胡娟 陳洪

血液透析患者深靜脈導(dǎo)管使用不同封管液效果觀察

胡娟 陳洪

目的觀察并比較不同封管液用于血液透析患者深靜脈導(dǎo)管的效果。方法 將經(jīng)深靜脈導(dǎo)管維持血液透析的90例慢性腎功能衰竭患者按使用的封管液不同分為A、B、C組，每組各30例。A組患者使用的封管液為1支純肝素（100mg，2ml）+0.9%氯化鈉注射液1ml，肝素濃度為33.3mg/ml；B組患者使用的封管液為2支純肝素；C組患者使用的封管液為尿激酶10萬U+2支純肝素。觀察并比較3組患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間及堵管、置管處滲血、感染發(fā)生情況。結(jié)果 3組患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間及堵管、感染發(fā)生情況比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），而置管處滲血發(fā)生情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。C組患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間長于A、B組（P＜0.05），堵管、感染發(fā)生率均低于A、B組（均P＜0.05）。B組患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間長于A組（P＜0.05），堵管、感染發(fā)生率均低于A組（均P＜0.05）。結(jié)論 采用肝素濃度高的封管液處理深靜脈導(dǎo)管，可相對延長導(dǎo)管留置時(shí)間、降低堵管和感染發(fā)生率，若肝素與尿激酶聯(lián)用，效果更佳。

封管液 深靜脈導(dǎo)管 血液透析 效果

血液透析是腎功能衰竭終末期患者的主要治療方法，是延長患者生命的有效措施。因此，建立有效的能反復(fù)使用的血管通路用于血液透析是維持患者生命的基本保證。采用深靜脈導(dǎo)管建立血管通路具有簡便、快捷的特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭等待內(nèi)瘺成熟前及各種類型中毒搶救的血液透析治療[1]。然而，長期留置的深靜脈導(dǎo)管易生成血栓與纖維蛋白鞘，致使血流受阻甚至出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象，這會大大縮短導(dǎo)管的使用壽命[2]。因此，臨床上為防止導(dǎo)管堵塞，在血液透析結(jié)束時(shí)會使用封管液進(jìn)行封管，但對于封管液的選擇尚無統(tǒng)一定論。為探討最佳封管液，筆者回顧性分析經(jīng)深靜脈導(dǎo)管維持血液透析的慢性腎功能衰竭患者的臨床資料，觀察使用不同封管液的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2010年3月至2017年2月在本院經(jīng)深靜脈導(dǎo)管維持血液透析的慢性腎功能衰竭患者90例，其中男37例，女53例；年齡18～93歲，平均59.6歲；右股靜脈入路留置深靜脈導(dǎo)管12例，右鎖骨下靜脈入路留置深靜脈導(dǎo)管78例；原發(fā)病為慢性腎炎32例，糖尿病腎病25例，高血壓腎損害18例，梗阻性腎病7例，多囊腎5例，其他3例?；颊咧霉芮澳δ芫＃瑹o出血傾向?；颊咝醒和肝?～2次后按照深靜脈導(dǎo)管的通暢程度，臨床調(diào)整采用個(gè)體化的封管液，按使用的封管液不同分為A、B、C組，每組各30例，3組患者性別、年齡、置管入路方式、原發(fā)病等資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 使用美國Bard Access Systems.Inc生產(chǎn)的巴德雙腔透析導(dǎo)管，有3種不同長度的管腔，分別在動、靜脈端夾子側(cè)面位置標(biāo)注了具體管腔的容量（1.6、1.7ml；1.9、2.0ml；2.2、2.3ml），方便封管時(shí)確定注入封管液的容量。血液透析機(jī)為瑞典金寶（Gambro）AK96型，使用 Fx8、poly1.4、Npo150透析器，使用碳酸氫鹽透析液，體外抗凝劑采用低分子肝素鈉。深靜脈導(dǎo)管置管術(shù)在手術(shù)室操作。

1.3 封管方法 患者血液透析結(jié)束后，用0.9%氯化鈉注射液常規(guī)回血，然后嚴(yán)格按深靜脈導(dǎo)管動、靜脈管腔容量，快速正壓注入封管液[3-4]。A組患者使用的封管液為 1 支純肝素（100mg，2ml）+0.9%氯化鈉注射液 1ml，肝素濃度為33.3mg/ml；B組患者使用的封管液為2支純肝素；C組患者使用的封管液為尿激酶10萬U+2支純肝素。封管后關(guān)閉導(dǎo)管夾，用一次性肝素帽封閉管口，導(dǎo)管外用無菌紗布包裹，妥善固定[5-6]?；颊吒鶕?jù)病情每周行血液透析2～3次。3組患者透析間期不再封管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較3組患者深靜脈導(dǎo)管的以下指標(biāo)。（1）留置時(shí)間：保證常規(guī)血液透析血流量的導(dǎo)管留置最長時(shí)間。（2）堵管發(fā)生情況：導(dǎo)管動、靜脈端凝血，透析前經(jīng)反復(fù)抽吸不通暢或雖可引出血液，但透析血流量＜150ml，不能保證有效血液透析，需拔管或另行置管。（3）置管處滲血發(fā)生情況。（4）感染發(fā)生情況：置管處有膿性分泌物，透析過程中患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，血培養(yǎng)陽性。觀察并比較3組患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間及堵管、置管處滲血、感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間及堵管、置管處滲血、感染發(fā)生情況比較 見表1。

表1 3組患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間及堵管、置管處滲血、感染發(fā)生情況比較

由表1可見，3組患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間及堵管、感染發(fā)生情況比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），置管處滲血發(fā)生情況比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。C組患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間長于A、B組（P＜0.05），堵管、感染發(fā)生率均低于A、B組（均P＜0.05）。B組患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間長于A組（P＜0.05），堵管、感染發(fā)生率均低于A組（均P＜0.05）。

3 討論

建立并維護(hù)好血管通路是血液透析是否成功的關(guān)鍵，也是維持血液透析患者生命的重要保證。置入雙腔深靜脈導(dǎo)管是血液透析患者建立血管通路的主要方法，但是如果血管通路不暢引起其他并發(fā)癥可導(dǎo)致導(dǎo)管留置時(shí)間縮短，影響患者治療，其中深靜脈導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管功能喪失的主要原因之一。本院對于新置入的透析導(dǎo)管采用肝素+0.9%氯化鈉注射液封管。肝素具有較強(qiáng)的抗凝作用，可以干擾凝血過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，從而發(fā)揮抗凝血活性。且肝素價(jià)格便宜，且臨床應(yīng)用時(shí)間長，作為封管液被廣泛用于血液透析患者。但對于采用何種濃度的肝素進(jìn)行封管意見不一。

本研究通過比較3組采用不同封管液處理深靜脈導(dǎo)管的患者指標(biāo)，結(jié)果顯示，3組患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間、堵管、感染發(fā)生情況比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），置管處滲血發(fā)生情況比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。C組患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間長于A、B組，堵管、感染發(fā)生率均低于A、B組。B組患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間長于A組，堵管、感染發(fā)生率均低于A組。這說明隨著肝素濃度的升高，導(dǎo)管血栓形成堵塞的現(xiàn)象呈下降趨勢。因純肝素對管腔內(nèi)的殘留血液有較強(qiáng)的抗凝作用，降低了血栓形成的發(fā)生率。同時(shí)由于導(dǎo)管腔內(nèi)殘留的血液減少,使細(xì)菌缺少了生長繁殖的基質(zhì),而純肝素封管避免了頻繁的封管操作，增強(qiáng)了管路的密閉性，進(jìn)而顯著降低導(dǎo)管感染發(fā)生率[7]。尿激酶是一種纖維蛋白溶酶原激活劑，屬堿性蛋白原絲氨酸酯酶，相對分子量53 000～54 700，為高效的血栓溶解劑，它作為纖溶劑非特異性作用于血栓部位及循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)，部分藥物溶入血栓內(nèi)部，直接激活血栓中的纖溶酶原，形成纖溶酶，使纖維蛋白分解為可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，降解血循環(huán)中的凝血因子，從而溶解導(dǎo)管前端纖維蛋白鞘或血栓，起到內(nèi)溶作用，部分藥物激活循環(huán)中的纖溶酶原起到表面溶栓作用[8]。

綜上所述，采用肝素濃度高的封管液處理深靜脈導(dǎo)管，可相對延長導(dǎo)管留置時(shí)間、降低堵管和感染發(fā)生率，若肝素與尿激酶聯(lián)用，效果更佳。

[1] Santolo A,Canova C,Fleylie A,et al.VascuIal access fol hemodia-Iysis[J].J NephloI,2006,19:259.

[2] 陳恒燕.血液透析患者留置管護(hù)理中不同濃度肝素鹽水封管的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(16):379.

[3] 高玉芬,鮑霞.如何預(yù)防院內(nèi)感染[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2001,20(9):413-415.

[4] 黃曉光,李榮山.中心靜脈雙腔管純肝素封管法在血液透析中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2008,17(7):506.

[5] 黃新武.深靜脈留置導(dǎo)管的運(yùn)用及護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(9B):74-75.

[6] 張滌華,鄭智華,許元文,等.深靜脈置管行血液凈化治療臨床病例分析[J].中國血液凈化,2006,5(2):72-74.

[7] 張琳西.中央靜脈插管感染的發(fā)病機(jī)理及預(yù)防[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,1997,16(1):25.

[8] 劉大偉.血液透析長期深靜脈留置導(dǎo)管血栓形成尿激酶溶栓的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(3):278.

（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科專業(yè)委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1294

311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院血液凈化中心（胡娟），血管外科（陳洪）

胡娟，E-mail：246839047@qq.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）