張文達(dá)+寧松毅

【摘要】 目的：研究治療輸尿管上段結(jié)石患者采取硬性或軟輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLUL）兩種微創(chuàng)方法治療的臨床效果。方法：選擇2011年1月-2016年7月筆者所在醫(yī)院納入的100例輸尿管上段結(jié)石患者。按照隨機(jī)數(shù)原則將100例患者分為URL組和RLUL組，各50例。比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果：RLUL組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯高于URL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。RLUL組一次性結(jié)石清除率及4周后結(jié)石清除率均為100%；URL 組一次性碎石成功26例（52.0%），24例未探及結(jié)石者術(shù)后3 d行ESWL 碎石治療，成功22例，患者4 周后結(jié)石清除率為96.0%。RLUL組術(shù)后一次性結(jié)石清除率高于URL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后4周結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：RLUL 治療輸尿管上段較大體積結(jié)石具創(chuàng)傷小、成功率高等特點(diǎn)，URL可真正做到無創(chuàng)，此外操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，但對(duì)于無法有效探查輸尿管開口的患者則無法適用，應(yīng)根據(jù)結(jié)石部位、大小及是否合并輸尿管狹窄、畸形等病變等綜合考慮術(shù)式的選擇，以達(dá)到最好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 URL； RLUL； 輸尿管上段結(jié)石； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）25-0012-02

【Abstract】 Objective： To compare the clinical effect of URL （ureterorenoscope lithotripsy） and RLUL （retroperitoneallaparoscopic ureterolithotomy） in the treatment of upper ureteral calculi.Method：100 patients with upper ureteral calculi treated from January 2011 to December 2016 in the authors hospital were selected.The subjects were randomly divided into URL group and RLUL group，50 cases of each group.The operation time，hospitalization time，one-time removal rate and removal rate after 4w of surgery for two groups was compared.Result：The operation time and hospitalization time of RLUL group were significantly longer than URL group， the difference was statistically significant（P<0.05）.The one-time removal rate and removal rate after 4w of surgery for RLUL group was 100%，the one-time removal rate of URL group was 52.0% （26 cases），for 24 cases without exploring the calculus，ESWL （extracorporeal shock wave lithotripsy） therapy was applied after 3 d of surgery.There were 22 successful cases after 4w of surgery，the removal rate was 96.0%.The one-time removal rate for RLUL group was significantly higher than URL group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 4w of surgery，there was no statistically significant difference of the removal rate between two groups（P>0.05）.Conclusion：For patients with large volume of upper ureteral calculi，the RLUL can reduce the clinical trauma and improve the success rate.The URL minimally invasive surgery is easy to operate and promotes the patients recovery，but it is difficult to effectively explore the opening of ureter.According to the location and size of calculus and complications of ureterostenosis and malformation，it shall be cautious to select the most appropriate operation methods.

【Key words】 URL； RLUL； Upper ureteral calculi； Clinical effect

First-authors address：Xuzhou Central Hospital，Xuzhou 221000，Chinaendprint

輸尿管上段結(jié)石容易引發(fā)尿路梗阻從而出現(xiàn)腎功能衰竭。一般來說，輸尿管上段的結(jié)石體外碎石效果較好，但如果結(jié)石太大或嵌頓性結(jié)石時(shí)體外碎石往往失敗，此時(shí)可采用微創(chuàng)手術(shù)切開取石[1]。硬性或軟輸尿管鏡碎石取石術(shù)（ureterorenoscope lithotripsy，URL）及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（retroperitoneallaparoscopic ureterolithotomy，RLUL）是臨床最為廣泛采用的兩種微創(chuàng)手術(shù)[2]。本研究選擇100例輸尿管上段結(jié)石患者，探討兩種術(shù)式的治療效果，現(xiàn)作出如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月-2016年7月筆者所在醫(yī)院納入的100例輸尿管上段結(jié)石患者。所有患者均因腎絞痛急性發(fā)作入院，經(jīng)原位體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsv，ESWL）治療失敗。100例患者均經(jīng)過診斷確診為輸尿管上段結(jié)石，其中左側(cè)61例，右側(cè)39例；均伴有不同程度的腎積水，輕者54例，中度者32例，重者14例；男76例，女24例；年齡26～59歲，平均（47.52±7.54）歲；病程10 h～3年，平均（101.25±9.65）d；結(jié)石大小為1.0 cm×0.7 cm～3.0 cm×1.4 cm，平均1.5 cm×0.9 cm。將100例患者按照隨機(jī)數(shù)原則分為RLUL組和URL組各50例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 RLUL 組 患者全麻，取健側(cè)臥位。腋中線髂嵴上方進(jìn)行長(zhǎng)約 2 cm切口，將皮下與層肌肉進(jìn)行鈍性分離，注氣后建立后腹膜腔。分別將5 mm、12 mm Trocar置入腋前線和腋后線相應(yīng)位置，腹腔鏡完全暴露手術(shù)視野。清除腹膜外脂肪，使腎周筋膜完全暴露。電刀切開，于腋前線髂前上棘上方置入5 mm Trocar，分享腰大肌找到輸尿管，確定結(jié)石部位后采取輸尿管鉗輕夾結(jié)石上方輸尿管，防止結(jié)石上移，將輸尿管壁切斷后，將結(jié)石置入標(biāo)本袋。檢查有無殘存后，置入雙J管，間斷縫合輸尿管切口，腹膜后留置引流管根，取出腹腔鏡和Trocar，將引流管固定，縫合穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 URL組 患者全麻，采取截石位，采取 Wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡。探查輸尿管開口后置入導(dǎo)絲，將輸尿管鏡放入輸尿管內(nèi)，并在輸尿管上段確定病灶，氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石后，將輸尿管鏡向腎盂探及，置入雙J管，退出輸尿管鏡，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間及不同時(shí)間段結(jié)石清除效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

RLUL組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均高于URL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段結(jié)石清除率比較

RLUL組術(shù)后不同時(shí)間段結(jié)石清除率均為100%；URL 組一次性碎石成功26例（52.0%），24例未探及結(jié)石者術(shù)后3 d行ESWL 碎石治療，成功22例，4 周后結(jié)石清除率為96.0%。RLUL組術(shù)后一次性結(jié)石清除率高于URL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組4周后結(jié)石清除率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

泌尿系結(jié)石屬于泌尿外科中的常見病，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石通?？刹捎肊SWL治療，90% 可達(dá)到治療目的。對(duì)于輸尿管上端狹窄嵌頓或伴有腎積水的結(jié)石患者，ESWL效果不佳[3]。開放輸尿管切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)[4]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在術(shù)中易損傷腎實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)漏尿、感染、出血等并發(fā)癥。RLUL與URL是目前臨床常用的兩種微創(chuàng)方法，對(duì)于處理輸尿管上段結(jié)石均有較好的臨床療效，但由于入路與過程不同，兩種方式各有優(yōu)劣，應(yīng)視患者具體情況而定。

對(duì)于不適用行ESWL、URL、PCNL治療，或上述方法治療失效者常首選RLUL手術(shù)取石[5]。RLUL是腹腔鏡輸尿管取石術(shù)的主要指征，此外對(duì)于結(jié)石較大較硬、嵌頓嚴(yán)重或周圍有炎性組織增生者也常選用RLUL手術(shù)治療。RLUL 對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧和熟練程度要求較高。術(shù)中如何迅速確定結(jié)石段輸尿管是手術(shù)的關(guān)鍵，也是降低術(shù)中出血及并發(fā)癥的主要保障；輸尿管上段較大結(jié)石患者均有可能伴有腎積水，腎臟體積因此增大造成下移，其中大部分輸尿管可能被腎下極覆蓋，其上段多處于腎下極周邊，游離時(shí)應(yīng)首先選擇腎下極，托起腎下極在張力較大處稍作分離即可找到輸尿管[6]；此外 RLUL 均采用所管插管全麻，手術(shù)一旦失敗，需要進(jìn)行開放手術(shù)，因此提高對(duì)患者的基本情況要求。

URL主要適用于輸尿管中下段結(jié)石，但對(duì)于嵌頓時(shí)間長(zhǎng)且伴腎積水的輸尿管上段結(jié)石患者同樣適用[7]。URL經(jīng)人體自然通道操作，手術(shù)損傷較小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。因此手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于RLUL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。確定輸尿管的開口及進(jìn)入方式是手術(shù)中難點(diǎn)，其中開口畸形、狹窄或異位患者手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。輸尿管上段結(jié)石術(shù)中容易移位，因此進(jìn)鏡時(shí)要注意穩(wěn)定水流，避免結(jié)石移動(dòng)[9]；即使結(jié)石上移者術(shù)后再ESWL碎石治療的也能達(dá)到滿意的臨床效果[10]。本組研究中，RLUL組術(shù)后一次性結(jié)石清除率明顯高于URL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后4周結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外 URL對(duì)術(shù)者要求較低，低年資醫(yī)師也能較好的掌握這種方法。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，治療輸尿管上段較大體積結(jié)石患者采取RLUL，具創(chuàng)傷小、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，但仍會(huì)使患者受到一定傷害。而 URL可真正做到無創(chuàng)，此外操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，但對(duì)于無法有效探查輸尿管開口的患者則無法適用，同時(shí)上段結(jié)石易發(fā)生上移也屬于手術(shù)失敗的主要原因。按照結(jié)石部位、大小及是否存在輸尿管畸形、狹窄等病變等綜合考慮術(shù)式的選擇，以達(dá)到最好的臨床效果。

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（收稿日期：2017-05-01）endprint