葉鵬 李奉龍 姜春巖 楊海波 朱濤

巨大及不可修復(fù)肩袖損傷的治療進(jìn)展

葉鵬1李奉龍2姜春巖2楊海波1朱濤1

巨大及不可修復(fù)肩袖損傷并無通用的概念，歐洲地區(qū)將巨大及不可修復(fù)的肩袖損傷定義為:多根肩袖撕裂（3根以上）或單根肩袖撕裂，斷端回縮3 cm以上，或者斷裂肩袖的退變程度達(dá)到Goutallier3級或4級［1］；而北美地區(qū)將巨大肩袖損傷定義為撕裂的直徑 ＞5 cm［2］。巨大及不可修復(fù)肩袖損傷由于慢性病程導(dǎo)致的肩袖肌肉內(nèi)脂肪浸潤、肩袖組織萎縮等因素，導(dǎo)致巨大損傷修復(fù)的失敗率高達(dá)94%。清除無血管組織后，把上臂置于體側(cè)內(nèi)收位時(shí)，肌腱組織的質(zhì)量很差，以至于不能直接行肌腱—骨修復(fù)。它的特征包括：肩峰—肱骨頭距離 ＜6 cm，固定的肱骨頭上方半脫位，肩關(guān)節(jié)MRI顯示肌肉嚴(yán)重萎縮，進(jìn)展性的脂肪侵潤［2-3］。

隨著肩袖領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)、新器械的進(jìn)一步發(fā)展，治療方法越來越多，不同的方法都會有不同程度的臨床癥狀的改善。目前國內(nèi)外治療巨大及不可修復(fù)肩袖損傷的方法大致有:①保守治療；②關(guān)節(jié)鏡下清理、單純長頭腱切斷或切斷后固定；③肩袖部分修復(fù)術(shù)；④反球假體肩關(guān)節(jié)置換術(shù)；⑤補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)；⑥上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)；⑦肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。

一、保守治療

對于患有巨大及不可修復(fù)肩袖損傷的老年患者，若患者對肩關(guān)節(jié)功能要求不高或存在嚴(yán)重的手術(shù)禁忌,保守治療作為改善癥狀也是一種治療選擇。目前常用的保守治療方法包括：患側(cè)肩關(guān)節(jié)應(yīng)用非甾體消炎藥、理療、皮質(zhì)激素注射局部封閉等。對于肩關(guān)節(jié)僵硬的患者，著重于被動的牽拉練習(xí)，然后進(jìn)行肩胛帶肌肉的力量鍛煉，改善肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋活動，改善三角肌功能以及提高肩胛骨—胸壁活動度，由此補(bǔ)償損傷的肩袖功能。局部激素封閉治療可以有效、短期的緩解疼痛癥狀，改善功能，但多次長期的不建議使用。Zingg等［4］研究報(bào)道了19例患者（男12例，女7例），平均年齡64歲，平均隨訪24個(gè)月。經(jīng)過臨床病史、查體、MRI明確診斷巨大及不可修復(fù)肩袖損傷。經(jīng)過保守治療，疼痛癥狀有短暫改善，但是肩關(guān)節(jié)活動范圍無改善，盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步加重，肩峰—肱骨頭距離進(jìn)一步減低。MRI檢查顯示：岡上肌、岡下肌、小圓肌都存在脂肪侵潤進(jìn)一步加重。保守治療可以達(dá)到緩解疼痛癥狀，但應(yīng)考慮脂肪侵潤、肌肉萎縮、骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步加重，并與患者及家屬做好充分溝通。

二、關(guān)節(jié)鏡清理、單純長頭腱切斷或切斷后固定術(shù)

對于功能要求比較低且年齡大于60歲，經(jīng)過3個(gè)月保守治療無改善，癥狀主要以疼痛為主，肩關(guān)節(jié)的前屈、外展均大于90°，沒有骨性關(guān)節(jié)炎或者只有1級，肩峰—肱骨頭距離 ＜5 mm，肩袖難以修復(fù)的老年患者［5］，關(guān)節(jié)鏡清理、單純長頭腱切斷或切斷后固定手術(shù)作為一種姑息性、改善癥狀的治療手段，是可以考慮選擇的。手術(shù)程序包括：二頭肌腱長頭的切除固定或不固定、肩袖斷端、肩峰下滑囊、肱骨大結(jié)節(jié)的清創(chuàng)、不侵犯喙肩弓和肩峰。

Liem等［6］報(bào)道了平均年齡在70.6歲的31例老年患者經(jīng)歷關(guān)節(jié)鏡下清理，有24例患者（77.4%）行長頭肌腱的切除術(shù)，7例行切斷后固定術(shù)。經(jīng)過平均47個(gè)月的隨訪，有10例（32.3%）在X線評估肩峰—肱骨頭距離從平均8.3 mm降至7.0 mm，肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步加重。美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)（American shoulder and elbow surgeon's form，ASES）評分從24.0分升至69.8分，但是患者的疼痛癥狀明顯緩解。二頭肌的平均力量術(shù)前術(shù)后無變化。肩關(guān)節(jié)外展的平均力量術(shù)后較術(shù)前降低（P ＜0.05）。Verhelst等［7］報(bào)道了33例患者（34個(gè)肩關(guān)節(jié)），平均年齡（69.6±7.3）歲，術(shù)后平均38個(gè)月的隨訪時(shí)間（21～52個(gè)月）。Constant評分從術(shù)前的（34.9±11.6）分改善為術(shù)后的（84.0±11.6）分。簡明肩關(guān)節(jié)評分從術(shù)前（1.7±1.6）分改善到術(shù)后（7.9±2.0）分。日?；顒有Ч麖男g(shù)前的9.5/20改善到術(shù)后17.6/20，肩關(guān)節(jié)活動度術(shù)后亦得到明顯改善。肩峰—肱骨頭距離減少了（2.58±1.68）mm，肱骨頭—關(guān)節(jié)盂的距離減少了（0.86±0.12）mm，盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步加重。27例患者比較滿意，4例表示一般，2例表示不滿意，5例患者均拒絕二次手術(shù)。

這種方法作為改善癥狀的一種治療方法是安全的，可以明顯緩解患者的疼痛癥狀，雖然切斷了二頭肌的長頭肌腱，但對二頭肌的力量影響不大。但是這種治療手段并沒有阻止或延緩肩袖損傷及骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展。

三、部分修復(fù)

部分修復(fù)是目前用于治療巨大及不可修復(fù)肩袖損傷最主要的、最多的一種治療方法。對于巨大及不可修復(fù)肩袖損傷的老年患者且不合并有盂肱關(guān)節(jié)炎的，均可以考慮此種手術(shù)方法。Burkhart［8-9］報(bào)道巨大損傷的部分修復(fù)技術(shù)及生物力學(xué)原理，巨大損傷的部分修復(fù)重新創(chuàng)建了肩袖前部和后部的力偶，就像一個(gè)“吊橋系統(tǒng)”，這個(gè)力偶的作用是讓力量經(jīng)過肩關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，并且把肱骨頭穩(wěn)定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)，增加三角肌提供的前屈上舉的力量。部分修復(fù)的目的是把無功能損傷轉(zhuǎn)化為有功能損傷。

Kim等［10］報(bào)道了平均年齡63.3歲（54～72歲）的27例患者經(jīng)歷了關(guān)節(jié)鏡下肩袖部分修復(fù)術(shù)。術(shù)前的平均損傷范圍（42.1±6.2）mm，部分修復(fù)術(shù)后（12.0±5.5）mm，平均隨訪時(shí)間41.3個(gè)月。SST評分從術(shù)前（5.1±1.2）分到術(shù)后（8.8±2.1）分,Constant評分從術(shù)前（43.6±7.9）分到術(shù)后（74.1±10.6）分（P ＜0.001）,美國加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California，Los Angeles，UCLA）評分從術(shù)前（10.5±3.0）分到術(shù)后（25.9±5.0）分（P ＜0.001）。術(shù)后患側(cè)和健側(cè)比起來，力量較差，沒有恢復(fù)正常。如果沒有嚴(yán)重的肌肉萎縮和脂肪侵潤，部分修復(fù)可以達(dá)到短期滿意的疼痛緩解和功能恢復(fù)效果。Shon等［11］報(bào)道了31例患者（31個(gè)肩關(guān)節(jié)）經(jīng)歷了關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)，經(jīng)過了平均30個(gè)月的隨訪，最終評價(jià)是不滿意的，16例患者表示良好（極滿意和滿意），15例患者表示差（與術(shù)前一樣和不滿意）。較差組從第一次隨訪到最終隨訪有顯著差異。良好組沒有顯著差異或略有提高（表1）。術(shù)后X線片顯示：沒有明顯的差異。沒有具體的MRI隨訪，是否存在脂肪侵潤及肌肉萎縮情況不詳。

表1 關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)前與術(shù)后的評分比較（分）

Franceschi等［12］報(bào)道了兩組共67例患者（68個(gè)患肩）。1組：采用清創(chuàng)、單純的長頭腱斷裂或固定術(shù)。2組：采用清創(chuàng)、部分修復(fù)術(shù)。隨訪時(shí)間平均為7.8年，部分修復(fù)手術(shù)可以明顯改善癥狀和功能，長頭腱斷裂可以明顯的緩解患者的術(shù)后疼痛。

Burkhart［8］1997 年 報(bào) 道 了 59 例 患 者 平 均 年 齡 在65.6歲采用巨大及不可修復(fù)肩袖損傷的部分修復(fù)技術(shù)，平均隨訪時(shí)間3.5年，發(fā)現(xiàn)包括巨大損傷的各種大小損傷的患者，在疼痛、功能、力量和活動方面都有非常顯著的改善。

5.地方建設(shè)與油田生產(chǎn)的沖突。隨著中央加快城鎮(zhèn)化建設(shè)和社會主義新農(nóng)村建設(shè)的步伐，地方城鎮(zhèn)建設(shè)及村鎮(zhèn)道路建設(shè)的步伐明顯提速。地方城鎮(zhèn)化建設(shè)（如道路修建、擴(kuò)建等）不可避免地要涉及油田臨近城區(qū)的井站、管網(wǎng)、油水井等設(shè)施的遷移。個(gè)別地方政府部門定下方案就要求油田執(zhí)行，甚至不通氣就進(jìn)行施工作業(yè)，迫使油田改變原定施工井位或遷移井站、改建管網(wǎng)，打亂了油田原油生產(chǎn)布局，影響了原油開發(fā)生產(chǎn)的順利進(jìn)行，造成比較大的經(jīng)濟(jì)損失。

這個(gè)方法短期能緩解癥狀和改善部分功能，長期效果不佳，僅看作是姑息性治療手段［13］。部分修復(fù)能夠改善功能，緩解疼痛，是一種治療方法，但術(shù)后的長期效果不肯定。目前國內(nèi)外無文獻(xiàn)報(bào)道，部分修復(fù)巨大及不可修復(fù)肩袖損傷的大小與術(shù)后功能的相關(guān)性，需要以后進(jìn)一步的研究。

四、上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)

肩關(guān)節(jié)囊是盂肱關(guān)節(jié)重要的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。上關(guān)節(jié)囊連接與肱骨大結(jié)節(jié)，是占肱骨大結(jié)節(jié)附著處總面積的30%～61%［14-15］。所以，巨大及不可修復(fù)的肩袖損傷絕大多數(shù)存在上關(guān)節(jié)囊的損傷、撕裂［16］。一個(gè)力學(xué)研究報(bào)道：肩關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)囊的缺失，可以導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的力學(xué)轉(zhuǎn)變，特別是在肩關(guān)節(jié)前屈5°和外展30°。上關(guān)節(jié)囊的重建可以恢復(fù)肩袖損傷的力學(xué)改變、減少肱骨頭活動時(shí)與肩峰的撞擊［17］。

Mihata等［16］報(bào)道了24個(gè)肩關(guān)節(jié)（23例患者）經(jīng)歷了用自體的闊筋膜作為移植物，重建肩關(guān)節(jié)的上關(guān)節(jié)囊手術(shù)，平均年齡在70歲。隨訪時(shí)間平均2年，ASES的平均評分從術(shù)前的23.5分到術(shù)后的92.6分，肩部肌肉的力量也有明顯的提高。肩峰—肱骨頭距離增加了（4.1±1.7）mm。24個(gè)肩關(guān)節(jié)中的20個(gè)術(shù)后MRI檢查顯示：沒有肩袖的再損傷、移植物的撕裂；沒有肌肉萎縮的進(jìn)一步發(fā)展。

上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)是一種新技術(shù)，報(bào)道有限，極少數(shù)學(xué)者提出，應(yīng)用較少，臨床效果是否肯定，需進(jìn)一步研究及臨床認(rèn)證。

五、補(bǔ)片修復(fù)

對于巨大及不可修復(fù)肩袖損傷、術(shù)后再損傷的肩袖損傷，補(bǔ)片修復(fù)也是一種選擇方法。其理念是降低肌腱和骨之間的張力，可減少疼痛，獲得更高的滿意度，有利于肢體功能恢復(fù)。目前補(bǔ)片可分為肌腱補(bǔ)片、不可降解肩袖補(bǔ)片、細(xì)胞外基質(zhì)肩袖補(bǔ)片、人工合成可降解型肩袖補(bǔ)片。

Barber等［18］報(bào)道了42例患者的前瞻性隨機(jī)研究，平均年齡66.80歲，隨訪時(shí)間平均為24.6個(gè)月。隨機(jī)分為兩組，1組：22例患者用人自體脫細(xì)胞基質(zhì)（人真皮）補(bǔ)片單排修復(fù)；2組：20例患者沒有用補(bǔ)片修復(fù)。1組結(jié)果：Constant平均評分從術(shù)前的85.3分到術(shù)后的91.9分，ASES評分從術(shù)前的94.8分到術(shù)后的98.9分，評分均高于2組。隨訪的MRI檢查顯示：1組的肩袖完整性為85%，2組為40%。Rotini等［19］報(bào)道了5例患者經(jīng)歷了補(bǔ)片治療，隨訪平均時(shí)間16個(gè)月。平均Constant評分從術(shù)前的64分到術(shù)后的88分，2個(gè)MRI顯示失敗，補(bǔ)片斷裂。Coons等［20］報(bào)道了41例患者用聚酯補(bǔ)片修復(fù)，平均隨訪時(shí)間為86個(gè)月，Constant平均評分從術(shù)前的68.3分到術(shù)后的86.7分，ASES評分從術(shù)前的85.8分到術(shù)后的95.4分。有2例患者存在肌腱與補(bǔ)片之間的再損傷。Sclamberg等［21］報(bào)道了采用豬小腸黏膜下層肩袖補(bǔ)片修復(fù)巨大肩袖撕裂的臨床療效十分差，結(jié)果有91%的復(fù)發(fā)率。Iannotti等［22］2006年也采用豬小腸黏膜下層補(bǔ)片加固組相對非加固組療效同樣差。

目前報(bào)道移植補(bǔ)片的治療效果不肯定，存在爭議，也沒有一個(gè)明確有效的、安全的統(tǒng)一移植補(bǔ)片被認(rèn)可，所以美國食物藥品監(jiān)督管理局不允許在肩袖損傷缺損大于1 cm時(shí)，使用移植補(bǔ)片進(jìn)行橋接修補(bǔ)［23］。術(shù)后的并發(fā)癥可能會出現(xiàn)感染，長遠(yuǎn)角度會存在完整性的缺失。

六、肌腱移位術(shù)

適用于年輕患者，單純的外旋缺失的巨大及不可修復(fù)肩袖損傷，存在小圓肌、岡下肌的缺失或嚴(yán)重的脂肪侵潤。手術(shù)目的在于重建旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度和力度的耦合進(jìn)而產(chǎn)生穩(wěn)定的運(yùn)動力學(xué)，可有效治療不可修復(fù)的肩袖撕裂，可以持久的改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能，減輕疼痛［24-25］。

Morelli等［27］2008年報(bào)道了40例改良背闊肌移位（移位肌腱帶骨移位）與傳統(tǒng)的背闊肌移位治療巨大及不可修復(fù)肩袖損傷的臨床對比，每組各20例患者（表2），平均年齡46.5歲，平均隨訪時(shí)間32個(gè)月。

表2 兩種治療方法的療效對比

結(jié)論：針對肩袖后上的巨大及不可修復(fù)的肩袖損傷大部分患者有滿意的結(jié)果。術(shù)后也存在再撕裂、疼痛不適等并發(fā)癥，這些可能與術(shù)前肩胛下肌、小圓肌功能差或脂肪侵潤相關(guān)。手術(shù)能夠明顯改善肩關(guān)節(jié)功能、活動范圍、力量、疼痛緩解，但是術(shù)后很難恢復(fù)到一個(gè)完全正常的肩關(guān)節(jié)。背闊肌移位雖然在許多報(bào)道中的結(jié)果都比較滿意，但是有的報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)，通過肌電圖顯示，在移位后背闊肌電傳導(dǎo)受限（術(shù)后滿意結(jié)果的患者中），這也許可以解釋術(shù)后疼痛和難以恢復(fù)到正常的肩關(guān)節(jié)［28］。

Lu等［29］報(bào)道了20個(gè)肩關(guān)節(jié)（18例患者）經(jīng)歷三角肌移位治療巨大及不可修復(fù)的肩袖損傷，平均隨訪13.9年。Constant的平均評分從術(shù)前的49.1分提高到最后一次隨訪的71.9分。疼痛指數(shù)從術(shù)前的5.3分到13.8分。日?；顒訌?.6分增加到17分?；紓?cè)的力量從4.4分提高到7.6分。肩峰—肱骨的距離從術(shù)前的6.95 mm降至3.05 mm。盂肱關(guān)節(jié)炎從Samilson和Prieto分級的0.6級上升到2.0級。50%的患者下拉三角肌再次撕裂。三角肌下拉移位有短期和中期的臨床效果，長期效果較差，目前已不作為常規(guī)治療方法。

Omid等［30］報(bào)道了對制作的8具尸體肩關(guān)節(jié)巨大及不可修復(fù)的后上肩袖損傷模型，采用斜方肌和背闊肌移位分別治療并對比效果的生物力學(xué)研究。完好的、巨大及不可修復(fù)的后上肩袖損傷，斜方肌下束移位后，背闊肌移位術(shù)后，在肩關(guān)節(jié)外展0°、30°、60°，在肱骨頭活動范圍中，加載肩關(guān)節(jié)反方向的力量被測量。在斜方肌下束與背闊肌重建的比較分析的結(jié)果：P ＜0.05。斜方肌下束在重建盂肱關(guān)節(jié)的力偶平衡上優(yōu)于背闊肌。以前用斜方肌下束移位治療臂叢神經(jīng)損傷引起的肩關(guān)節(jié)外旋功能障礙病例，取得了較好的臨床效果。目前國內(nèi)外暫無斜方肌下束移位治療巨大及不可修復(fù)肩袖損傷的臨床病例報(bào)道。目前治療單純的外旋缺失的巨大及不可修復(fù)肩袖損傷，多采用背闊肌移位方法，斜方肌下束移位在尸體模型上取得較好的結(jié)果，還沒有被廣泛的應(yīng)用于臨床以及認(rèn)證。

七、反球假體肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

Neer等［31］認(rèn)為4%的肩袖損傷最終不可避免發(fā)展成肩袖骨關(guān)節(jié)病，肩袖骨關(guān)節(jié)病是因肩袖損傷而產(chǎn)生的盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，特點(diǎn)具有：（1）存在巨大肩袖損傷；（2）肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí)，肱骨頭從喙肩弓向前脫位的傾向；（3）影像學(xué)顯示存在骨性關(guān)節(jié)炎。對于肩袖骨關(guān)節(jié)病的力偶喪失（三角肌—岡上?。?，肩關(guān)節(jié)上舉時(shí)肩袖對頭的穩(wěn)定作用消失，肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心處于不穩(wěn)定狀態(tài)。采用反球假體肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要機(jī)制是：半限制關(guān)節(jié)作用，替代肩袖肌肉來發(fā)揮盂肱關(guān)節(jié)作用，從而輔助三角肌，實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的外展、上舉運(yùn)動。反球型人工肩關(guān)節(jié)假體置換，使旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移（R ＜r），不易出現(xiàn)關(guān)節(jié)盂假體松動；肱骨近端下移，促使三角肌張力增加。這個(gè)手術(shù)促使三角肌在肩袖廣泛缺失情況下起到肩關(guān)節(jié)外展和穩(wěn)定作用。所以術(shù)前必須評估三角肌的功能，功能喪失是絕對禁忌［32-33］。

Sirveaux等［34］2004年報(bào)道80例反球肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療巨大及不可修復(fù)肩袖損傷，平均隨訪44個(gè)月，年齡平均在73歲，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)到前屈上舉138°，體側(cè)外旋 11°。術(shù)后 Constant評分 65.6分。

Werner等［35］2005年報(bào)道58例反球肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療巨大及不可修復(fù)肩袖損傷，平均隨訪38個(gè)月，年齡平均在68歲，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)到前屈上舉100°，體側(cè)外旋12°。術(shù)后Constant評分64分。

Boileau等［32］2006年報(bào)道21例反球肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療巨大及不可修復(fù)肩袖損傷，平均隨訪40個(gè)月，年齡平均在72歲，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)到前屈上舉123°，體側(cè)外旋14°。術(shù)后Constant評分6分。

Frankle等［36］2006年報(bào)道66例反球肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療巨大及不可修復(fù)肩袖損傷，平均隨訪33個(gè)月，平均年齡71歲，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)到前屈上舉105°，體側(cè)外旋41°，術(shù)后ASES評分68.2分，術(shù)后有13例出現(xiàn)并發(fā)癥。

Feeley等［37］報(bào)道：從 1997年至2006年，研究了46個(gè)反球置換（41例患者），平均年齡60歲（46～64歲）。5例去世，1例失蹤，35例患者隨訪平均93個(gè)月（60～171個(gè)月）。術(shù)后Constant 評分從術(shù)前34分升到術(shù)后74分。研究結(jié)果顯示，術(shù)后能夠明顯緩解肩部疼痛癥狀，改善上舉能力。

Kwon等［38］2012年報(bào)道：對比研究12個(gè)正常健康的肩關(guān)節(jié)和17個(gè)反球全肩置換術(shù)后的肩關(guān)節(jié)活動。平均年齡（69.8±5.8）歲，平均術(shù)后隨訪時(shí)間（21.1±12.0）個(gè)月，平均的肩關(guān)節(jié)上舉是（112±12）°，ASES評分（90.6±6.3）分。用測量肩胛骨位置的方法，反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肩胛骨旋轉(zhuǎn)比平時(shí)增加了24%。正常肩關(guān)節(jié)活動的大部分是由盂肱關(guān)節(jié)提供，盂肱關(guān)節(jié)：肩胛胸活動的比值，總是大于1.62。但是，在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的活動中，肩胛骨、胸壁活動度明顯的增加。

反球假體肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后可以緩解肩關(guān)節(jié)的疼痛，肩關(guān)節(jié)平均上舉從105°提高到138°，這樣可以大大提高患者完成日常生活的功能需求［39-42］。術(shù)前合并小圓肌、岡下肌有損傷或者脂肪侵潤的，術(shù)后不能改善外旋的缺失，針對這樣的聯(lián)合背闊肌或大圓肌肌腱移位術(shù)，改善外旋活動。反球型人工肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)臨床使用仍處于早期探索階段，雖然取得滿意的臨床效果，但是也存在一些不足，例如感染、假體松動、襯墊磨損、花費(fèi)大等。

總結(jié)：巨大及不可修復(fù)肩袖損傷由于慢性病程導(dǎo)致的肩袖肌肉內(nèi)脂肪浸潤、肩袖組織萎縮等因素，術(shù)中清除無血管組織后，肌腱組織的質(zhì)量很差，以至于不能直接行肌腱—骨修復(fù)，即使能行修復(fù)肌腱的患者，術(shù)后再撕裂率也很高。所以巨大及不可修復(fù)肩袖損傷的治療仍是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，雖然目前的治療方法較多，需要醫(yī)師根據(jù)患者的年齡、功能要求、全身情況、肩袖損傷程度及質(zhì)量等因素綜合考慮，制定個(gè)體化的治療方案，以期達(dá)到最好的臨床效果。

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.03.014

工作單位: 750004 銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科1；100035 北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動損傷科2

楊海波，Email:yanghaibo_md@163.com

2017-03-16）

（本文編輯：胡桂英）

葉鵬,李奉龍,姜春巖,等. 巨大及不可修復(fù)肩袖損傷的治療進(jìn)展［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（3）：231-236.