文/陳文靜

雙眼視的檢查及病例分析

文/陳文靜

視覺訓(xùn)練最早是由法國著名醫(yī)生Javal 教授發(fā)明的，最初是用來代替手術(shù)，消除斜視和其他雙眼視、雙眼運(yùn)動(dòng)的異常。而在近幾年，驗(yàn)光師加大了對雙眼視功能的檢查，對雙眼視功能的訓(xùn)練也成了近期的主要研究課題。

1 雙眼視的定義

雙眼視（Binocular Visual）的科學(xué)定義： 外界物體的影像分別落在雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)上（主要是黃斑部），神經(jīng)興奮沿知覺系統(tǒng)傳入大腦，在大腦高級(jí)中樞對來自雙眼的視覺信號(hào)進(jìn)行分析，并綜合成一個(gè)完整的具有立體感知印象的過程 。

雙眼視的產(chǎn)生需要3個(gè)要素：

1．知覺條件：即每眼必須具有良好的單眼注視力，雙眼視功能正常或接近正常（雙眼物像差＜5%），雙眼視網(wǎng)膜具有正常的對應(yīng)關(guān)系，雙眼具有共同的視覺方向并具備一定的融合能力。

2．運(yùn)動(dòng)條件：即雙眼在各個(gè)方向保持協(xié)調(diào)一致，并有一定的運(yùn)動(dòng)范圍。

3．中樞條件：即雙眼視野重疊部分必須足夠大，且大腦的中樞發(fā)育正常。

2 雙眼視的檢查方法

2.1 調(diào)節(jié)功能的定義及檢查方法

人眼為看清近距離物體而增加晶狀體（主要是前表面）的曲率，從而增加眼的屈光力，使近距離物體仍能在視網(wǎng)膜上清晰成像，此種機(jī)制稱為眼的調(diào)節(jié)功能。調(diào)節(jié)功能主要包括：負(fù)相對調(diào)節(jié)（NRA）、正對調(diào)節(jié)（PRA）、調(diào)節(jié)反應(yīng)（BCC）、調(diào)節(jié)幅度（AMP）、調(diào)節(jié)靈活度（flipper）

其正常值范圍如下：

NRA +2.00±0.50

PRA -2.50±1.00

AMP =15-0.25×年齡

BCC +0.25~+0.75

Flipper 單眼12 雙眼8

調(diào)節(jié)功能的檢查方法主要包括：

（1）調(diào)節(jié)幅度AMP(負(fù)鏡片法)，主要步驟為：

a．被檢者屈光不正完全矯正，近用瞳距，近用視標(biāo)至于近用視桿40cm處，打開近用燈。

b．遮蓋左眼，檢查右眼。

c．囑咐患者看近用視力表中最佳視力上一行（會(huì)出現(xiàn)兩種情況：看清或看不清）。

d．如看不清，說明調(diào)節(jié)幅度低于2.50D。

e．如看得清，可在患者眼前加負(fù)鏡片直到患者報(bào)告視標(biāo)為持續(xù)模糊，記錄最后清晰時(shí)所增加的負(fù)鏡總量，再加上2.50D。

f．遮蓋右眼，檢查左眼，方法同上

g．檢測雙眼（調(diào)節(jié)幅度=|增加負(fù)鏡片|+2.50D）

（2）調(diào)節(jié)反應(yīng)BCC，主要步驟：

a．被檢者屈光不正完全矯正，近用瞳距，近用視標(biāo)置于近用視桿40cm處，關(guān)閉近用燈。

b.雙眼前同時(shí)放置±0.50交叉圓柱鏡，負(fù)柱鏡軸位為90，正柱鏡軸位為180，囑咐患者看近用視力表中十字條柵視標(biāo)。

c.詢問患者所看到的十字交叉線中的橫線清楚，還是豎線清楚，橫線清楚加正鏡片，豎線清楚加負(fù)鏡片，迅速調(diào)整鏡片置橫豎線一樣清楚，記錄所加度數(shù)及符號(hào)。

（3）調(diào)節(jié)靈活度Flipper（鏡片切換法），主要步驟：

（采用±2.00雙面鏡檢查，字卡選用20/30E字視力卡）

a．被檢者屈光不正完全矯正，遮蓋左眼，檢查右眼。

b．字卡看放置40cm處，看第一個(gè)視標(biāo)（先正后負(fù)），看清后，翻轉(zhuǎn)雙面鏡，看下一個(gè)視標(biāo)，記錄60秒內(nèi)反轉(zhuǎn)周期 （一正一負(fù)為1周期）。

c．遮蓋右眼，檢查左眼。

d．測雙眼（注意：正式開始前，先做一個(gè)周期，使患者熟悉方法）。

（4）正負(fù)相對調(diào)節(jié)NRA/PRA，主要步驟：

a．被檢者屈光不正完全矯正，近用瞳距，近用視標(biāo)至于近用視桿40cm處，打開近用燈。

b．囑咐患者看近用視力表中最佳視力上一行，確保視標(biāo)清晰。

c．先測NRA：在患者眼前加正鏡片直到患者報(bào)告視標(biāo)持續(xù)模糊，記錄最后清晰時(shí)所增加正鏡片的總量，即為NRA的量。

d．撤掉所加正鏡片，再次確保視標(biāo)清晰。

e．再測PRA：在患者眼前加負(fù)鏡片直到患者報(bào)告所看到視標(biāo)為持續(xù)模糊，記錄最后所加負(fù)鏡片總量，即為PRA的量。

2.2 集合功能的定義及檢查方法

當(dāng)雙眼在注視近物時(shí)，雙側(cè)眼球向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使視軸正對所看物體，物體在視網(wǎng)膜上所成的像正位于雙眼黃斑中心凹部位，在一定范圍內(nèi)物體距離越近，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)的速度也愈大，這種現(xiàn)象稱為集合作用。

集合功能主要包括：集合近點(diǎn)（NPC）、遠(yuǎn)距離水平隱斜、近距離水平隱斜、計(jì)算性AC/A、遠(yuǎn)距離水平融像范圍(BI BO）、近距離水平融像范圍(BI BO)。

其正常值范圍：NPC5cm 遠(yuǎn)距隱斜1棱鏡度BI±2

近距隱斜：3棱鏡度BI±3 AC/A3－5△/D

遠(yuǎn)距：BI ×/5-9/3-5

BO 7-11/15-23/8-12

近距：BI 11-15/19-23/10-16

BO 14/18-28/7-15

集合功能的檢查方法主要包括：

（1）集合近點(diǎn)NPC，主要步驟：

a．被檢者屈光不正完全矯正，近用瞳距，將視標(biāo)置為單眼最佳視力上一行的單個(gè)視標(biāo)。

b．在40cm處，將視標(biāo)平穩(wěn)的由遠(yuǎn)到近移動(dòng)視標(biāo)直至視標(biāo)破裂。

c．記錄在此時(shí)距鼻根處的距離即為集合近點(diǎn)（以厘米為單位）。

（2）遠(yuǎn)距離水平隱斜（Von Grafe法），主要步驟：

a．被檢者屈光不正完全矯正，遠(yuǎn)用瞳距。

b．囑咐患者閉眼后，右眼置6△BU，左眼置10BI，視標(biāo)置為單眼最佳視力上一行的單個(gè)遠(yuǎn)用視標(biāo)，睜開雙眼，問其是否看到右下、左上兩個(gè)視標(biāo)。

c．囑咐患者注視右下方的視標(biāo)，余光注視左上方的視標(biāo)，逐漸減小左眼的棱鏡度至患者報(bào)告兩個(gè)視標(biāo)垂直對齊,記錄此時(shí)左眼棱鏡的底向及度數(shù)。

d．繼續(xù)同上操作，直至眼前視標(biāo)再次分離，然后以反方向轉(zhuǎn)動(dòng)棱鏡直至兩個(gè)視標(biāo)再次對齊，記錄此時(shí)的棱鏡底向及度數(shù)。

e．取兩次的平均值為測量結(jié)果。

（3）近距離水平隱斜（Von Grafe法），主要步驟：

a．被檢者屈光不正完全矯正，近用瞳距，近用視標(biāo)置于近用視桿40cm處，打開近用燈。

b.囑咐患者閉眼后，右眼置6△BU，左眼置10BI，視標(biāo)置為單眼最佳視力上一行的單個(gè)遠(yuǎn)用視標(biāo)，睜開雙眼，問其是否看到右下、左上兩個(gè)視標(biāo)。

c.囑咐患者注視右下方的視標(biāo)，余光注視左上方的視標(biāo)，逐漸減小左眼的棱鏡度至患者報(bào)告兩個(gè)視標(biāo)垂直對齊,記錄此時(shí)左眼棱鏡的底向及度數(shù)。

d.繼續(xù)同上操作，直至眼前視標(biāo)再次分離，然后以反方向轉(zhuǎn)動(dòng)棱鏡直至兩個(gè)視標(biāo)再次對齊，記錄此時(shí)的棱鏡底向及度數(shù)。

e.取兩次的平均值為測量結(jié)果。

（4）計(jì)算性AC/A，主要步驟：

a．被檢者屈光不正完全矯正。

b．Von Grafe法分布查出遠(yuǎn)距離水平隱斜△1和近距離水平隱斜△2（內(nèi)隱斜記為正值，外隱斜記為負(fù)值）。

c.AC/A=PD+M（△2-△1）（PD為遠(yuǎn)用瞳距，以厘米為單位，M為注視距離，以米為單位）。

（5）遠(yuǎn)距離水平融像范圍，主要步驟：

a．被檢者屈光不正完全矯正，遠(yuǎn)用瞳距。

b．放置旋轉(zhuǎn)棱鏡于雙眼前，棱鏡刻度初始為0，并立于垂直位。

c．囑咐患者注視單一獨(dú)立的視標(biāo)于6M處，此視標(biāo)為患者較差眼矯正視力的上一行。

d．以2△/s的速率在雙眼前增加BI棱鏡，分別記錄被檢者的模糊點(diǎn)、破裂點(diǎn)、恢復(fù)點(diǎn)（記錄棱鏡為雙眼總量）。

e．同法進(jìn)行BO棱鏡的檢查。

（6）近距離水平融像范圍，主要步驟：

a．被檢者屈光不正完全矯正，近用瞳距。

b．放置旋轉(zhuǎn)棱鏡于雙眼前，棱鏡刻度初始為0，并立于垂直位。

c．囑咐患者注視單一獨(dú)立的視標(biāo)于40cm處近用視標(biāo)上的垂直單列視標(biāo)。

d．以2△/s的速率在雙眼前增加BI棱鏡，分別記錄被檢者的模糊點(diǎn)、破裂點(diǎn)、恢復(fù)點(diǎn)（記錄棱鏡為雙眼總量）。

e．同法進(jìn)行BO棱鏡的檢查。

3 病例分析

病例一：患兒，女，10歲。家長主訴孩子看電視時(shí)經(jīng)常歪頭，并且上學(xué)后老師經(jīng)常反映其上課無法集中注意力，首次檢查，無明顯全身疾病和用藥史，眼部檢查無器質(zhì)性病變，父親小時(shí)候有弱視但已治療痊愈。

患兒裸眼視力：遠(yuǎn)用（5m）OD：1.0 OS：0.3

近用（40cm）OD：1.0 OS：0.3

眼軸檢查： OD：23.85mm OS：22.30mm

（遠(yuǎn)距）：5△eso

（近距）：11△eso

1%阿托品膏散瞳后檢影檢查

OD：Plano 1.0

OS：+4.25/-1.00×170 0.4

立體視檢查：100□

Worth 4點(diǎn)：雙眼無明顯抑制

注視性質(zhì)：中心注視

檢查分析：該患兒表現(xiàn)左眼視力下降，并且眼部無器質(zhì)性病變，但看近伴有內(nèi)隱斜，通過1%阿托品睫狀肌麻痹后，顯示左眼為遠(yuǎn)視，右眼無明顯屈光不正，雙眼屈光參差明顯，診斷為屈光參差性弱視。

處理方案：配鏡或隱形眼鏡并積極配合遮蓋治療和弱視訓(xùn)練，一個(gè)月復(fù)查一次。

視力訓(xùn)練：準(zhǔn)備：配戴眼鏡，并進(jìn)行右眼有效遮蓋。同時(shí)配合家庭訓(xùn)練（精細(xì)目力訓(xùn)練）。

步驟：

（1）雙眼矯正視力相差兩行以上，所以先進(jìn)行左眼訓(xùn)練，若左右眼視力相差兩行以內(nèi)，可進(jìn)行雙眼視功能訓(xùn)練。

（2）訓(xùn)練項(xiàng)目包括

a．精細(xì)目力訓(xùn)練（串珠、描圖）。

b．光學(xué)治療（海丁格光刷、紅光閃爍、光柵訓(xùn)練）

c．視功能訓(xùn)練（鏡片排序、翻轉(zhuǎn)拍、字母表）

d．脫抑制訓(xùn)練（紅綠偏振片、Brock線)

e．融合訓(xùn)練（同視機(jī)）

一年后隨訪結(jié)果：

戴鏡視力OD：0.9 OS：1.0

遮蓋試驗(yàn)：遠(yuǎn)距： 正位

近距：4△內(nèi)隱斜

立體視檢測：60□

家長反映孩子現(xiàn)在上課注意力集中，學(xué)習(xí)成績有所提高，歪頭看書看電視的習(xí)慣已經(jīng)改變。

建議：繼續(xù)配戴眼鏡和訓(xùn)練。

病例二：患者，男，30歲，有20多年戴鏡史。主訴最近幾年經(jīng)常出現(xiàn)看近轉(zhuǎn)到看遠(yuǎn)時(shí)視物模糊，更換多次眼鏡并沒有好轉(zhuǎn)，并且工作一天后眼睛酸脹難忍，無明顯全身疾病和用藥史，眼部檢查無器質(zhì)性病變。

檢查分析：該患者主訴看近轉(zhuǎn)到看遠(yuǎn)時(shí)視物模糊，多次換鏡也沒有好轉(zhuǎn)，并且視疲勞癥狀特別明顯，所以在檢查原鏡屈光度是否足夠的同時(shí)，也應(yīng)檢查視功能是否異常。

結(jié)果顯示，該患者看近眼位比看遠(yuǎn)時(shí)的眼位大7個(gè)棱鏡度，近眼位是10△內(nèi)斜，超出了正常值，并且AC/A值才有2△/D，比較低，雙眼的調(diào)節(jié)靈活度均低于正常值而且正片難通過，而近用的正融像范圍的模糊點(diǎn)沒有達(dá)到近眼位的2倍，所以才會(huì)有不舒適的感覺，屬于集合不足。但是該患者的NRA值和BCC值均異常，單眼的調(diào)節(jié)靈活度下降，而單眼調(diào)節(jié)幅度正常，所以屬于調(diào)節(jié)過度，診斷為調(diào)節(jié)過度伴隨集合過度。

處理方案：屈光矯正，正鏡附加配鏡并視覺訓(xùn)練，每周訓(xùn)練1~2次，每一個(gè)月復(fù)查一次。

正鏡附加可以緩解調(diào)節(jié)過度引起的視疲勞，但訓(xùn)練著重集合訓(xùn)練。

訓(xùn)練項(xiàng)目包括：

（1）Brock線，訓(xùn)練集合功能。

（2）偏振立體圖，訓(xùn)練集合功能。

（3）鏡片閱讀、排序，訓(xùn)練調(diào)節(jié)功能。

（4）調(diào)節(jié)靈活度訓(xùn)練（翻轉(zhuǎn)拍）,訓(xùn)練調(diào)節(jié)功能。

兩個(gè)月后隨訪結(jié)果：該患者配了正鏡附加的眼鏡，由于工作較忙，訓(xùn)練次數(shù)較少，但癥狀已經(jīng)減輕，并且雙眼視功能也慢慢恢復(fù)，建議繼續(xù)戴鏡。

案例三：患者，女，18歲。 主訴雙眼視疲勞，看書15分鐘開始不舒服，視物模糊，有此癥狀已有2年，有輕度近視，不愿堅(jiān)持戴鏡，無明顯全身疾病和用藥史。

裸眼視力： 遠(yuǎn) OD：0.8 OS：0.8 OU：2cpm(+/-)

檢查分析：正負(fù)融像性儲(chǔ)備減弱，集合近點(diǎn)遠(yuǎn)移，單眼調(diào)節(jié)靈敏度正常，雙眼異常。NRA/PRA值偏低。屬于典型的融像性聚散功能異常。

處理方案：暫不配鏡，進(jìn)行翻轉(zhuǎn)拍、字母表操的訓(xùn)練

兩月后隨訪結(jié)果：裸眼視力已經(jīng)恢復(fù)到1.0，原先癥狀已有緩解。

建議：繼續(xù)進(jìn)行鞏固訓(xùn)練。

4 結(jié)語

通過視功能的檢查，發(fā)現(xiàn)問題，并解決問題。視功能訓(xùn)練主要針對弱視兒童、視覺障礙人群及低度數(shù)人群。幫助弱視兒童建立良好的視功能，幫助視覺疲勞的的人緩解視疲勞，讓低度數(shù)人群提升視力，讓廣大屈光不正患者擁有一個(gè)舒適持久的視覺世界，是眼視光業(yè)的發(fā)展方向，也是從業(yè)者義不容辭的責(zé)任。