束金蓮，李賀，黃婷，葉嵐，梁超，姚少峰，孫本貴

(合肥市第二人民醫(yī)院，合肥230011)

老年維持性血液透析患者血清胱抑素C水平變化及其與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系

束金蓮，李賀，黃婷，葉嵐，梁超，姚少峰，孫本貴

(合肥市第二人民醫(yī)院，合肥230011)

目的觀察老年維持性血液透析(MHD)患者血清胱抑素C水平變化，并分析其與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系。方法選取80例老年MHD患者納入病例組，30例建康體檢者為對(duì)照組。采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清鈣、磷、血紅蛋白、白蛋白、甲狀旁腺激素(PTH)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、胱抑素C、膽固醇、甘油三酯。對(duì)病例組進(jìn)行彩超檢查觀察頸動(dòng)脈病變情況，記錄發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊(穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊)、頸動(dòng)脈粥樣硬化的例數(shù)。采用Pearson單因素相關(guān)分析法和非條件Logistics回歸分析法分析血清胱抑素C水平與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系。結(jié)果病例組、對(duì)照組血清胱抑素C水平分別為(2.77±1.59)、(0.81±0.22)mg/L，病例組血清胱抑素C水平高于對(duì)照組(P<0.01)。根據(jù)病例組血清胱抑素C中位數(shù)水平分組，胱抑素C≥2.68 mg/L組頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率及頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊比例均高于胱抑素C<2.68 mg/L組(P均<0.05)。病例組中，有頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊36例，有頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊10例，有不穩(wěn)定斑塊者血清hsCRP、胱抑素C水平高于有穩(wěn)定斑塊者(P均<0.05)。病例組血清胱抑素C水平與hsCRP、血磷、PTH、斑塊形成、不穩(wěn)定斑塊呈正相關(guān)(r分別為0.584、0.226、0.287、0.592、0.442，P均<0.05)，與血鈣呈負(fù)相關(guān)(r=-0.242，P<0.05)。Logistics回歸分析結(jié)果顯示血清胱抑素C、hsCRP水平升高是頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。結(jié)論老年MHD患者血清胱抑素C水平顯著升高，血清胱抑素C水平升高是患者并發(fā)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的危險(xiǎn)因素。

腎透析；胱抑素C；頸動(dòng)脈斑塊；斑塊穩(wěn)定性；老年人

隨著人口老齡化加劇，高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病率逐年增加，終末期腎衰的發(fā)生率亦呈增加趨勢(shì)。心腦血管疾病是老年維持性血液透析(MHD)患者最主要的死因之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究[1,2]表明頸動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度與冠狀動(dòng)脈病變、腦血管疾病的病死率呈顯著正相關(guān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，尤其不穩(wěn)定型斑塊導(dǎo)致斑塊破裂及血栓形成是心腦血管事件發(fā)生的主要原因，因此斑塊穩(wěn)定性影響心腦血管疾病的預(yù)后。近年來不少研究[3,4]表明血清胱抑素C可預(yù)測(cè)心腦血管事件，且與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度密切相關(guān)，高水平血清胱抑素C與腦卒中發(fā)生呈正相關(guān)，是心腦血管事件的危險(xiǎn)因素[5～7]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于透析患者血清胱抑素C與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)研究報(bào)道不多。為此，本研究觀察了老年MHD患者血清胱抑素C水平變化，并分析其與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取合肥市第二人民醫(yī)院2015年1月～2016年1月資料完整的老年MHD患者80例(病例組)，其中男38例、女42例，年齡60～83歲。80例患者中，原發(fā)病為慢性腎炎綜合征38例、糖尿病腎病15例、高血壓腎病20例、多囊腎5例、梗阻性腎病2例。另外選擇在我院體檢中心體檢的健康人30例為對(duì)照組，男14例、女16例，年齡60～76歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月發(fā)生過急性心血管事件、各種嚴(yán)重感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重出血、嚴(yán)重心力衰竭、手術(shù)、創(chuàng)傷者；近半年內(nèi)使用過激素和免疫抑制劑者；合并肝病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、妊娠者。病例組和對(duì)照組兩組患者性別、年齡、血脂(甘油三酯、膽固醇)水平等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 胱抑素C等指標(biāo)檢測(cè) 留取兩組清晨空腹靜脈血，采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清鈣、磷、血紅蛋白、白蛋白、甲狀旁腺激素(PTH)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、胱抑素C、膽固醇、甘油三酯。血清胱抑素C實(shí)驗(yàn)室正常值為0～1.16 mg/L。

1.3 頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)及分型 應(yīng)用PHILIPS HDIIXE彩色多普勒超聲檢測(cè)儀觀察檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈及其分支，分別測(cè)量雙側(cè)距離分叉處0.5、1、2 cm的頸總動(dòng)脈，每側(cè)測(cè)3次，取其平均值作為頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度(IMT)，頸動(dòng)脈IMT≥1.0 mm為內(nèi)膜增厚。縱軸和圖像見同一部位突向管腔的局灶性動(dòng)脈壁增厚超過相鄰區(qū)域的IMT至少50%、回聲不均或明顯增厚判定為粥樣斑塊。至少一個(gè)動(dòng)脈段的IMT≥1.0 mm或局部有斑塊判定為頸動(dòng)脈粥樣硬化。根據(jù)斑塊的形態(tài)、性質(zhì)及超聲表現(xiàn)分為4種類型[8]：厚度<2 mm，中等強(qiáng)度回聲，內(nèi)膜不光滑、增厚或局部隆起或呈彌漫性增厚為扁平斑塊；斑塊厚度>2 mm，回聲強(qiáng)度不均，或呈均勻的弱回聲為軟斑塊；斑塊呈潰瘍狀表現(xiàn)，表面不平坦，超聲呈現(xiàn)為“火山口”狀，呈混合型回聲為潰瘍斑塊；斑塊內(nèi)鈣化或纖維化，強(qiáng)回聲，后伴有聲影為硬斑塊。將扁平斑塊、軟斑塊、潰瘍斑塊定義為不穩(wěn)定斑塊；硬斑塊為穩(wěn)定斑塊。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對(duì)照組血清胱抑素C水平比較 病例組、對(duì)照組血清胱抑素C水平分別為(2.77±1.59)、(0.81±0.22)mg/L，病例組高于對(duì)照組(P<0.01)。

2.2 病例組不同胱抑素C水平的患者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生情況 根據(jù)病例組血清胱抑素C中位數(shù)水平(2.68 mg/L)分組，胱抑素C≥2.68 mg/L組有34例(85%)發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊，其中不穩(wěn)定斑塊30例、穩(wěn)定斑塊4例；頸動(dòng)脈粥樣硬化37例，發(fā)生率為92.5%。胱抑素C<2.68 mg/L組有頸動(dòng)脈斑塊12例(30%)，其中不穩(wěn)定斑塊6例、穩(wěn)定斑塊6例；頸動(dòng)脈粥樣硬化15例，發(fā)生率為37.5%。胱抑素C≥2.68 mg/L組頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率及頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊比例均高于胱抑素C<2.68 mg/L組(P均<0.05)。

2.3 病例組頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性不同的患者血清胱抑素C水平比較 病例組中，有頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊36例，年齡(76.1±5.0)歲、男性18例(50%)、血清hsCRP水平(7.51±3.09)mg/L、血清胱抑素C水平(3.92±1.19)mg/L；有頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊10例，年齡(74.2±5.9)歲、男性8例(80%)、血清hsCRP水平(4.67±3.48)mg/L、血清胱抑素C水平(2.33±1.89)mg/L。有不穩(wěn)定斑塊者血清hsCRP、胱抑素C水平高于有穩(wěn)定斑塊者(P<0.05)。

2.4 病例組血清胱抑素C水平與頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的相關(guān)性 病例組血清胱抑素C水平與hsCRP、血磷、PTH、斑塊形成、不穩(wěn)定斑塊呈正相關(guān)(r分別為0.584、0.226、0.287、0.592、0.442，P均<0.05)，與血鈣呈負(fù)相關(guān)(r=-0.242，P<0.05)。胱抑素C水平與收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯、膽固醇無(wú)相關(guān)性(P均>0.05)。

2.5 病例組頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影響因素 以頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定是否為因變量，收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯、膽固醇、鈣、磷、PTH、hsCRP、胱抑素C為自變量，建立回歸方程，進(jìn)行Logistics回歸分析，結(jié)果顯示血清胱抑素C、hsCRP水平升高是頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表1。

表1 頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistics回歸分析結(jié)果

3 討論

老年MHD患者心腦血管疾病的發(fā)病率及病死率明顯高于普通人群。頸動(dòng)脈硬化是終末期腎衰患者心腦血管事件發(fā)生和死亡的主要危險(xiǎn)因素。因此，積極預(yù)測(cè)及干預(yù)MHD患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生意義重大。頸動(dòng)脈IMT增加是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，斑塊形成是動(dòng)脈粥樣硬化的特征，斑塊不穩(wěn)定是導(dǎo)致心腦血管事件的主要原因，通過超聲檢查觀察頸動(dòng)脈斑塊并評(píng)估其穩(wěn)定性，可早期評(píng)估MHD患者心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本研究結(jié)果顯示，老年MHD患者體內(nèi)血清胱抑素C水平明顯高于健康對(duì)照人群，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[9,10]一致。鄔碧波等[9]研究發(fā)現(xiàn)MHD患者隨著透析齡逐漸增加，胱抑素C水平亦逐漸升高。胱抑素C是一種內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，存在于所有有核細(xì)胞中，其生成不受性別、食物中蛋白質(zhì)攝入量、肌肉量、炎癥等影響，幾乎完全由腎小球?yàn)V過，再經(jīng)腎小管完全重吸收并降解，腎小管不分泌、不排泄[11]。胱抑素C是評(píng)價(jià)腎功能、反映腎小球?yàn)V過率(GFR)變化的敏感指標(biāo)。老年MHD患者殘存腎功能逐漸減弱，且透析清除了中、大分子物質(zhì)，患者體內(nèi)胱抑素C的清除率亦減少，導(dǎo)致血清中胱抑素C水平升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年MHD患者血清胱抑素C水平與血磷、PTH呈正相關(guān)，與血鈣呈負(fù)相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[12]。本研究結(jié)果還顯示，老年MHD患者血清胱抑素C水平與hsCRP呈正相關(guān)，也與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。胱抑素C可能通過影響粒細(xì)胞的吞噬和趨化功能，參與炎癥反應(yīng)，而炎癥因素的參與在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。研究[14～16]證實(shí)高胱抑素C水平是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素之一，與不穩(wěn)定斑塊形成相關(guān)。我們進(jìn)一步對(duì)老年MHD患者一般臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示胱抑素C與頸動(dòng)脈斑塊形成、不穩(wěn)定斑塊發(fā)生呈正相關(guān)，且頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊者胱抑素C水平含量明顯高于穩(wěn)定斑塊者；血清胱抑素C、hsCRP水平升高是頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

陳國(guó)棟等[17]研究發(fā)現(xiàn)胱抑素C是此類患者頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。Wen等[18]亦研究發(fā)現(xiàn)在腎功能不全患者中，血清胱抑素C是不穩(wěn)定斑塊的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)已證實(shí)動(dòng)脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性主要由纖維帽中細(xì)胞外基質(zhì)合成減少與降解增多而引起的。本研究表明血清胱抑素C水平與透析患者體內(nèi)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性相關(guān)，我們推測(cè)其可能機(jī)制包括：①透析患者腎小球?yàn)V過率下降，胱抑素C水平高，而胱抑素C與CRP水平呈正相關(guān)，后者為炎癥標(biāo)志物，在動(dòng)脈粥樣硬化形成、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展中有重要作用；②多種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激等刺激半胱氨酸蛋白酶表達(dá)增多，造成潛在的彈性蛋白酶解離增多，導(dǎo)致半胱氨酸蛋白酶抑制劑胱抑素C表達(dá)增高；③研究[19]表明人類頸動(dòng)脈斑塊中的胱抑素C局限于膠原蛋白和彈性蛋白，動(dòng)脈粥樣硬化狀態(tài)下組織蛋白酶表達(dá)明顯增加而胱抑素C相對(duì)不足，細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和降解不平衡，對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)保護(hù)作用減弱，進(jìn)而引起不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.39.026

R543.4

B

1002-266X(2017)39-0082-03

孫本貴(E-mail: sunbengui551ahhf@126.com)

2017-03-21)