馮耀耀，張長(zhǎng)國(guó)，虞萍，陳靜，周勝華

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未治療帕金森病患者膀胱過(guò)度活動(dòng)癥與運(yùn)動(dòng)癥狀的相關(guān)性

馮耀耀，張長(zhǎng)國(guó)，虞萍，陳靜，周勝華

目的探討未治療帕金森病(PD)患者膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)與運(yùn)動(dòng)癥狀的相關(guān)性。方法對(duì)47例未治療PD患者(PD組)與46名健康志愿者(對(duì)照組)進(jìn)行OAB自我評(píng)價(jià)量表(OABSS)評(píng)分和統(tǒng)一PD評(píng)定量表Ⅲ(UPDRSⅢ)評(píng)分。采用Spearman’s相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)因素分析。結(jié)果PD組OAB發(fā)生率(53.2%)明顯高于對(duì)照組(17.4%)(χ2=19.65，P<0.05)。PD患者OABSS評(píng)分與UPDRSⅢ評(píng)分(r=0.37,P=0.03)及少動(dòng)-強(qiáng)直評(píng)分 (r=0.51,P=0.01)呈正相關(guān)。結(jié)論未治療PD患者OAB與運(yùn)動(dòng)癥狀密切相關(guān)，尤其是少動(dòng)-強(qiáng)直癥狀。

帕金森病；膀胱過(guò)度活動(dòng)癥；少動(dòng)-強(qiáng)直；震顫

排尿障礙是帕金森病(PD)常見(jiàn)的一種非運(yùn)動(dòng)癥狀，以尿急、尿頻等為表現(xiàn)的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)又是最為常見(jiàn)的排尿障礙，其發(fā)生率可高達(dá)63.9%[1]，嚴(yán)重影響PD患者的生活質(zhì)量。PD患者發(fā)生OAB的機(jī)制未明。有研究[2]提示，OAB與黑質(zhì)-多巴胺能神經(jīng)元丟失從而對(duì)排尿反射抑制作用的減弱有關(guān)。目前，關(guān)于PD患者OAB的研究很少有排除藥物干擾的，且有關(guān)其與PD運(yùn)動(dòng)癥狀亞型相關(guān)性的研究也很少。因此，本研究選取未治療的PD患者為研究對(duì)象，探討其OAB與運(yùn)動(dòng)癥狀的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 系2014年10月～2016年5月本院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診及住院的未治療的PD患者47例。所有患者均符合UK腦庫(kù)的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征以及腦血管病、腫瘤、腦炎、脊髓病變、糖尿病、尿路感染等疾病患者，并使用MMSE、額葉執(zhí)行量表(FAB)評(píng)估患者認(rèn)知功能，以排除癡呆及額葉執(zhí)行功能障礙患者。其中，男25例，女22例；年齡(70.0±7.4)歲；病程(2.1±1.8)年；Hoehn-Yahr(H-Y)分級(jí)(2.6±0.9)；統(tǒng)一PD評(píng)定量表Ⅲ(UPDRSⅢ)評(píng)分(18.7±10.4)分。同時(shí)在陪同就診的配偶和/或同輩家屬中選出健康志愿者46人作為對(duì)照組，其中男24人，女22人；年齡(71.12±8.51)歲。兩組間性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 PD運(yùn)動(dòng)癥狀的評(píng)估 采用UPDRSⅢ評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，并根據(jù)Poletti等[4]的方法計(jì)算患者的震顫評(píng)分和少動(dòng)-強(qiáng)直評(píng)分。其中震顫評(píng)分為[UPDRSⅢ第20項(xiàng)(靜止性震顫)+第21項(xiàng)(姿勢(shì)性震顫)]÷7，少動(dòng)-強(qiáng)直評(píng)分為[UPDRSⅢ第18項(xiàng)(言語(yǔ))+第19項(xiàng)(面部表情)+第22項(xiàng)(肌強(qiáng)直)+第27項(xiàng)(起立)+第28項(xiàng)(姿勢(shì))+第29項(xiàng)(步態(tài))+第30項(xiàng)(姿勢(shì)不穩(wěn))+第31項(xiàng)(少動(dòng)-強(qiáng)直)]÷12。

1.2.2 OAB的評(píng)估 采用OAB患者自我評(píng)價(jià)量表(OABSS)進(jìn)行評(píng)估。共7個(gè)問(wèn)題，主要從白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿急、急迫性尿失禁四個(gè)方面評(píng)價(jià)，每方面的最高分別為2分、3分、5分、5分，共15分。尿急得分≥2分，總分≥3分者為OAB[5]。

2 結(jié) 果

2.1 PD組與對(duì)照組OAB發(fā)生率的比較 PD組發(fā)生OAB 25例(53.2%)，其中男13例，女12例；對(duì)照組發(fā)生OAB 8例(17.4%), 其中男3例，女5例。兩組OAB發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.65，P<0.05)。

2.2 PD患者OABSS評(píng)分的相關(guān)因素分析 見(jiàn)表1。PD患者OABSS評(píng)分與UPDRSⅢ評(píng)分及少動(dòng)-強(qiáng)直評(píng)分呈正相關(guān)(均P<0.05)。

表1 PD患者OABSS評(píng)分的相關(guān)因素分析相關(guān)因素r值P值年齡0.350.08H-Y分級(jí)0.210.14病程-0.160.51UPDRSⅢ評(píng)分0.370.03少動(dòng)-強(qiáng)直評(píng)分0.510.01震顫評(píng)分0.140.46

3 討 論

運(yùn)動(dòng)癥狀雖是影響PD患者生活質(zhì)量的主要因素，但非運(yùn)動(dòng)癥狀也是其中不可忽略的環(huán)節(jié)，排尿障礙便是其中難以治療的癥狀之一[6]。研究[7]表明排尿障礙可能發(fā)生于運(yùn)動(dòng)癥狀之前，且黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元的退化可能影響了PD患者排尿中樞對(duì)膀胱功能的抑制作用。理論上多巴胺能藥物可以改善PD的OAB，然而事實(shí)上藥物療效卻難以預(yù)測(cè)[8]。因此，本研究中以未治療的PD患者為研究對(duì)象，探討其OAB與其運(yùn)動(dòng)癥狀的相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，PD患者有著較高的OAB發(fā)生率，高于國(guó)內(nèi)的另一項(xiàng)研究[9]結(jié)果。而進(jìn)一步的臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OABSS評(píng)分與PD患者UPDRSⅢ評(píng)分、少動(dòng)-強(qiáng)直評(píng)分呈正相關(guān)，然而卻與震顫評(píng)分無(wú)關(guān)。由此推測(cè)，少動(dòng)-強(qiáng)直型(包括強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少、步態(tài)障礙、姿勢(shì)反射障礙)PD患者發(fā)生OAB的幾率遠(yuǎn)高于震顫型PD患者。研究[10]也發(fā)現(xiàn)，SPECT顯示少動(dòng)-強(qiáng)直型PD與震顫型PD可能有著不同的病理生理基礎(chǔ)，神經(jīng)病理顯示少動(dòng)-強(qiáng)直型患者中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的丟失較震顫型嚴(yán)重。因此，PD患者OAB的發(fā)生可能與黑質(zhì)多巴胺缺失密切相關(guān)。

另一方面，有報(bào)道[11]顯示PD的少動(dòng)-強(qiáng)直癥狀還可能與前額葉低灌注有關(guān)，特別是前額葉的扣帶回。少動(dòng)-強(qiáng)直型患者中普遍存在額葉的低灌注。有研究[12]也表明，患者的尿便障礙可能與前額葉的低灌注有關(guān)。因此，前額葉低灌注可能是參與PD患者OAB與少動(dòng)-強(qiáng)直另一重要原因。

下尿路的儲(chǔ)尿及排尿功能,不僅依靠于骶自主神經(jīng)反射,并且受大腦控制,人類(lèi)功能影像學(xué)顯示儲(chǔ)尿功能同時(shí)受下丘腦、小腦、基底節(jié)及額葉皮質(zhì)控制[13]。腦干排尿中樞位于藍(lán)斑核及周?chē)?，?chǔ)尿中樞位于排尿中樞的腹側(cè),導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)被認(rèn)為是由儲(chǔ)尿轉(zhuǎn)為排尿的開(kāi)關(guān),其發(fā)出下行神經(jīng)纖維(神經(jīng)遞質(zhì)為谷氨酸)至骶髓支配膀胱的節(jié)前神經(jīng)元,中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)的開(kāi)關(guān)中樞受更高的大腦中樞控制,例如下丘腦及額葉,其也有儲(chǔ)尿中樞。腦干及以上排尿傳導(dǎo)通路受損,其對(duì)排尿反射的抑制作用減弱,可導(dǎo)致逼尿肌反射亢進(jìn),引起尿路刺激癥狀。PD患者OAB的產(chǎn)生可能是由黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的缺失,功能神經(jīng)影像學(xué)顯示,PD合并排尿障礙者多巴胺傳遞功能較無(wú)排尿障礙者降低[10]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[14]中，電刺激黑質(zhì)致密部會(huì)抑制排尿反射并且在儲(chǔ)尿時(shí)紋狀體內(nèi)的多巴胺水平會(huì)顯著增高。排尿反射同時(shí)受多巴胺(D1抑制性遞質(zhì)及D2興奮性遞質(zhì))及抑制性遞質(zhì)(GABA)影響。當(dāng)刺激中腦黑質(zhì)致密部及紋狀體時(shí)，釋放的多巴胺會(huì)激活多巴胺D1 GABA能的直接傳導(dǎo)通路,這不僅會(huì)抑制基底節(jié)釋放神經(jīng)遞質(zhì),也會(huì)通過(guò)GABA能抑制排尿反射,而在PD患者中，由于黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元的缺失，直接傳導(dǎo)通路的破壞會(huì)導(dǎo)致逼尿肌反射亢進(jìn),從而導(dǎo)致尿急尿頻夜尿增多等尿路刺激癥狀[15]。

少動(dòng)-強(qiáng)直癥狀與PD患者黑質(zhì)-多巴胺能神經(jīng)元的缺失程度相關(guān)，而后者影響著皮質(zhì)及基底區(qū)等部位對(duì)排尿中樞的抑制，導(dǎo)致了OAB的發(fā)生。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀的評(píng)估，更好的預(yù)測(cè)PD患者OAB發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

[1] Sakakibara R, Uchiyama T, Yamanishi T, et al. Bladder and bowel dysfunction in Parkinson’s disease[J]. J Neural Transm, 2008, 115: 443.

[2] Vodusek DB, Boller F. Lower urinary tract dysfunction in patients with parkinsonism and other neurodegenerative disorders[J]. Neurol Sexual Bladder Disord, 2015, 130: 335.

[3] Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, et al. Accuracy of clinical-diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease-A clinicopathological study of 100 cases[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1992, 55: 181.

[4] Poletti M, Frosini D, Pagni C, et al. The association between motor subtypes and alexithymia in de novo Parkinson’s disease[J]. J Neurol, 2011, 258: 1042.

[5] 文建國(guó)，李金升，王志敏，等.中老年人膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患病率調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析[J].中華泌尿外科雜志，2012，33：831.

[6] 徐輝，劉衛(wèi)國(guó).早期初診帕金森病患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2015， 28: 192.

[7] Brusa L, Musco S, Bernardi G, et al. Rasagiline effect on bladder disturbances in early mild Parkinson’s disease patients[J]. Parkinsonism Relat Disord, 2014, 20: 931.

[8] 王心寧，劉桂冬，肖勤，等.多巴胺受體激動(dòng)劑普拉克索治療帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010， 23: 299.

[9] 魏雅榮，任肖玉，沈煒娣，等.帕金森病患者膀胱過(guò)動(dòng)癥狀評(píng)估[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，19: 346.

[10] Winge K, Friberg L, Werdelin L, et al. Relationship between nigrostriatal dopaminergic degeneration, urinary symptoms, and bladder control in Parkinson’s disease[J]. Eur J Neurol, 2005, 12: 842.

[11] Mito Y, Yoshida K, Yabe I, et al. Brain SPECT analysis by 3D-SSP and phenotype of Parkinson’s disease[J]. J Neurol Sci, 2006, 241: 67.

[12] Gu Q, Huang P, Xuan M, et al. Greater loss of white matter integrity in postural instability and gait difficulty subtype of Parkinson's disease[J]. Can J Neurol Sci, 2014, 41: 763.

[13] Kavia RC, Dasgupta R, Fowler CJ. Functional imaging and the central control of the bladder[J]. J Comp Neurol, 2005, 493: 27.

[14] Yoshimura N, Yoshida O, Sasa M, et al. Dopamine D-1 receptor-mediated inhibition of micturition reflex by central dopamine from the substantia nigra[J]. Neurourol Urodyn, 1992, 11: 535.

[15] Sakakibara R, Tateno F, Kishi M, et al. Pathophysiology of bladder dysfunction in Parkinson’s disease[J]. Neurobiol Dis, 2012, 46: 565.

CorrelationbetweenoveractivebladderandmotorsymptomsinParkinson’sdiseasepatientswithouttherapy

FENGYao-yao,ZHANGChang-Guo,YUPing,etal.

DepartmentofNeurology，theThirdPeople’sHospitalofHuzhou，Huzhou313000，China

ObjectiveTo observe the correlation between overactive bladder (OAB) and motor symptoms in Parkinson’s disease (PD) patients without therapy.MethodsForty-seven PD patients without therapy (PD group) and 46 healthy volunteers (control group) were scored by OAB self-assessment scale (OABSS) and unified PD rating scale Ⅲ (UPDRSⅢ). Spearman’s correlation analysis was used to assess the correlated factors.ResultsThe incidence of OAB in PD group (53.2%) was significantly higher than that in control group (17.4%) (χ2=19.65，P<0.05). The OABSS score was positively correlated with UPDRSⅢ score (r=0.37,P=0.03) and akinetic-rigid score in PD patients (r=0.51,P=0.01).ConclusionThe OAB is closely correlated with the motor symptoms in PD patients without therapy, especially with the akinetic-rigid score.

Parkinson’s disease;overactive bladder;akinetic-rigid;tremor

R742.5

A

1004-1648(2017)05-0380-03

313000浙江省湖州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

通迅作者：張長(zhǎng)國(guó)

2016-08-27

2016-10-28)