于杰++田闖++石松山++陳泰安++周兵++吳凱

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.096

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果。方法 方便選取2015年1月—2017年5月該院收治的128例上尿路結(jié)石患者為例，依治療方式不同分為實驗組（微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)，64例）和對照組（體外沖擊波碎石術(shù)，64例）。對比觀察兩組結(jié)石清除效果及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 實驗組手術(shù)成功率100.00%，無中轉(zhuǎn)開腹病例。該組結(jié)石一次清除率87.50%、并發(fā)癥發(fā)生率7.81%，兩項指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05），結(jié)石總清除率95.31%，與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果顯著，結(jié)石清除率高，術(shù)后并發(fā)癥少，應(yīng)用安全有效，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 上尿路結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；氣壓彈道碎石取石術(shù)

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（a）-0096-03

Clinical Analysis of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Upper Urinary Calculi with Pneumatic Lithotripsy

YU Jie， TIAN Chuang， SHI Song-shan， CHEN Tai-an， ZHOU Bing， WU Kai

Department of Urology Surgery， Fenjinting Hospital of Sihong County， Sihong， Jiangsu Province， 223900 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary calculi with pneumatic lithotripsy. Methods Convenient selection 128 cases of patients with upper urinary calculi from January 2015 to May 2017 in this hospital were selected and divided into the experimental group （minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy， 64 cases） and the control group（extracorporeal shock wave lithotripsy， 64 cases） according to the different treatment methods. The effect of stone removal and postoperative complications were observed and compared between the two groups. Results The successful rate of operation in the experimental group was 100%， and no case was converted to laparotomy. The stone removal rate was 87.50%， the complication rate was 7.81%， and the two indexes were better than that of the control group（P<0.05）. The total stone clearance rate was 95.31%， and there was no significant difference of the two groups（P>0.05）. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper urinary calculi with pneumatic lithotripsy is effective， with high stone clearance rate， fewer postoperative complications， and safe and effective application， so it is worth promotion and application.

[Key words] Upper urinary tract calculi； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Pneumatic lithotripsy

上尿路結(jié)石即腎和輸尿管結(jié)石，是泌尿科常見病、多發(fā)病，可引起疼痛、血尿、膀胱刺激癥、尿路梗阻等，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)階段，臨床可行上尿路結(jié)石治療方法有多種，傳統(tǒng)藥物治療起效慢，效果欠理想，開腹取石創(chuàng)傷大，不利于早期康復(fù)[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的使用和推廣，內(nèi)鏡下取石術(shù)逐漸成為臨床治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的主要方法，特別是輔以氣壓彈道碎石技術(shù)將結(jié)石擊碎分塊，可有效增強(qiáng)結(jié)石清除效果，改善患者臨床癥狀。文章現(xiàn)以2015年1月—2017年5月該院128例上尿路結(jié)石患者為例，對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)臨床應(yīng)用有效性及安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的128例上尿路結(jié)石患者為研究對象，依治療方式不同分兩組。實驗組（64例）：男42例，女22例；年齡14～76歲，平均（46.3±5.1）歲；腎結(jié)石34例（鑄型結(jié)石7例），輸尿管上段結(jié)石24例，腎結(jié)石并同側(cè)輸尿管結(jié)石6例；無積水腎結(jié)石8例，輕度積水31例，中度積水18例，重度積水7例；合并糖尿病、高血壓病5例。對照組組（64例）：男43例，女21例；年齡16～77歲，平均（46.6±5.2）歲；腎結(jié)石35例（鑄型結(jié)石6例），輸尿管上段結(jié)石24例，腎結(jié)石并同側(cè)輸尿管結(jié)石5例；無積水腎結(jié)石7例，輕度積水32例，中度積水19例，重度積水6例；合并糖尿病、高血壓病4例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①B超、KUB+IVP、CT或者CTU檢查明確上尿路結(jié)石診斷，包括腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石（腰4以上）；②經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石技術(shù)適應(yīng)癥；③麻醉耐受良好；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①合并泌尿系其它部位結(jié)石；②合并心臟病、腫瘤等嚴(yán)重臟器疾病及功能不全；③不可控凝血功能障礙；④麻醉禁忌癥；⑤依從性差。

1.3 方法

實驗組（微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)）：術(shù)前，完善相關(guān)檢查，穩(wěn)定控制血糖、血壓。術(shù)中，椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全麻，患者截石位，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡至膀胱，探查輸尿管開口，向患側(cè)輸尿管逆行放置 F5輸尿管導(dǎo)管，并繼接9號輸液針頭備注入造影劑用，保留導(dǎo)尿；改俯臥位，患側(cè)腎區(qū)腹部下方墊起使腰背水平；先經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)注入稀釋的碘伏醇，以便攝片觀察，以第12肋腋后線與肩胛下角線處為穿刺點，穿刺線與輸尿管縱軸線夾角在60°以上；在C型臂 X 線機(jī)的引導(dǎo)下用18G腎臟穿刺針穿刺腎臟，首選穿刺中盞，確認(rèn)穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，腎筋膜擴(kuò)張器在X線引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲循序擴(kuò)張至F16，并推入F16Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎通道，取 F8-9.8 輸尿管鏡經(jīng)Peel-away 鞘進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，在高壓灌注泵的作用下，沖洗腎盂及出血，視野清晰后，探查輸尿管上段及腎臟各盞，見結(jié)石，采用氣壓彈道碎石，利用輸尿管鏡進(jìn)出Peel-away 鞘引起的水壓差，將結(jié)石殘片引出腎臟，較大結(jié)石殘片可用取石鉗取出，檢查輸尿管上段及各腎盞內(nèi)無殘余結(jié)石時，拔除輸尿管導(dǎo)管后向輸尿管內(nèi)放置斑馬導(dǎo)絲達(dá)膀胱，放置 F6 雙J管及F16腎造瘺管，術(shù)畢。術(shù)后 2～3 d 拔除導(dǎo)尿管并攝腹部平片，觀察有無結(jié)石殘留，3～5 d 拔除腎造瘺管，術(shù)后 1個月來院拔除雙J管。該組患者中，雙腎結(jié)石及雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石分1期完成1側(cè)后1周再次行另一側(cè)手術(shù)。對照組（體外沖擊波碎石術(shù)）：患者術(shù)前準(zhǔn)備與實驗組一致；術(shù)中，超聲引導(dǎo)下定位結(jié)石，采用JDPN-VA型碎石機(jī)，以60～70次/min的頻率進(jìn)行體外沖擊波碎石，電壓12～14 kV，具體沖擊次數(shù)依患者病癥情況設(shè)定；體外沖擊治療后，予以解痙止痛、抗感染、擴(kuò)張輸尿管促進(jìn)排石等藥物治療，術(shù)后常規(guī)護(hù)理；2周后復(fù)查，必要者再次體外沖擊波碎石。

統(tǒng)計兩組結(jié)石清除率，對比觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，結(jié)果行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，結(jié)果行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組手術(shù)均順利完成，其中實驗組效果滿意，微創(chuàng)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率100%。實驗組結(jié)石一次清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)石總清除率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

實驗組并發(fā)癥（7.81%）少于對照組（20.31%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。其中，實驗組2例感染患者均合并糖尿病，術(shù)后出血患者中，無積水腎結(jié)石2例，重度腎積水結(jié)石1例，經(jīng)輸血、臥床、休息等治愈。

3 討論

上尿路結(jié)石為泌尿外科常見病、多發(fā)病，導(dǎo)致該病形成的因素眾多，常見原因包括機(jī)體代謝異常、異物、感染、藥物使用等，結(jié)石的成分也因形成原因及過程不同而有所差異。目前已知泌尿結(jié)石成分超過30種，其中以草酸鈣最為常見[4]。

近年來，泌尿外科腔內(nèi)治療技術(shù)的使用和發(fā)展使上尿路結(jié)石治療方法逐漸從傳統(tǒng)開放手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)治療，在提高手術(shù)安全性、減少創(chuàng)傷與并發(fā)癥方面取得了重大進(jìn)步。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)是微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石的經(jīng)典方法，其操作關(guān)鍵在于準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)腎盞建立皮腎通道。術(shù)前影像學(xué)檢查有助于明確結(jié)石位置、大小、形態(tài)及周圍臟器解剖關(guān)系等，對建立通道時穿刺深度和方向的把握十分重要。目前臨床多以C型臂X線定位，選擇第12肋下、腋后線與肩胛下線間區(qū)域進(jìn)行穿刺。但也有報道指出[5]，于第11肋下腋后線穿刺能增大操作空間，便于輸尿管鏡順利進(jìn)入腎盂。此外，建立通道時，對于無積水腎結(jié)石或輕度積水患者行人工腎積水，這主要是由于X線機(jī)影像對造影劑敏感，利用人工腎積水，臨床上能提高目標(biāo)腎盞穿刺的定位準(zhǔn)確性，從而提高穿刺成功率，但該項操作高壓灌注會增加感染風(fēng)險，臨床應(yīng)用需嚴(yán)格堅持無菌操作[6]。X線成像定位穿刺法最大的缺點是X線對患者及操作者有放射性損害，尤其是多次穿刺及穿刺時間較長時接受輻射量較大。但隨著術(shù)者的操作經(jīng)驗豐富及技術(shù)成熟后可明顯減少穿刺次數(shù)、縮短穿刺時間，輻射量可明顯減少。

感染和出血是經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)常見并發(fā)癥。其中，感染的主要原因為術(shù)中未能有效控制感染內(nèi)源性因素。因此，對于合并感染的上尿路結(jié)石患者，應(yīng)有效控制感染后再手術(shù)，術(shù)中高壓沖洗也要掌握好度，防止尿液浮游菌等與開放處進(jìn)入體循環(huán)。而引起出血的主要原因為術(shù)中操作不合理導(dǎo)致粘膜、腎實質(zhì)或周圍臟器損傷。為降低出血風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)積極控壓、降糖。術(shù)中進(jìn)針準(zhǔn)確，把握好“寧淺勿深”穿刺原則。術(shù)野模糊時切忌盲目操作。而對于術(shù)中已經(jīng)發(fā)生的出血，如程度較輕，可通過增加灌注泵流量等方式維持手術(shù)順利完成，如程度嚴(yán)重，則需停止手術(shù)，夾閉造瘺管，積極抗休克，必要者利用動脈栓塞或行開放處理。endprint

該研究中，實驗組采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)微創(chuàng)，無中轉(zhuǎn)開放病例，治療成功率100%，效果滿意，與張朝賢[7]報道的經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的成功率（100%）一致。研究結(jié)果顯示，實驗組結(jié)石總清除率（95.31%）與對照組（90.63%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但結(jié)石一次成功率更高（87.50%），而且術(shù)中被擊碎的較大結(jié)石人工取出，能有效預(yù)防術(shù)后輸尿管石街及相關(guān)絞痛、感染等癥，并發(fā)癥發(fā)生率（7.81%）低于對照組，與宋有軍[8]報道的經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)結(jié)石清除率（93.5%）和并發(fā)癥發(fā)生率（5.2%）相近。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果顯著，結(jié)石清除率高，術(shù)后并發(fā)癥少，應(yīng)用安全有效，值得推廣使用。

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（收稿日期：2017-06-06）endprint