蘇海華 滕佳琪 張家隆 王永紅 張婷

·論著·

結(jié)腸透析對慢性腎臟病患者胃腸動力的影響

蘇海華 滕佳琪 張家隆 王永紅 張婷

目的探討結(jié)腸透析治療對慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)患者胃腸動力的影響。方法選取海洋石油總醫(yī)院2014年10月至2016年5月門診及病房診斷為CKD3b期～4期的患者92例，按照隨機數(shù)字表法隨機分成A組、B組，每組各46例。A組患者給予常規(guī)治療+結(jié)腸途徑治療，結(jié)腸途徑治療模式為腸道灌洗-結(jié)腸透析-中藥保留模式，每日1次，10次為一療程。B組患者給予常規(guī)治療。45例健康體檢者組成對照組。應(yīng)用胃腸道癥狀自評量表計算胃腸道癥狀評分(GI評分)，應(yīng)用氫呼氣試驗(hydrogen breath test, HBT)測量口-結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間(oral colon transit time, OCTT)。比較治療、對照組消化道癥狀評分(GI評分)、OCTT等指標(biāo)，同時比較A、B組治療前、后GI評分、OCTT及部分生化指標(biāo)包括血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(uric acid,UA)、鉀(K)、鈉(Na)、氯(Cl)等。結(jié)果與對照組相比，治療組GI評分明顯升高，HBT試驗測量OCTT時間提示轉(zhuǎn)運延遲(31.52%)與轉(zhuǎn)運過速(13.04%)的檢出率明顯升高(P<0.05)。與B組比較，A組患者治療后GI評分明顯下降，血清SCr、BUN、UA、K水平下降， OCTT時間明顯縮短(P<0.05)，而血清Na、Cl等指標(biāo)未見明顯變化(P>0.05)。結(jié)論CKD中晚期患者普遍存在胃腸功能紊亂，表現(xiàn)為GI評分增高，以胃排空延遲為主要表現(xiàn)的胃腸動力障礙，結(jié)腸途徑治療可以顯著減輕患者胃腸道癥狀、縮短OCTT，從而改善此類患者的胃腸動力障礙。

慢性腎臟??；結(jié)腸途徑治療；氫呼氣試驗；口-結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間；胃腸動力

目前研究認為慢性腎功能不全患者消化道癥狀可能與毒素蓄積、胃腸激素、胃腸動力紊亂等因素有關(guān)，但具體機制尚未闡明[1]。結(jié)腸途經(jīng)治療是近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療早中期慢性腎功能不全的新型醫(yī)療技術(shù)，它利用結(jié)腸排泄和重吸收的雙重功能，對溶質(zhì)進行有選擇地吸收和分泌，達到清除尿毒癥毒素和終末代謝產(chǎn)物的目的[2-4]，已廣泛應(yīng)用于臨床實踐中，但其對慢性腎功能不全患者胃腸道癥狀、胃腸激素變化及胃腸動力的影響尚不清楚。本研究旨在探討結(jié)腸途徑治療對慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)3b期～4期患者胃腸道癥狀、胃腸激素、胃腸動力的影響，從而評價該技術(shù)在改善CKD患者胃腸功能紊亂中的作用。

資料與方法

一、研究對象

選取海洋石油總醫(yī)院2014年10月至2016年5月門診及病房診斷為CKD3b期～4期患者92例組成治療組。CKD分期依據(jù)美國腎臟病基金會K-DOQI指南中的估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)分期標(biāo)準[3b期為30≤eGFR<44 ml·min-1·(1.73 m2)-1，4期為15≤eGFR<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1]。92例患者中，男49例，女43例，平均年齡(62.1±11.1)歲，其中，3b期50例，4期42例。入選標(biāo)準：①年齡18～80歲；②15≤eGFR<44 ml·min-1·(1.73 m2)-1。排除標(biāo)準：①嚴重痔瘡、肛裂、肛門括約肌松弛；②近期腸道內(nèi)及肛區(qū)出血；③嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；④高鉀血癥、嚴重心力衰竭、感染、惡性腫瘤及精神病患者。⑤不能堅持完成研究者。健康體檢者(對照組)45例，男24例，女21例，平均年齡(63.9±10.8)歲。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準，所有參加研究者均簽署知情同意書。

二、方法

1.分組與治療方法 將符合入選標(biāo)準的92例CKD患者根據(jù)就診先后順序按照隨機數(shù)字表法隨機分為A、B兩組，每組各46例。A組：常規(guī)治療+結(jié)腸途徑治療，B組：常規(guī)治療。2組患者均進行如下一種或幾種常規(guī)治療：①低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白(每日蛋白攝入量0.6 g/kg)、高熱量、低磷飲食；②復(fù)方α酮酸片改善營養(yǎng)狀態(tài)；③降壓藥物調(diào)節(jié)血壓、保護腎臟；④促紅細胞生成素、鐵劑糾正貧血；⑤糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和鈣磷代謝異常。A組在常規(guī)治療上增加結(jié)腸途徑治療術(shù)：以具備電腦控制功能的結(jié)腸途徑治療機進行治療，治療模式為腸道灌洗-結(jié)腸透析-中藥保留模式，透析液量、透析液離子濃度、治療時間等均由計算機數(shù)字化管理，進行標(biāo)準化操作，每日1次，10次為一療程，不可耐受者可改為隔日一次，10次為一療程。

2.結(jié)腸途經(jīng)治療具體步驟 ①全結(jié)腸灌洗：使用超純水灌洗全結(jié)腸，用水量10～20 L，直至無糞便排出為止；②結(jié)腸透析：利用符合血液透析標(biāo)準的透析液進行結(jié)腸透析，根據(jù)患者血清電解質(zhì)水平選擇透析液A液的種類，進行個體化透析；透析液的配制方法為A液∶B液∶超純水=1∶1.3∶34，治療時間約1 h；透析液加入150 ml中藥組成中藥透析液。③中藥保留灌腸：結(jié)腸透析后以結(jié)腸途徑治療機的藥泵緩慢將熬制好的中藥藥液緩慢泵入高位結(jié)腸，中藥基本配方為：生大黃30 g、大黃炭30 g、煅牡蠣30 g、蒲公英30 g、丹參30 g?；九浞礁鶕?jù)患者中醫(yī)癥型進行加減：濁毒癥應(yīng)用基本配方；氣虛癥加黃芪30 g，黨參30 g；陽虛癥加附子10 g，肉桂10 g；陰虛癥加生地20 g，山芋肉20 g；藥液總量：300 ml；其中150 ml加入結(jié)腸透析液中組成中藥透析液，另150 ml中藥用于保留灌腸治療，治療后根據(jù)患者耐受能力，將藥液留腹4～6 h。

3.OCTT檢測 檢測對照組空腹OCTT，CKD組治療前及治療后1個月患者空腹OCTT。采用LactoFAN2型氫呼氣測定儀(德國Fischer分析儀器有限公司)測定，呼氣樣本中的氫氣濃度以ppm(partspermillion)表示，量程為0～250×10-6ppm。①測試前準備：檢查前24 h禁食產(chǎn)氫食物，包括乳制品、豆制品、麥面制品、高纖維素蔬菜等，并避免過飽食；檢查前12 h禁食、禁水；檢查當(dāng)日刷牙漱口，禁止吸煙(包括避免二手煙)。檢查過程中保持清醒、安靜，不劇烈活動。②測試方法：先測空腹呼氣氫基礎(chǔ)值，繼而攝入乳果糖10 g(荷蘭SOLVAY制藥公司生產(chǎn))，于5 min內(nèi)完成。隨后每10 min測定一次呼氣氫濃度，連續(xù)記錄4 h。OCTT為從攝入乳果糖結(jié)束到氫值超過空腹基值20×10-6ppm的時間。正常成人OCTT為60～120 min，少于60 min為胃腸道轉(zhuǎn)運時間過快，高于120 min則為轉(zhuǎn)運時間延遲。對出現(xiàn)雙峰型者以第二峰為準。分別記錄OCTT及各組出現(xiàn)OCTT、排空過速、排空延遲的比例。

4.GI評分 所有受試者治療前、后填寫胃腸道癥狀自評量表，量表設(shè)計參照Furgala A等[5]研究。觀察癥狀包括惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹脹、腹痛、灼燒感、吞咽困難。根據(jù)嚴重程度進行分級，無癥狀(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)。將積分累計，最終得出患者GI評分。實驗室指標(biāo)：留取CKD組患者治療前、開始治療1月后空腹靜脈血清血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(uric acid,UA)、鉀(K)、鈉(Na)、氯(Cl)水平。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差表示，治療前后2組指標(biāo)比較采用配對t檢驗；2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料比較

治療組與對照組年齡(t=0.861)、性別(χ2=1.786)、BMI(t=0.591)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A、B組患者年齡(t=0.849)、性別(χ2=1.816)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)(t=0.67)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(表1～2)

表1 CKD組與對照組臨床資料比較

表2 A、B組患者臨床資料比較

二、CKD患者治療前后GI評分比較

對照組GI評分為0；治療組與對照組比較，CKD組GI評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<

0.05)；治療組患者治療后與治療前比較，GI評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A、B組治療后比較，A組GI評分明顯低于B組，提示A組患者經(jīng)結(jié)腸途徑治療后，GI評分較B組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(表3)

表3 A、B組患者治療前后消化道癥狀 評分比較

三、A、B兩組患者治療前比較

SCr、BUN、UA、鉀、鈉、氯等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后比較，SCr、BUN、UA、鉀不同程度下降(P<0.05)，而鈉、氯濃度無明顯變化(P>0.05)；治療后A、B組上述指標(biāo)比較，A組SCr、BUN、UA、血鉀水平均低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(表4)

四、應(yīng)用HBT法對胃腸道動力評估檢出率比較

治療組、對照組應(yīng)用HBT進行胃腸動力評估結(jié)果比較顯示，治療組轉(zhuǎn)運延遲與轉(zhuǎn)運過速的檢出率較對照組明顯升高(P<0.05)。(表5)

五、A、B兩組患者治療前后OCTT指標(biāo)比較

治療前OCTT無明顯變化(P>0.05)；A組患者治療后OCTT較治療前縮短(P<0.05)，而B組患者治療后OCTT無明顯變化(P>0.05)。(表6)

表5 治療組、對照組應(yīng)用HBT法對胃腸道動力評估 檢出率比較 [例(%)]

表6 A、B兩組患者治療前、后OCTT指標(biāo)比較

表4 A、B兩組患者治療前、后實驗室指標(biāo)比較

討 論

消化道癥狀是中晚期CKD患者常見的臨床表現(xiàn)，在非透析患者中發(fā)病率高達80%，長期可致患者出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良，嚴重影響其生活質(zhì)量及預(yù)后[6]。此前有關(guān)CKD患者消化道癥狀發(fā)病機制的研究多認為可能是由于胍類等潴留的毒性物質(zhì)干擾了神經(jīng)電活動，使得副交感神經(jīng)興奮增強，以及尿素從消化道排出增多，經(jīng)細菌或消化道中的水解酶作用產(chǎn)生碳酸胺和氨，刺激胃腸黏膜，造成胃功能紊亂以及廣泛的黏膜炎癥[7]。然而，隨后的研究中發(fā)現(xiàn)即使充分清除毒素后，部分患者仍存在某些胃腸道癥狀，黏膜損害發(fā)生率也未下降[8]。這提示除與尿毒癥毒素有關(guān)外, 尚有其他因素參與。本研究選取92例CKD 3b期～4期患者為研究對象，45例健康體檢者組成對照組進行研究，結(jié)果顯示CKD組GI評分較對照組明顯升高；應(yīng)用HBT試驗測量OCTT提示：轉(zhuǎn)運延遲的檢出率較對照組明顯升高。此研究結(jié)果與Furgala、崔松等[5，9]的研究一致，說明中晚期CKD患者是以胃排空延遲為主要表現(xiàn)的胃腸運動障礙，究其原因考慮可能與以下因素有關(guān)：①隨著CKD病情進展，eGFR逐漸下降，腎臟對胃泌素(gastain, GAS)清除減少，D細胞對糖反應(yīng)遲鈍,由其產(chǎn)生的生長抑素釋放量減少,對胃酸、胃泌素的抑制作用減弱[8]，加之壁細胞功能異常，誘導(dǎo)胃酸負反饋機制的減弱導(dǎo)致GAS產(chǎn)生增加或壁細胞對GAS 敏感性下降，使得血清GAS水平升高，但此時胃酸反而減少，胃內(nèi)液體和固體食物排空延緩，而腸道運動亢進，導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)[10]。②胃動素(motilin, MOT)主要經(jīng)腎臟和肝臟代謝和清除，CKD晚期腎臟對MOT清除減少，導(dǎo)致MOT在體內(nèi)蓄積，胃出現(xiàn)周期性的強烈收縮，引起消化間期肌電異?；顒覽11-12]。另外，腎臟中存在某些胃腸肽激素的特殊降解酶[13], 當(dāng)CKD時降解酶減少導(dǎo)致這部分胃腸肽激素增高，上述因素共同作用最終導(dǎo)致了胃腸功能紊亂。

結(jié)腸途徑治療通過跨結(jié)腸黏膜離子梯度使人體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物及多余水分排出體外，同時吸收透析液中有用的電解質(zhì)，達到維持體內(nèi)的水、電解質(zhì)和酸堿平衡及清除毒素和終末代謝產(chǎn)物的作用[14-16]。馬莉冰等[4]對60例慢性腎衰竭患者進行高位結(jié)腸透析治療發(fā)現(xiàn)CKD患者胃腸癥狀的發(fā)生率明顯下降，SCr、BUN、UA水平也較治療前也明顯降低。這與本研究結(jié)果一致，除此之外本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)結(jié)腸途徑治療后OCTT較治療前縮短，這提示結(jié)腸途徑治療可以顯著改善此類患者胃腸動力障礙。

總之，CKD中晚期患者普遍存在胃腸功能紊亂，結(jié)腸途徑治療可以顯著減輕患者胃腸癥狀、縮短OCTT，從而改善CKD患者的胃腸功能紊亂。

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Effectoftranscolonictherapyongastrointestinalmotilityinpatientswith

CKDSUHai-hua,TENGJia-qi,ZHANGJia-long,WANGYong-hong,ZHANGTing.

DepartmentofNephrology，CNOOCGeneralHospital,Tianjin300211，China

SUHai-hua，E-mail：suyidong111@126.com

ObjectiveTo investigate the influence of transcolonic therapy on gastrointestinal motility in patients with CKD.MethodsForty-five health check-up individuals were selected (control group). Ninety-two patients with CKD of stage 3b to 4 (treatment group) were randomly divided into two groups: group A given conventional therapy and transcolonic therapy once a day; group B given conventional therapy only. Gastrointestinal scores (GIS), which were evaluated by a gastrointestinal self-rating scale, as well as oral-colon transit time (OCTT) measured by hydrogen breath tests were compared between control group and treatment group. The indexes above were compared before and after treatmentg between group A and group B.ResultsCompared to control group, the GIS were significantly increased in treatment group. Accordingly OCTT measured by HBT was obviously longer in treatment group. After treatment, GIS and the level of SCr, BUN,UA, K in group A were significantly lower than in group B. OCTT in group A was distinctly shorter in group B. Nevertheless the levels of Na and Cl had no significant difference in the two groups.ConclusionsThe patients with CKD show obviously gastric dysmotility. Transcolonic therapy is an efficient method to improve GIS and bradygastria in patients with CKD.

Chronic kidney diseases; Transcolonic therapy; Hydrogen breath test; Oral-colon transit time; Gastrointestinal motility

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.10.006

天津市濱海新區(qū)衛(wèi)生局重點支持項目(No.2012BWKJ005)

300452 天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(蘇海華)；300211 天津，海洋石油總醫(yī)院腎內(nèi)科(蘇海華，滕佳琪，張家隆，王永紅，張婷)

蘇海華，E-mail：suyidong111@126.com

2017-05-22

2017-09-29)