青 措, 張 瓊, 張 紅, 吳 瑕, 王 柯, 陳 娟, 王國軍

(1. 四川省郫縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 成都，611730;2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院, 四川省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 四川 成都, 610072)

應(yīng)用不同頻次支氣管肺泡灌洗治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的療效比較

青 措1, 張 瓊1, 張 紅1, 吳 瑕1, 王 柯1, 陳 娟1, 王國軍2

(1. 四川省郫縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 成都，611730;2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院, 四川省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 四川 成都, 610072)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 支氣管肺泡灌洗; 并發(fā)癥

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)泛指機(jī)械通氣48 h至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎，是機(jī)械通氣最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有極高的死亡率[1]。VAP一旦出現(xiàn)后需第一時(shí)間予以治療，一旦繼發(fā)循環(huán)系統(tǒng)異常與多臟器功能衰竭綜合征后，死亡率將大幅提高[2]。支氣管肺泡灌洗是針對該病有效的治療方案。本研究探討應(yīng)用不同頻次支氣管肺泡灌洗治療對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年5月入院的100例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，隨機(jī)分為2組各50例。所有患者均滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]中關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并多發(fā)傷與失血性休克患者; ② 喪失治療價(jià)值或預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月患者; ③ 合并重要臟器惡性腫瘤患者等。連續(xù)組患者男32例，女18例，年齡29～77歲，平均年齡為(52.2±11.6)歲; 慢性阻塞性肺疾病21例，重度哮喘9例，腦血管外傷6例，心血管疾患10例，外科術(shù)后肺部感染4例。間斷組患者男35例，女15例，年齡35～72歲，平均年齡為(53.8±10.5)歲; 慢性阻塞性肺疾病23例，重度哮喘8例，腦血管外傷7例，心血管疾患9例，外科術(shù)后肺部感染3例。2組患者性別、年齡與基礎(chǔ)疾病類型等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予支氣管肺泡灌洗治療，在檢測血壓、血氧飽和度與心率等生命體征基礎(chǔ)上皮下注射阿托品，經(jīng)氣管導(dǎo)管插入支氣管鏡，吸除氣道內(nèi)分泌物，并做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn); 選擇合理抗生素+生理鹽水進(jìn)行肺泡灌洗，灌洗液為15～20 mL, 并穩(wěn)定100～200 mL的總灌洗量，依次對左、右葉與段支氣管進(jìn)行灌洗，其中心率應(yīng)維持在140次/min以下，血氧飽和度應(yīng)在80%以上，如出現(xiàn)異常立即停止。連續(xù)組患者予以連續(xù)灌注，即3～5 d連續(xù)灌注，而間斷組患者則予以間斷灌注，即每周間斷灌洗3次。

1.3 檢測方法[4]

規(guī)定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)臨床癥狀與濕羅音消失, X線片觀病灶吸收50%以上，痰培養(yǎng)強(qiáng)陰性為顯效; 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)臨床癥狀與濕羅音明顯改善, X線片觀病灶吸收25%以上，痰培養(yǎng)弱陰性為有效; 臨床癥狀、生命體征與影像學(xué)觀察無變化為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。觀察指標(biāo)包括呼吸頻率、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血液酸堿度、血CO2分壓、降鈣素原、氧合指數(shù)、支持壓力、呼氣末正壓、潮氣量水平、脫機(jī)時(shí)間、大咯血、窒息、喉痙攣、心律失常、竇性心動(dòng)過速、血壓驟降、嗆咳、血壓一過性升高、多臟器功能衰竭綜合征發(fā)生率，計(jì)算總體并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

連續(xù)組中顯效20例，有效27例，無效3例，總有效率為94%; 間斷組中顯效14例，有效24例，無效12例，總有效率為76%。連續(xù)組患者總有效率顯著高于間斷組(P<0.05)。2組患者治療前后呼吸生理學(xué)與呼吸機(jī)參數(shù)見表1。連續(xù)組患者治療后呼吸頻率、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血CO2分壓、降鈣素原、支持壓力與呼氣末正壓水平均顯著低于間斷組，血液酸堿度、氧合指數(shù)與潮氣量水平均顯著高于間斷組(P<0.01)。2組患者院內(nèi)臨床參數(shù)、并發(fā)癥與死亡率見表2。連續(xù)組患者脫機(jī)時(shí)間、總體并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率均顯著低于間斷組(P<0.01)。

表1 2組患者治療前后呼吸生理學(xué)與呼吸機(jī)參數(shù)比較

與治療前比較, **P<0.01; 與間斷組比較, ##P<0.01。

表2 2組患者院內(nèi)臨床參數(shù)、并發(fā)癥與死亡率比較[n(%)]

與間斷組比較, **P<0.01。

3 討 論

據(jù)最新流行病學(xué)資料[5-7]顯示, VAP在機(jī)械通氣患者中的患病率高達(dá)43%以上，病死率達(dá)50%以上，具有高度地方性，以細(xì)菌類最為常見，與基礎(chǔ)疾病類型、病原菌來源、傳播途徑等因素直接相關(guān)，是目前臨床上機(jī)械通氣最嚴(yán)重的并發(fā)癥。VAP可引發(fā)血-支氣管屏障與肺泡-毛細(xì)血管屏障嚴(yán)重破壞，產(chǎn)生組織包裹與膿液，帶來的炎癥損傷可造成支氣管黏膜充血與水腫，最終造成痰液引流不暢[8-9]。

針對該病的治療，臨床上主要在對癥治療的基礎(chǔ)上予以吸痰處理，但傳統(tǒng)吸痰方案較為盲目，深度不夠，無法有效達(dá)到目標(biāo)病灶，僅可吸出氣管內(nèi)部分泌物，造成痰液抽吸不完全，治療效果往往欠佳[10-11]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，支氣管肺泡灌洗術(shù)通過纖維支氣管觀察目的病灶，對肺段與亞肺段的支氣管肺泡進(jìn)行抗生素與生理鹽水灌洗，即在保持氣道通暢的基礎(chǔ)上清理與回收氣道內(nèi)分泌物，可準(zhǔn)確確定病原菌類型與炎癥程度，相比常規(guī)痰標(biāo)本實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確性更高，對靶向抗生素的選擇十分有利，可大幅度縮短治療周期，降低死亡率，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，因此在臨床上逐漸應(yīng)用廣泛[12-14]。有學(xué)者[15]主張連續(xù)干預(yù)，在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到清除效果，但也有學(xué)者[16]提出，痰液的吸出是長期的過程，需要反復(fù)干預(yù)，短時(shí)間內(nèi)高強(qiáng)度灌洗可對醫(yī)療資源造成浪費(fèi)，因此在臨床上存在一定的爭議[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，連續(xù)組患者治療總有效率明顯高于間斷組; 治療后呼吸頻率、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血CO2分壓、降鈣素原、支持壓力與呼氣末正壓水平均顯著低于間斷組，血液酸堿度、氧合指數(shù)與潮氣量水平均顯著高于間斷組; 脫機(jī)時(shí)間、總體并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率均顯著低于間斷組。總之，連續(xù)支氣管肺泡灌洗治療可有效恢復(fù)患者生命體征，降低炎癥水平，并逐漸形成成功脫機(jī)，短時(shí)間內(nèi)大幅度減少并發(fā)癥，提高治療效果，從而減少死亡率[19-20]。

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R 563.1

A

1672-2353(2017)19-114-03

10.7619/jcmp.201719033

2017-04-18

四川省衛(wèi)生廳科研課題(1202584)