曹凱

據(jù)媒體披露，去年12月在北京某大型三甲醫(yī)院門口，“黃牛”公開叫賣新農(nóng)合虛假就醫(yī)票據(jù)，協(xié)助騙取醫(yī)保基金，引發(fā)社會(huì)一片嘩然。媒體還曾披露，湖南省湘潭縣中醫(yī)院白石分院，將醫(yī)院承包給退休職工經(jīng)營，在4年間通過偽造病例，套取新農(nóng)合保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助基金80萬元。而這些只是冰山一角?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)騙保套保，幾乎已經(jīng)成為業(yè)界的潛規(guī)則。在深化醫(yī)療改革中，如何破解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套保亂象，是一個(gè)亟待解決的現(xiàn)實(shí)課題。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的經(jīng)營“新思路”

湖南省湘潭縣白石鎮(zhèn)，離縣城遠(yuǎn)，醫(yī)療資源卻不匱乏。湘潭縣中醫(yī)院2005年在當(dāng)?shù)剞k了一家分院，附近村鎮(zhèn)的居民看病就不用往縣城趕了。此外，白石鎮(zhèn)上還有一家鎮(zhèn)政府創(chuàng)辦的白石鎮(zhèn)衛(wèi)生院。由于高速路修通了，患者去中路鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病也方便。

這讓區(qū)域醫(yī)療市場(chǎng)的競爭變得激烈。湘潭縣中醫(yī)院白石分院（下稱白石分院）近年醫(yī)院經(jīng)營困頓，2010年上半年，湘潭中醫(yī)院退休職工馮翠娥找了5個(gè)合伙人，以“責(zé)任目標(biāo)管理協(xié)議”名義承包了白石分院。

無論醫(yī)院還是科室外包，在國內(nèi)并不合法。然而，一些發(fā)展勢(shì)頭不太好的基層醫(yī)院，在暗中做“外包”如火如荼。馮翠娥和其他股東，當(dāng)時(shí)向湘潭縣中醫(yī)院承諾，第一年承包費(fèi)用3萬元，5年之后每年逐漸遞增。因?yàn)榻?jīng)營狀況不佳，看病患者少，有3位股東后來選擇退出，一年后僅剩下馮翠娥與陳亞旋兩人經(jīng)營。為了增加患者，兩位管理者開始盯上了新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助基金，這是兩塊“唐僧肉”。

4年間，在馮翠娥等人的操作下，這家白石分院通過偽造病歷，從294位參保人身上套取近80萬元新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助基金。這294人中，相當(dāng)一部分甚至還是住在養(yǎng)老院的民政救助老人。

“2011年5月，我來白石分院工作，醫(yī)院的效益也不是很好。但是我們幾個(gè)承包人看到有些病人在我們醫(yī)院住了一兩天院，拿了藥就回家了。醫(yī)師就在做病歷的時(shí)候，延長了他們的住院時(shí)間，這樣能獲得更多的新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)金。我們覺得新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷這一塊，有漏洞可以鉆?！标悂喰谧C言中陳述。

新農(nóng)合和民政部門，對(duì)五保戶、低保人群等弱勢(shì)群體有特殊照顧。按照湖南省當(dāng)?shù)卣?，“五保戶”免起補(bǔ)線，新農(nóng)合報(bào)銷85%住院醫(yī)藥費(fèi)，民政部門報(bào)銷剩余的15%；“低保戶”免起補(bǔ)線，新農(nóng)合報(bào)銷75%住院醫(yī)藥費(fèi)，剩余的可報(bào)部分由民政部門報(bào)銷一半。

這部分人群，引起陳亞旋和馮翠娥的特別關(guān)注。兩人親自走訪白石鎮(zhèn)及周邊的中路鋪鎮(zhèn)、茶恩寺鎮(zhèn)等地敬老院。他們承諾按照總費(fèi)用的5%回扣給予敬老院院長，激勵(lì)敬老院將老人送至自家醫(yī)院就醫(yī)?！百I病人”現(xiàn)象，實(shí)際上在中西部地區(qū)農(nóng)業(yè)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為多發(fā)。

除了“買病人”，陳亞旋和馮翠娥還鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員收集參保人員的信息，并以虛假住院或者延長住院的形式，將參保人員情況錄入新農(nóng)合報(bào)銷系統(tǒng)，同時(shí)形成一整套病歷，套取新農(nóng)合補(bǔ)償資金，以增加自己的收入。

醫(yī)保監(jiān)管漏洞給騙保套保提供了機(jī)會(huì)

王某在白石分院負(fù)責(zé)收費(fèi)和新農(nóng)合的報(bào)銷審核工作。他的證言顯示，病歷造假主要有3種方式：第一種是“掛床”，即通過收集五保戶、低保戶的信息，虛造住院手續(xù)，虛報(bào)住院醫(yī)療費(fèi)用；第二，延長患者住院時(shí)間，或虛開藥品、虛造檢查類別，增加住院費(fèi)用；第三，醫(yī)院工作人員及家屬親戚到醫(yī)院接受住院治療，或者拿藥，然后虛造住院手續(xù)，虛報(bào)費(fèi)用。

跟不上的監(jiān)管，也給醫(yī)保黑洞提供了機(jī)會(huì)。陜西省山陽縣衛(wèi)計(jì)局副局長徐毓才說：“大部分經(jīng)辦中心基礎(chǔ)設(shè)施、人員數(shù)量、信息化水平、隊(duì)伍建設(shè)嚴(yán)重滯后，根本無法滿足基金監(jiān)管需要?！?/p>

這樣的局面給造假泛濫創(chuàng)造了條件。白石分院長期大量騙保套保，逐漸在當(dāng)?shù)貍鏖_，直至2014年案發(fā)。實(shí)際上，套保并不是一家衛(wèi)生院在做，甚至已成為業(yè)界的潛規(guī)則。記者搜集到約400份醫(yī)療腐敗案卷，湖南、云南、貴州等地多起案件呈現(xiàn)套保騙保操作手法。

在云南、寧夏等省區(qū)的一些地方，新農(nóng)合管理者竟然鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村干部自己先掏錢給部分參保人員墊交保險(xiǎn)費(fèi)，把磁卡捏在自己手里，再通過套保把錢還上。

對(duì)醫(yī)務(wù)人員，白石分院另有績效激勵(lì)，這使得白石分院的醫(yī)務(wù)人員也參與到騙保之中。王某透露，2011年上半年，白石分院調(diào)整了醫(yī)生、護(hù)士的工資待遇分配方案，將工資待遇與醫(yī)生個(gè)人收治病人人數(shù)、住院醫(yī)療費(fèi)用直接掛鉤；并給每個(gè)醫(yī)生每月收治病人數(shù)和住院治療費(fèi)用總數(shù)，規(guī)定了指標(biāo)任務(wù)。另外，為了鼓勵(lì)和刺激醫(yī)務(wù)人員配合，提出了“病歷提成”方式，從新增病歷中，醫(yī)護(hù)人員能拿到提成。

白石分院的違法行為環(huán)環(huán)相套。針灸科醫(yī)生周某，在院內(nèi)承包了120急救業(yè)務(wù)，通過個(gè)人關(guān)系在各村衛(wèi)生室為分院招攬病人。他的證言則承認(rèn)，自己經(jīng)手制作假住院病歷，如延長住院時(shí)間和虛假住院等；從2011年至案發(fā)，他經(jīng)手制作的假住院病歷大概有40份；平均每份假病歷能夠套取1300元左右，自己3年約套取了5萬余元。

藥企在藥品銷售環(huán)節(jié)配合醫(yī)院套保

大量套取醫(yī)保的發(fā)生，不僅意味著醫(yī)療服務(wù)虛增，也必須有大量藥品銷售的虛增配合。由于醫(yī)保和采購環(huán)節(jié)對(duì)藥品管理有規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品銷售量必須與藥企出庫記錄、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品庫存對(duì)應(yīng)起來。

一旦出現(xiàn)藥品虛增，醫(yī)院、藥企、醫(yī)保藥品數(shù)量對(duì)應(yīng)不起來，處理不慎就會(huì)露餡。因此，藥品虛增的會(huì)計(jì)處理通常很謹(jǐn)慎。大量公開曝光的案例顯示，套保往往需要藥品銷售環(huán)節(jié)的配合。白石分院案件雖然沒有提及藥品環(huán)節(jié)處理，但在湖南省益陽赫山區(qū)謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院腐敗案中則展現(xiàn)出來。該院管理層套保之后，與醫(yī)藥企業(yè)合謀，通過藥品采購造假把醫(yī)保基金“洗出來”。

謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院因?yàn)榇笏撂妆?，醫(yī)院藥品銷售量也隨之虛增，而醫(yī)院實(shí)際購藥量遠(yuǎn)小于銷藥量，出現(xiàn)了購銷不平衡。為了掩蓋套保行為，衛(wèi)生院勢(shì)必要購進(jìn)部分藥品，實(shí)現(xiàn)藥品購銷平衡，否則就會(huì)在監(jiān)管部門查賬時(shí)露餡。

在謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院案件中，醫(yī)院會(huì)計(jì)一旦發(fā)現(xiàn)購銷不平衡，就會(huì)通知院長黃某。黃某則會(huì)讓醫(yī)藥代表卜某萍等人提供虛假的購藥發(fā)票、銷貨單，將發(fā)票交給醫(yī)保部門審核，銷貨單給藥房工作人員審核。謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院收到發(fā)票和銷貨單后，隨后會(huì)給藥企撥付貨款。早已串通好的藥企收到貨款，再通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥代表把貨款返還給醫(yī)院。因?yàn)檫@筆錢不能進(jìn)醫(yī)院的公賬，醫(yī)藥代表總是把錢直接送到黃某家中。

益陽當(dāng)?shù)胤ㄔ喊妇盹@示，2011年至2013年間，謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有236萬元藥品采購發(fā)票為虛開。醫(yī)藥代表卜某萍在證言中承認(rèn)，自己最多的一次為謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院虛開30萬元的發(fā)票和購貨單；公司將30萬元虛假購藥款轉(zhuǎn)給自己后，扣除3%的稅金，自己再把29.1萬元現(xiàn)金私下送到黃某家。

云南、貴州等地曝光的案例并沒明確提到套保，但是往往提到類似謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院的虛假購藥行為。以云南巧家縣六合鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例，2011年至2013年連續(xù)3年年終盤點(diǎn)，該院都發(fā)現(xiàn)“長出藥品”，多出了達(dá)11萬元的藥品。這些多出來的藥品，理論上已經(jīng)銷售出去，已經(jīng)拿到了醫(yī)保支付。這無疑是醫(yī)院管理松懈，已經(jīng)形成了事實(shí)上的套保。

一種可能的解釋是，醫(yī)生紛紛私下進(jìn)行套保，藥品銷量虛增。藥房管理人員也不敢壞了同事的“好事”，有的甚至自己也參與，醫(yī)院最終購買了超過實(shí)際用量的藥品，年底盤點(diǎn)庫存中難免會(huì)有多出來藥品。

大量藥品多出來，意味著管理者失職，六合衛(wèi)生院副院長趙榮祥干脆提出把藥品處理后，“整點(diǎn)錢來發(fā)”，也征得了職工的同意。處理藥品的過程，同樣也需要藥企參與：衛(wèi)生院提出購藥申請(qǐng)并支付貨款，藥企配合進(jìn)行虛假配送，并提供售藥發(fā)票；同時(shí)，藥企幫醫(yī)院再以7折價(jià)格回收處理多出來的藥品，將錢私下返還給趙榮祥。最終，這筆錢由醫(yī)院職工私下分配，直至案發(fā)。

很多情況下，衛(wèi)生院騙保的錢，需要通過虛假購藥套取出來；衛(wèi)生院虛假購藥，又需要套保來實(shí)現(xiàn)賬面購銷平衡。這樣一輪輪循環(huán)下去，不斷吞噬老百姓救命的醫(yī)保基金。

破解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)套保亂象，需要深化醫(yī)療改革

部分不法的醫(yī)藥企業(yè)，自然不會(huì)無償參與到套保違法的惡性循環(huán)中。他們也有自己的需求，這就涉及到中國醫(yī)療體系中一個(gè)更大的隱形騙保，就是以藥養(yǎng)醫(yī)。在按項(xiàng)目付費(fèi)的大背景下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期被壓抑，藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)價(jià)格則一路水漲船高。醫(yī)院收入持續(xù)增長，越來越依賴藥品、耗材銷售增長；醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值無法很好實(shí)現(xiàn)，傾向于從藥企收取回扣，補(bǔ)償收入不足。

醫(yī)藥合謀明顯違背醫(yī)學(xué)倫理，以及合理用藥原則，也威脅醫(yī)保基金長期可持續(xù)性，成為困擾中國醫(yī)療服務(wù)體系的大難題。發(fā)生在三甲醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī)問題更為引人注意，而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則被忽視。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更容易動(dòng)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的歪念。一方面有利可圖，患者參加新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)后，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例要高于大醫(yī)院；另一方面有機(jī)會(huì)占便宜。在一些地方的報(bào)銷程序是這樣的：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行為患者墊付治療費(fèi)用，提交材料審核后，隨后相應(yīng)的報(bào)銷款項(xiàng)會(huì)直接打到醫(yī)院的賬戶。在前述的400份醫(yī)療腐敗案卷中，記者發(fā)現(xiàn)，大醫(yī)院集中分布的北京、上海，宣判的醫(yī)療腐敗案件數(shù)量實(shí)際極少；反而是中西部的安徽、貴州、云南、湖南、四川等地多發(fā)此類違法行為，且以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院為主，涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的案卷超過170件。

2009年8月18日，我國正式公布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版）。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療腐敗案例涉案時(shí)間，集中在基本藥物制度、基本藥物集中采購?fù)菩械臅r(shí)期。原因是，一方面基本醫(yī)保建立，患者就醫(yī)需求釋放，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用量迅速上升；另一方面政府主導(dǎo)的基本藥物集中采購，利用行政化手段，把基層市場(chǎng)用藥量短時(shí)間集中。

大規(guī)模“帶金銷售”，開始進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)藥市場(chǎng)，被一些業(yè)內(nèi)人士無奈地稱之為“回扣挺進(jìn)基層”。山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院左根永副教授告訴記者，當(dāng)時(shí)他在山東、安徽一帶進(jìn)行政策調(diào)研時(shí)，就發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)紛紛建立基層銷售團(tuán)隊(duì)，醫(yī)藥代表身影在基層非常活躍，這在以前是比較少見的。

多份中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腐敗案卷顯示，在基本藥物制度推行之前，回扣比例往往為藥品銷量的3%-5%，但是基本藥物制度推行之后回扣比例攀升到8%-10%，出現(xiàn)回扣倍增現(xiàn)象。部分地區(qū)，一些高價(jià)藥品還會(huì)被單獨(dú)拿出來，另算回扣。

近年來，隨著醫(yī)療反腐力度加大，安徽巢湖、定遠(yuǎn)，湖南桂東，貴州織金、水城，江西鉛山等地衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人和醫(yī)生出現(xiàn)塌方式落馬。單從金額上看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉腐金額不大，但呈現(xiàn)集中爆發(fā)態(tài)勢(shì)。在醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)落后地區(qū)，以藥養(yǎng)醫(yī)泛濫，對(duì)貧病人口看病可謂雪上加霜。

更值得注意的是，城市化和工業(yè)化正在對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)體系形成挑戰(zhàn)，尤其是農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。中西部農(nóng)業(yè)地區(qū)大量人口常年居住在東部沿海地區(qū)，患者基數(shù)正在迅速流失。即使留在本地的農(nóng)村人口，也會(huì)適當(dāng)向城鎮(zhèn)集中。中西部農(nóng)業(yè)地區(qū)隨著人口流失，農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)會(huì)有較大調(diào)整，部分地區(qū)可能出現(xiàn)適當(dāng)萎縮。一些基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凸現(xiàn)的生存危機(jī)，也是誘發(fā)套保騙保亂象發(fā)生的一個(gè)重要因素。

在城市化和人口流動(dòng)的大背景下，如何建立適應(yīng)這種新情況的新型基層醫(yī)療服務(wù)體系，無疑是深化醫(yī)療改革需要破解的一個(gè)現(xiàn)實(shí)課題。