吳能秀， 謝 熙， 劉超斌， 易勁松， 蘇彥釗， 王真紅

腹腔鏡手術(shù)治療盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥術(shù)后自然妊娠相關(guān)分析

吳能秀， 謝 熙， 劉超斌， 易勁松， 蘇彥釗， 王真紅

目的探討腹腔鏡手術(shù)治療盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥患者的術(shù)后妊娠率、妊娠結(jié)局及相關(guān)影響因素。方法收集2010年1月-2014年12月行腹腔鏡手術(shù)且術(shù)后病理確診為盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的患者250例，回顧性分析其臨床資料，隨訪其術(shù)后獲得妊娠的時(shí)間、妊娠方式及妊娠結(jié)局等，并分析相關(guān)影響因素，隨訪時(shí)間為術(shù)后1～5年。結(jié)果250例中，7例(2.8%)失訪，隨訪的243例中，妊娠185例，其中自然妊娠148例(60.9%)，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)妊娠37例。自然妊娠的148例中，于術(shù)后12月內(nèi)妊娠者124例(83.8%)。不同年齡的患者術(shù)后妊娠率及妊娠結(jié)局比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，<30歲者優(yōu)于≥30歲者(P<0.05)；術(shù)后妊娠率與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫側(cè)別有關(guān)，右側(cè)患者術(shù)后妊娠率高于左側(cè)及雙側(cè)患者，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而不同r-AFS分期、不孕類型患者的術(shù)后妊娠率及妊娠結(jié)局比較差別則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)能有效提高盆腔子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥患者的術(shù)后妊娠率；術(shù)后1年是最佳的妊娠時(shí)間，年齡越大，術(shù)后妊娠率越低、妊娠結(jié)局越差。發(fā)生卵巢內(nèi)膜異位囊腫的側(cè)別可能與術(shù)后妊娠率有關(guān)；r-AFS分期、不孕類型對(duì)術(shù)后妊娠率及妊娠結(jié)局可能無(wú)明顯影響。

子宮內(nèi)膜異位癥； 不孕，女(雌)性； 腹腔鏡； 妊娠率； 妊娠結(jié)局

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis, EMT)是育齡婦女的多發(fā)病、常見(jiàn)病，約40%～50%的患者合并不孕[1]。對(duì)于EMT合并不孕，首選腹腔鏡手術(shù)治療，而術(shù)后患者的自然妊娠率以及妊娠結(jié)局一直是醫(yī)生和患者共同關(guān)注的主要問(wèn)題。本研究回顧性分析243例EMT合并不孕癥患者的臨床資料，隨訪其術(shù)后獲得妊娠的時(shí)間、妊娠方式及妊娠結(jié)局等，并分析相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2010年1月-2014年12月在筆者科室行腹腔鏡手術(shù)且術(shù)后病理確診EMT合并不孕癥的患者250例，年齡(30.6±4.0)歲(22～44歲)，不孕年限(2.5±1.6)年(1～12年)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有生育要求，性生活正常，未避孕下未孕≥1年；(2)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫呈雙相或B超監(jiān)測(cè)有排卵；(3)男方精液檢查正常；(4)腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后病理確診EMT；(5)腹腔鏡手術(shù)同時(shí)行宮腔鏡手術(shù)輸卵管插管通液顯示雙側(cè)輸卵管通暢，且排除宮腔器質(zhì)性病變。(6)無(wú)子宮畸形及嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) EMT診斷及其分期標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]。不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：同居至少1年，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育。既往有妊娠史的定義為繼發(fā)不孕，從未有妊娠史的定義為原發(fā)不孕。

1.2.2術(shù)前處理 行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套、凝血功能、白帶常規(guī)等術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌。手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7 d。

1.2.3手術(shù)方法 采用全身麻醉，先行腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)r-AFS分期中有關(guān)EMT病灶的部位、數(shù)目、大小及粘連程度等具體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)中評(píng)分；發(fā)現(xiàn)盆腔腹膜、骶韌帶、子宮表面等部位的小病灶采用雙極電凝燒灼或病灶切除，分離子宮直腸窩及盆腹腔粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)。合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的，完整剝除囊腫，出血明顯處予點(diǎn)狀電凝，余均采用3-0可吸收線縫合卵巢切口，盡量避免在卵巢創(chuàng)面大范圍電凝止血以減少對(duì)卵巢組織的損傷。輸卵管周圍粘連者同時(shí)行輸卵管整形術(shù)，術(shù)畢用大量生理鹽水沖洗盆腔。宮腔鏡檢查了解宮腔形態(tài)、有無(wú)宮腔占位病變及解剖異常，雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部插管通液了解輸卵管通暢情況。

1.2.4術(shù)后處理 Ⅰ及Ⅱ期EMT患者術(shù)后禁性生活至轉(zhuǎn)經(jīng)，轉(zhuǎn)經(jīng)后開(kāi)始監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫或B超監(jiān)測(cè)卵泡指導(dǎo)受孕；Ⅲ及Ⅳ期患者術(shù)后2～3 d開(kāi)始常規(guī)肌內(nèi)注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin release hormone agonist, GnRHa)3.75 mg，間隔28 d注射1次，共3次。停藥后同樣通過(guò)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫或B超監(jiān)測(cè)排卵指導(dǎo)受孕。年齡≥35歲的Ⅲ及Ⅳ期患者試孕半年未孕即建議輔助生殖助孕。

1.2.5術(shù)后隨訪 通過(guò)電話隨訪患者的術(shù)后妊娠情況，包括是否妊娠、妊娠時(shí)間、妊娠方式(自然妊娠或輔助生殖)、妊娠結(jié)局等，妊娠時(shí)間均從手術(shù)后開(kāi)始計(jì)算，隨訪時(shí)間為術(shù)后1～5年。其中臨床妊娠指血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin, β-hCG)水平高于正常水平且B超檢查見(jiàn)胎囊(異位妊娠和葡萄胎也納入臨床妊娠)。妊娠結(jié)局詳細(xì)記錄自然流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、胚胎停育、死胎引產(chǎn)、早產(chǎn)、足月分娩等。其中≥35周活產(chǎn)分娩視為良好結(jié)局，<35周分娩、自然流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、胚胎停育、死胎引產(chǎn)等均視為不良結(jié)局。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后自然妊娠情況 250例中，失訪7例(2.8%)。隨訪的243例中，妊娠185例，其中自然妊娠148例(60.9%)，體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer, IVF-ET)術(shù)后妊娠37例。自然妊娠患者中，術(shù)后12月內(nèi)妊娠124例(83.8%)，其中術(shù)后6月內(nèi)妊娠94例(63.5%)，術(shù)后6～12月內(nèi)妊娠30例(20.3%)；5例獲得2次妊娠。不同r-AFS分期患者術(shù)后不同時(shí)期的妊娠情況見(jiàn)表1。

表1不同r-AFS分期患者術(shù)后不同時(shí)期自然妊娠例數(shù)

Tab1The natural pregnancy in different periods of the patient’s with different r-AFS stages

r-AFS分期nt術(shù)后/月0～66～12>12Ⅰ期853959Ⅱ期321472Ⅲ期571897Ⅳ期692396

表中數(shù)據(jù)為n.

2.2術(shù)后妊娠率及妊娠結(jié)局相關(guān)因素比較 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫140例，左側(cè)47例，右側(cè)40例，雙側(cè)53例。患者的年齡、不孕類型、r-AFS分期、卵巢型EMT患者囊腫的側(cè)別等與術(shù)后妊娠率及妊娠結(jié)局比較顯示，不同年齡患者術(shù)后妊娠率及妊娠結(jié)局比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，<30歲者優(yōu)于≥30歲者(P<0.05)；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的術(shù)后妊娠率右側(cè)者高于左側(cè)及雙側(cè)者，無(wú)合并囊腫者高于有合并者，左側(cè)有囊腫者低于左側(cè)無(wú)囊腫者，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而右側(cè)有囊腫者與右側(cè)無(wú)囊腫者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同r-AFS分期、不孕類型患者的術(shù)后妊娠率及妊娠結(jié)局比較差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2～3)。

表2不同類別患者術(shù)后自然妊娠率比較

Tab2The postoperative pregnancy rates for different classes of patients

因 素nn術(shù)后妊娠(%)n術(shù)后未妊娠(%)年齡/歲☆ <3011984(70．6)35(29．4) ≥3012464(51．6)60(48．4)不孕類型 原發(fā)不孕170105(61．8)65(38．2) 繼發(fā)不孕7343(58．9)30(41．1)r-AFS分期 Ⅰ期8553(62．4)32(37．6) Ⅱ期3223(71．9)9(28．1) Ⅲ期5734(59．6)23(40．4) Ⅳ期6938(55．1)31(44．9)卵巢內(nèi)異癥囊腫側(cè)別 右側(cè)4029(72．5)11(27．5) 左側(cè)4717(36．2)30(63．8)# 雙側(cè)5326(49．1)27(50．9)#有無(wú)卵巢內(nèi)異癥囊腫☆ 有14072(51．4)68(48．6) 無(wú)10376(73．8)27(26．2)右側(cè)卵巢內(nèi)異癥囊腫 有9355(59．1)38(40．9) 無(wú)15093(62．0)57(38．0)左側(cè)卵巢內(nèi)異癥囊腫☆ 有10043(43．0)57(57．0) 無(wú)143105(73．4)38(26．6)

同因素不同組間比較，☆：P<0.05；與右側(cè)組比較，#：P<0.05.

3 討 論

EMT合并不孕癥患者，腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)治療方式，手術(shù)可對(duì)EMT進(jìn)行分期、評(píng)估病變的嚴(yán)重程度及不孕的預(yù)后，給予患者生育指導(dǎo)[1]。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，EMT合并不孕患者的

表3不同類別患者術(shù)后自然妊娠結(jié)局比較

Tab3The postoperative pregnancy outcomes for different classes of patients

因 素n妊娠n良好結(jié)局(%)n不良結(jié)局(%)年齡/歲☆ <308479(94．0)5(6．0) ≥306452(81．3)12(18．7)不孕類型 原發(fā)不孕10592(87．6)13(12．4) 繼發(fā)不孕4339(90．7)4(9．3)r-AFS分期 Ⅰ期5349(92．5)4(7．5) Ⅱ期2321(91．3)2(8．7) Ⅲ期3429(85．3)5(14．7) Ⅳ期3832(84．2)6(15．8)卵巢內(nèi)異癥囊腫側(cè)別 左側(cè)1715(88．2)2(11．8) 右側(cè)2926(89．7)3(10．3) 雙側(cè)2621(80．8)5(19．2)

同因素不同組間比較，☆：P<0.05.

術(shù)后妊娠率也在不斷提高。李焱等報(bào)道，230例EMT合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠率58.7%[3]，Malinowski等報(bào)道，EMT腹腔鏡術(shù)后妊娠率34%～80%[4]。本研究中，243例患者于腹腔鏡手術(shù)后148例成功自然妊娠，自然妊娠率60.9%。對(duì)于術(shù)后妊娠的時(shí)間，本研究顯示，83.8%的患者在術(shù)后12月內(nèi)妊娠，隨著時(shí)間的推移，術(shù)后妊娠率逐漸下降，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6]。故術(shù)后1年內(nèi)是最佳妊娠時(shí)間，應(yīng)積極指導(dǎo)妊娠。

腹腔鏡手術(shù)后妊娠相關(guān)因素分析顯示，年齡對(duì)術(shù)后妊娠率的影響較肯定，年齡越大，術(shù)后妊娠率越低[7-8]。本組資料亦顯示，≥30歲特別是>35歲的患者術(shù)后妊娠率明顯下降，而不同r-AFS分期、不同不孕類型患者的妊娠率差別則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明r-AFS分期、不孕類型對(duì)于術(shù)后的妊娠率可能沒(méi)有顯著影響。這可能是由于r-AFS分期主要是根據(jù)腹膜或卵巢內(nèi)膜異位癥病灶的大小及浸潤(rùn)深度、卵巢及輸卵管粘連的范圍及程度、子宮直腸陷凹的封閉程度等進(jìn)行評(píng)分，對(duì)生育能力的預(yù)測(cè)仍具有局限性，不能很好地與治療后受孕概率相關(guān)聯(lián)。近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者開(kāi)始使用內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(endometriosis fertility index, EFI)來(lái)預(yù)測(cè)評(píng)估內(nèi)膜異位癥患者的生育能力，EFI對(duì)患者年齡、不孕年限、既往生育情況、輸卵管及其傘端結(jié)構(gòu)及卵巢的功能進(jìn)行量化評(píng)分，具體地評(píng)估患者的生育能力，其預(yù)測(cè)妊娠率與實(shí)際的妊娠率吻合度較高[9]。

對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫側(cè)別對(duì)術(shù)后妊娠率的影響，李翠玲等報(bào)道，單純右側(cè)囊腫的術(shù)后妊娠率高于左側(cè)及雙側(cè)者，推測(cè)可能與右側(cè)卵巢血供來(lái)自腹主動(dòng)脈(而左側(cè)來(lái)自左腎動(dòng)脈)、血運(yùn)豐富、卵巢功能恢復(fù)快，而左側(cè)盆腔有乙狀結(jié)腸，容易發(fā)生組織粘連有關(guān)[10]。本組資料亦顯示，單純右側(cè)囊腫者術(shù)后妊娠率高于左側(cè)及雙側(cè)者，且無(wú)合并囊腫者高于有合并者，左側(cè)有囊腫者低于左側(cè)無(wú)囊腫者，而右側(cè)有囊腫者則與右側(cè)無(wú)囊腫者無(wú)差別。冷金花等報(bào)道，EMT的分布呈非對(duì)稱性，左側(cè)卵巢的發(fā)生率明顯高于右側(cè)，主要是由于左側(cè)盆腔中乙狀結(jié)腸的存在，使倒流的經(jīng)血不易到達(dá)盆腔液中被稀釋并被免疫細(xì)胞所清除，易于積聚在局部，增加異位內(nèi)膜種植的機(jī)會(huì)[11]。因此，對(duì)于左側(cè)囊腫者，術(shù)前需充分評(píng)估卵巢功能，術(shù)中加強(qiáng)對(duì)卵巢功能的保護(hù)，術(shù)后必要時(shí)積極輔助生殖助孕。目前這方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少，尚缺乏大樣本的研究，是否有確切的影響尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

EMT患者的術(shù)后妊娠率一直是研究的熱點(diǎn)。本研究針對(duì)不同年齡、r-AFS分期、不孕類型、卵巢囊腫側(cè)別及不同妊娠方式與妊娠結(jié)局進(jìn)行比較分析顯示，年齡越大，不良妊娠結(jié)局越高。r-AFS分期與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，存在不同的觀點(diǎn)。本組資料顯示，r-AFS不同分期在不同性質(zhì)妊娠結(jié)局(良好或不良)間比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而Cirpan等報(bào)道，r-AFS分期與妊娠結(jié)局密切相關(guān)[12]。關(guān)于妊娠結(jié)局的影響因素，李焱等報(bào)道，術(shù)后使用GnRHa可提高良好妊娠結(jié)局[3]。鑒于本組資料中，Ⅲ及Ⅳ期的患者術(shù)后均有肌內(nèi)注射GnRHa治療3支，而Ⅰ及Ⅱ期患者術(shù)后均未使用GnRHa治療，故不排除GnRHa治療對(duì)不同r-AFS分期患者妊娠結(jié)局的影響所致。本研究還顯示，不同不孕類型、卵巢內(nèi)膜異位癥囊腫側(cè)別對(duì)患者術(shù)后的妊娠結(jié)局無(wú)影響，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)于如何提高患者術(shù)后的妊娠結(jié)局，仍有待進(jìn)一步研究以便指導(dǎo)臨床工作。

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AnalysisonInfluencingFactorsofPregnancyinPatientsWhoUnderwentLaparoscopicSurgeryforEndometriosiswithInfertility

WUNengxiu,XIEXi,LIUChaobin,YIJingsong,SUYanzhao,WANGZhenhong

DepartmentofGynecologyandObstetrics,FujianProvincialMaternityandChildren’sHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China

Objective To investigate the postoperative pregnancy rate, pregnancy outcome and related influencing factors of endometriosis with infertility treated by laparoscopic surgery.MethodsWe retrospectively analyzed patients undergoing laparoscopic surgery in the period of October 2010 to December 2014, and we included patients whose postoperative pathology confirmed endometriosis and infertility. Their postoperative pregnancy time, pregnancy outcome, and influenced factors in one to five years were analyzed.ResultsThere were 250 patients who met the criteria, 7 of whom failed to be followed up (2.8%). Of the 243 patients, 185 were pregnant including 148 natural pregnant cases and 37 IVF-ET cases. Natural pregnancy rate was 60.9%, in which 124 cases (83.8%) got pregnant 12 months postoperatively. Patients of different age showed significant different postoperative rate and outcome. Patients under 30 years old had better pregnancy rate and outcome than patients aged over 30 (P<0.05). Postoperative pregnancy rate correlated with the side of ovarian cyst. Right side ovarian endometriotic cyst had statistically higher rate of pregnancy than that of left side or bilateral ovarian endometriotic cyst(P<0.05). There was no significant difference in postoperative pregnancy rate and pregnancy outcome between different r-AFS staging and infertility type (P>0.05).ConclusionsLaparoscopic surgery can effectively improve the postoperative pregnancy rate for patients with endometriosis and infertility. The best pregnancy time is one year postoperatively. The older the patients, the lower the postoperative pregnancy rate and the poorer outcome. Postoperative pregnancy rate is associated with the side of ovarian cyst. r-AFS staging and infertility type has no significant effect on postoperative pregnancy rate and outcomes.

endometriosis; infertility, female; laparoscopic; pregnancy rates; pregnancy outcome

R443.8； R711.6； R711.71

A

1672-4194(2017)05-0326-04

2017-03-23

福建省臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(閩衛(wèi)科教[2012]149)

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬福建省婦幼保健院婦產(chǎn)科，福州 350001

吳能秀，女，主治醫(yī)師

謝 熙. Email: xiexi668@sina.com

(編輯：何佳鳳)