羅 勇，曹 前

（四川省達(dá)州市達(dá)川區(qū)人民醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000）

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的效果對(duì)比觀察

羅 勇，曹 前

（四川省達(dá)州市達(dá)川區(qū)人民醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000）

目的探討在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下，腰叢同坐骨神經(jīng)阻滯在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法挑選需進(jìn)行手術(shù)的80例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者，隨機(jī)分組將分別給予超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的腰叢同坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉，觀察其麻醉效果。結(jié)果研究組的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的時(shí)間均比對(duì)照組慢（P＜0.05），而作用持續(xù)時(shí)間均比對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05）；麻醉后五分鐘，研究組的收縮壓與舒張壓比對(duì)照組高（P＜0.05），且心率比對(duì)照組快（P＜0.05）。結(jié)論超聲聯(lián)合神經(jīng)刺痛儀的引導(dǎo)下實(shí)施腰叢神經(jīng)阻滯，能對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間手術(shù)患者起到確切的麻醉效果，術(shù)后并發(fā)癥少，且對(duì)患者的循環(huán)功能影響小，值得在老年患者中推廣。

超聲；腰叢坐骨神經(jīng)阻滯；腰硬聯(lián)合麻醉

由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折常發(fā)生于老年人群，這類(lèi)患者因?yàn)樗ダ?，身體機(jī)能也出現(xiàn)退化性病變，有些重要的臟器儲(chǔ)備功能逐漸降低，對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行麻醉會(huì)增加很多風(fēng)險(xiǎn)，所以選擇對(duì)患者的機(jī)體影響較小的麻醉方式很重要[1]。本文主要探討了運(yùn)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀進(jìn)行腰叢同坐骨神經(jīng)阻滯所取得的臨床效果，同時(shí)對(duì)比于椎管內(nèi)進(jìn)行麻醉阻滯的患者，現(xiàn)總結(jié)于下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇從2016年2月～2017年3月我院住院進(jìn)行的高齡80例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)患者80例，并將其分為兩組，每組各40例，其中研究組：男25例，女15例，年齡65～90歲，平均（75.3±3.8）歲，體重48～60 kg，平均（54.7±3.1）kg，ASAⅡ級(jí)到Ⅳ級(jí)，受傷的肢體：左側(cè)19例，右側(cè)21例。對(duì)照組：男22例，女18例，年齡68～87歲，平均（74.7±4.1）歲，體重45～62 kg，平均（54.9±2.8）kg，ASA為Ⅱ級(jí)到Ⅳ級(jí)，受傷的肢體：左側(cè)16例，右側(cè)24例，這兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)以及受傷的肢體位置等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

術(shù)前患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)，并在麻醉前10分鐘，常規(guī)對(duì)患者iv咪達(dá)唑侖0.5 mg+舒芬太尼3 ug；待患者進(jìn)手術(shù)室后，利用監(jiān)控儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的ECG、BP、SpO2、P、HP。開(kāi)通患者上肢的靜脈通路，給予每千克十毫升的平衡鹽液后開(kāi)始進(jìn)行麻醉。研究組在超聲聯(lián)合神經(jīng)定位儀的引導(dǎo)下進(jìn)行腰坐聯(lián)合阻滯，利用兩點(diǎn)阻滯方法先進(jìn)行腰叢阻滯，再進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯，用超聲定位后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒及局麻，并定位神經(jīng)刺激針，當(dāng)針尖到位后分別給予腰叢及坐骨神經(jīng)25 mL 0.4%～0.5%的羅哌卡因；而對(duì)照組則采用腰硬聯(lián)合麻醉的方法，患者患側(cè)在上，以患者L3～4 間隙為麻醉穿刺點(diǎn)，進(jìn)行硬膜外穿刺，見(jiàn)腦脊液后注入1.8 mL 0.4%的布比卡因以及2 mL注射用水混合液，置入硬模外導(dǎo)管。兩組在手術(shù)開(kāi)始前10分鐘均持續(xù)泵注0.5～1.0/kg右美托咪定鎮(zhèn)靜，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜程度及患者心率變化調(diào)整右美托咪定量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效及維持時(shí)間，記錄患者在麻醉后5分鐘的生命體征。評(píng)定阻滯效果，一級(jí)：病人安靜無(wú)痛，阻滯范圍良好，肌松滿意；二級(jí)：手術(shù)操作幅度稍大時(shí)病人稍感疼痛，肌松尚可，阻滯范圍稍欠完善；三級(jí)：患者疼痛明顯，阻滯不完善，肌松效果差，需輔以鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥；四級(jí)：患者手術(shù)區(qū)域完全刺痛，麻醉失敗，需改為全身麻醉。記錄術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥及麻醉的不良反應(yīng)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)量資料按照均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則用n來(lái)表示，進(jìn)行組間比較用x2來(lái)檢驗(yàn)。當(dāng)P＞0.05時(shí)，表示沒(méi)有明顯的差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；反之則表示差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效及維持時(shí)間

研究組的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的時(shí)間均比對(duì)照組慢（P＜0.05），而作用持續(xù)時(shí)間也均比比對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效和維持時(shí)間（ ±s，min）

表1 兩組患者的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效和維持時(shí)間（ ±s，min）

組別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間研究組13.5±2.8369±35.711.2±2.3471±26.4對(duì)照組6.4±0.9285±25.64.5±0.6368±18.5

2.2 麻醉五分鐘后兩組患者的生命體征

麻醉后五分鐘，研究組的收縮壓與舒張壓值正常，比對(duì)照組高（P＜0.05），且心率比對(duì)照組快（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 麻醉五分鐘后兩組患者的生命體征（±s）

表2 麻醉五分鐘后兩組患者的生命體征（±s）

組別HP（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）研究組82.7±4.9135.7±8.679.5±7.4對(duì)照組60.9±2.5116.3±3.865.7±4.2

2.3 對(duì)比兩組麻醉效果

兩組的麻醉效果沒(méi)有明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組麻醉效果（n）

2.4 比較兩組患者并發(fā)癥及麻醉的不良反應(yīng)情況

研究組沒(méi)有局麻藥中毒、穿刺針誤入患者血管等并發(fā)癥，也沒(méi)有發(fā)生惡心、尿潴留及嘔吐現(xiàn)象；對(duì)照組沒(méi)有局麻藥中毒、穿刺針誤入患者血管等并發(fā)癥，但發(fā)生惡心的患者4例，嘔吐的患者1例，尿潴留患者1例，兩組間麻醉不良反應(yīng)差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

在沒(méi)有超聲聯(lián)合刺激儀之前，進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯時(shí)，主要是以尋找易感為準(zhǔn)，并且需要患者的配合，給患者帶來(lái)的不適感也很大，并且術(shù)后容易損傷患者的神經(jīng)功能；使用超聲聯(lián)合刺激儀以后，可以有效解決因患者肥胖、表述不清以及解剖標(biāo)志不清等原因引起的盲穿困難或是導(dǎo)致盲穿失敗[2-3]。超聲聯(lián)合刺激儀進(jìn)行腰坐阻滯手術(shù)，能使穿刺針準(zhǔn)確定位，操作比較簡(jiǎn)便且阻滯的成功率較高，降低神經(jīng)損傷，減少并發(fā)癥，相比于硬模外麻醉，禁忌癥少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響比較小，對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等條件差的老年患者尤為突出，使心血管事件明顯減少[4-5]。

椎管內(nèi)進(jìn)行麻醉阻滯也是一種比較常見(jiàn)的麻醉方法，通過(guò)局麻藥在短時(shí)間內(nèi)阻滯患者交感、脊、運(yùn)動(dòng)甚至是本體感覺(jué)神經(jīng)，雖能達(dá)到十分完善的阻滯效果，但會(huì)抑制交感神經(jīng)，容易使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，尤其會(huì)增加存在心血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人群，多數(shù)都伴有心肌彈性降低及心室順應(yīng)性減弱癥狀，甚至?xí)喜⒂兄鄻佑不靶募∈湛s力減退癥狀，嚴(yán)重影響患者循環(huán)功能，對(duì)患者術(shù)中的生命體征平穩(wěn)性造成很大風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究中，研究組的感覺(jué)及運(yùn)用神經(jīng)的阻滯時(shí)間均比對(duì)照組慢，且持續(xù)的時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)；麻醉后五分鐘，研究組的SDP、DBP比對(duì)照組高，且HP比對(duì)照組快。由于腰叢同坐骨神經(jīng)都是人體下肢最粗的神經(jīng)干，因此，進(jìn)行神經(jīng)阻滯過(guò)程中，對(duì)局部麻醉藥所需的劑量就增多，有一定的麻醉藥中毒風(fēng)險(xiǎn)。在麻醉的效果方面，研究組與觀察組沒(méi)有明顯差異。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀可以對(duì)神經(jīng)及穿刺針進(jìn)行有效定位，保證麻藥效果的同時(shí)也會(huì)盡量減少局部麻醉藥的用量，減少對(duì)患者的循環(huán)功能影響，提高了阻滯的成功率，也避免了麻醉后出現(xiàn)血壓急速下降等一些不良反應(yīng)。對(duì)于男性患者而言，可以避免術(shù)后發(fā)生尿潴留癥狀，一定程度上減少了手術(shù)全期因留置尿管而引起的不適。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下實(shí)施腰叢神經(jīng)阻滯，能對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間手術(shù)患者起到確切的麻醉效果，術(shù)后并發(fā)癥少，且對(duì)患者的循環(huán)功能影響小，值得在老年患者中推廣。

[1] 彭燕玲.腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年人股骨頸骨折的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2017,30(4):541-542.

[2] 張湘東.超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰—硬聯(lián)合麻醉對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及麻醉效果的對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,02(18):109-111.

[3] 丁 超,劉 博.腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯對(duì)股骨上段骨折手術(shù)麻醉應(yīng)用效果[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2017,09(9):93-94.

[4] 楊少平.超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在老年骨科PFNA手術(shù)中的效果比較[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,5(10):87-88.

[5] 李仁科,馬風(fēng)雷,曹詠雁,韓雪萍.腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于老年患者股骨上段骨折手術(shù)的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2016,14(12):160-161.

[6] 王利祥,楊明乾,劉會(huì)長(zhǎng).超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(23):164-165.

[7] 莫振科,梁家新.腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉用于股骨頸骨折手術(shù)的效果比較[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,11(9)：108-109.

Comparative observation of the effect of lower combined sciatic nerve block combined with lumbar and thoracic spinal anesthesia guided by ultrasonic combined with nerve stimulator in elderly patients with intertrochanteric fractures

LUO Yong, CAO Qian
(People's Hospital of Dachuan District, Sichuan Dazhou 635000, China)

ObjectiveTo explore the effect of lumbar plexus and sciatic nerve block in the operation of intertrochanteric fractures in the elderly under the guidance of ultrasound combined with nerve stimulation instrument.Methods80 patients with femoral neck fractures were selected and randomly divided into two groups:the lumbar plexus and the sciatic nerve block under the guidance of the ultrasound combined with nerve stimulation. The anesthesia effect was observed.ResultsThe time of sensory and motor nerve block in the study group was slower than that in the control group (P＜0.05),and the duration of action was longer than that of the control group (P＜0.05).At 5 minutes after anesthesia, (P＜0.05) ,and the heart rate was higher than that of the control group (P＜0.05).ConclusionUltrasound combined with nerve tingling instrument under the guidance of the implementation of lumbar plexus block, can be between the patients with intertrochanteric surgery to play an exact effect of anesthesia,less postoperative complications, and the circulatory function of patients with small,worthy of elderly patients Promotion.

Ultrasonography; Combined spinal and epidural anesthesia

R683

A

ISSN.2095-8242.2017.049.9520.02

本文編輯：吳 衛(wèi)