患者接受。雖然雙Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶優(yōu)勢(shì)突出效果肯定，且我院近幾年所有手術(shù)患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，但Cook等[7]研究發(fā)現(xiàn)，帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的再脫位率高達(dá)29%，認(rèn)為良好的骨道位置是防止再脫位的關(guān)鍵。另外重建手術(shù)時(shí)需要在鎖骨上鉆孔，導(dǎo)致局部骨量丟失，致骨強(qiáng)度降低，有發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Milewski等[8]發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折的發(fā)生率高達(dá)18%，故手術(shù)技術(shù)水平要求相對(duì)較高，雖然同時(shí)重建了錐狀韌帶及斜方韌帶，但仍無(wú)法達(dá)到生理上的完全解剖，手術(shù)至今隨訪時(shí)間短，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察研究。

綜上所述，采用雙Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶+鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)陳舊性脫位優(yōu)點(diǎn)：a)手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單、方便，手術(shù)時(shí)間短。b)與自體肌腱移植重建相比，避免了供腱區(qū)局部的并發(fā)癥及后遺癥。c)帶袢鋼板術(shù)中無(wú)需預(yù)張，可即刻獲得足夠的抗拉強(qiáng)度，術(shù)后早期活動(dòng)，康復(fù)快。d)術(shù)中同時(shí)清理肩鎖關(guān)節(jié)，避免了鎖骨遠(yuǎn)端切除，減少術(shù)后疼痛。e)輔助鎖骨鉤鋼板固定，加強(qiáng)局部固定強(qiáng)度，可避免因喙鎖韌帶早期張力大所致骨折。故采用雙Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶+鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)陳舊性脫位，療效確切，價(jià)格合理，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，可早期功能鍛煉，是理想的治療肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ型以上陳舊性脫位的手術(shù)方法，缺點(diǎn)是需近似解剖重建喙鎖韌帶但仍無(wú)法達(dá)到完全解剖重建，骨道的正確定位、選擇合適長(zhǎng)度的袢鋼板是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，需熟練掌握手術(shù)技巧，長(zhǎng)期隨訪有待觀察。

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1008-5572(2017)10-0924-03

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2017-04-19

毛小成(1979- )，男，副主任醫(yī)師，中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院骨二科，360000。