張奕文+李集源+楊少民

【摘要】 目的：總結(jié)頸部巨大腫塊致氣管狹窄患者的合適氣管導(dǎo)管型號。方法：回顧性分析本院2010年7月-2016年8月?lián)衿谠谌砺樽硐滦蓄i部巨大腫塊切除術(shù)患者10例，記錄CT測量的氣管最狹窄內(nèi)徑值及患者相應(yīng)采用的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑，總結(jié)患者的合適氣管導(dǎo)管型號。結(jié)果：10例患者最窄內(nèi)徑為4.0～6.9 mm，均在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下成功置入內(nèi)徑為6.0～7.5 mm的加強型氣管導(dǎo)管，其中經(jīng)口8例，經(jīng)鼻2例。9例是一次插管成功，1例是兩次插管成功。除了2例患者術(shù)后送ICU作進一步治療外，其余8例患者均在手術(shù)室內(nèi)順利拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后隨訪患者，均未發(fā)現(xiàn)有聲音嘶啞、咽喉疼痛等相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：頸部巨大腫塊致氣管狹窄患者的合適氣管導(dǎo)管內(nèi)徑可比受壓迫氣管最狹窄內(nèi)徑大1.5～2.5 mm。

【關(guān)鍵詞】 頸部巨大腫塊； 氣管狹窄； 氣管導(dǎo)管型號

【Abstract】 Objective：To summarize the suitable tube size for patients with airway stenosis because of large neck mass.Method：From July 2010 to August 2016，the suitable tube sizes for 10 patients treated in our hospital with airway stenosis because of large neck mass were retrospectively analyzed.The internal diameter about the most narrow part of trachea by CT and the internal diameter of patients endotracheal tubes were recorded.Result：10 patientss internal diameter about the most narrow part of trachea was 4.0-6.9 mm，all the enhanced endotracheal tube guided by the fiber bronchoscope were intubated successfully，sizes were 6.0-7.5 mm，among whom 8 patients by oral，2 patients by nose. 9 patients succeeded at first time，1 patients succeeded at second time.

2 patients were treated into ICU for further treatment after operation， other 8 patients all pull out endotracheal tube in operation room.In post-operation follow-up，none of patient had complication like hoarseness and pharyngalgia.Conclusion：The suitable tube size for patients with airway stenosis because of large neck mass is internal diameter larger than the most narrow part of trachea 1.5-2.5 mm.

【Key words】 Large neck mass； Airway stenosis； Endotracheal tube size

First-authors address：Shunde Hospital，Southern Medical University，F(xiàn)oshan 528300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.020

頸部巨大腫塊患者并不少見，常導(dǎo)致氣管明顯狹窄。在此類氣管狹窄患者的麻醉管理中，氣道管理對麻醉醫(yī)生極具挑戰(zhàn)性，其中關(guān)鍵在于保障患者圍術(shù)期基本的通氣需求[1]。頸部巨大腫塊常常覆蓋范圍大，壓迫區(qū)域廣，氣管切開置管不適合此類手術(shù)患者的氣道管理[2]。因此，頸部巨大腫塊致氣管狹窄患者主要采用經(jīng)口/鼻氣管插管全身麻醉。其中氣管導(dǎo)管的型號選擇尤為重要。然而，目前國內(nèi)外大部分研究均集中在麻醉誘導(dǎo)方法、插管方式等麻醉管理，而對頸部巨大腫塊致氣管狹窄患者的合適氣管導(dǎo)管型號的研究甚少，暫未有明確標(biāo)準(zhǔn)。本研究對本院近年來10例頸部巨大腫塊致氣管狹窄手術(shù)患者的麻醉管理及合適氣管導(dǎo)管型號進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取擇期在全身麻醉下行頸部巨大腫塊切除術(shù)術(shù)患者10例，病程為2～10年，

其中男3例，女7例，年齡35～74歲，身高155～180 cm，體重53～87 kg，BMI 18～32 kg/m2。10例患者的氣管最窄內(nèi)徑為4.0～6.9 mm，其中5例氣管最窄內(nèi)徑<5 mm的患者術(shù)前均伴有程度不等的呼吸困難；其中4例患者為胸骨后巨大甲狀腺腫，2例患者為鎖骨上窩巨大腫物，其余為普通巨大甲狀腺腫。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行頸胸部多層螺旋CT檢查，通過CT三維重建，測量患者氣管最狹窄處的氣管內(nèi)徑值（圖1），并通過經(jīng)圖像后處理技術(shù)，了解患者完整的上氣道形態(tài)（圖2），同時行上氣道容積重建（圖3），評估患者氣管移位和受壓迫程度。所有患者術(shù)前均靜脈注射長托寧0.01 mg/kg?；颊哌M入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺測壓，連接多功能心電監(jiān)護。連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG），有創(chuàng)動脈血壓（ART），心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2），同時行Narcotrend麻醉意識深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度。根據(jù)患者術(shù)前CT測量的氣管最狹窄處內(nèi)徑值，選擇內(nèi)徑值比氣管最狹窄內(nèi)徑大1.5～2.5 mm的加強型氣管導(dǎo)管（帶套囊）。麻醉誘導(dǎo)：對于術(shù)前氣管最狹窄內(nèi)徑>5 mm，無呼吸困難癥狀患者，采用常規(guī)全麻誘導(dǎo)方法誘導(dǎo)。對于術(shù)前氣管最狹窄內(nèi)徑<5 mm，有呼吸困難癥狀患者，在使用丁卡因充分表麻的基礎(chǔ)上，使用適量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)狹窄內(nèi)徑值不同大小，選擇不同鏡體外徑的纖維支氣管鏡，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下成功經(jīng)口/鼻置入加強型氣管導(dǎo)管。在插管過程中，從纖維支氣管鏡屏幕可見，氣管受壓明顯，管腔狹窄。充分潤滑的氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端到達腫塊上方時，緩慢通過狹窄區(qū)域，直至氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端通過狹窄區(qū)域。插管成功后，靜脈給予誘導(dǎo)劑量的丙泊酚、舒芬太尼和順苯阿曲庫銨，并連接麻醉機，設(shè)置呼吸參數(shù)：潮氣量8 mL/kg，頻率12 次/min。術(shù)中采用七氟醚吸入、靜脈持續(xù)泵注右美托咪定、間斷靜脈注射舒芬太尼和順苯阿曲庫銨維持麻醉，并密切關(guān)注患者生命體征和手術(shù)進程。術(shù)后隨訪患者恢復(fù)情況和相關(guān)并發(fā)癥。endprint

2 結(jié)果

2.1 10例患者氣管插管及恢復(fù)的一般情況 10例患者均在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下成功置入加強型氣管導(dǎo)管，其中經(jīng)口8例，經(jīng)鼻2例。在插管次數(shù)方面，9例是一次插管成功，1例是兩次插管成功。除2例患者考慮腫塊較大，粘連較嚴(yán)重，術(shù)后送ICU作進一步治療外，其余8例患者均在手術(shù)室內(nèi)順利拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后隨訪患者，均未發(fā)現(xiàn)有聲音嘶啞、咽喉疼痛等相關(guān)并發(fā)癥。上述10例患者均康復(fù)出院。

2.2 10例患者氣道管理的相關(guān)情況描述 CT三維重建顯示患者的氣管最窄內(nèi)徑與其相應(yīng)采用的加強型氣管導(dǎo)管內(nèi)徑和所采用的纖維支氣管鏡鏡體外徑如表1所示。在10例患者中，有9例患者的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑比受壓迫氣管最狹窄內(nèi)徑大1.5～2.5 mm。根據(jù)患者CT圖像顯示的氣管最窄內(nèi)徑選擇合適的纖維支氣管鏡進行引導(dǎo)。所選擇的纖維支氣管鏡鏡體外徑盡量接近其對應(yīng)的加強型氣管導(dǎo)管內(nèi)徑，CT三維重建顯示患者的氣管最窄內(nèi)徑與其相應(yīng)采用的加強型氣管導(dǎo)管內(nèi)徑和所采用的纖維支氣管鏡鏡體外徑，見表1。

2.3 10例患者的血流動力學(xué)波動情況 10例患者在麻醉誘導(dǎo)插管的整個過程中，血流動力學(xué)無明顯波動，見表2。期間最低SpO2為90%，有2例的最低SpO2為94%，其余最低SpO2均高于95%。10例患者插管后的氣道峰值（Ppeak）均低于20 cm H2O，呼氣末二氧化碳（PETCO2）波形規(guī)律，為37～42 mm Hg，一般生命體征平穩(wěn)。

3 討論

氣管狹窄的原因眾多，主要包括氣管內(nèi)良性病變、異物，以及氣管外的巨大腫塊壓迫（頸部或者胸骨后腫物）等[3-4]。氣管內(nèi)腫塊導(dǎo)致氣管管腔阻塞與氣管外巨大腫塊壓迫導(dǎo)致氣管管腔狹窄的麻醉管理重點是不一樣的。氣管內(nèi)腫塊比較容易在插管過程中出現(xiàn)脫落、損傷出血，引起呼吸道梗阻。因此一般要選擇比氣管最狹窄處內(nèi)徑值更小的導(dǎo)管型號。而氣管外巨大腫塊致氣管管腔狹窄患者的氣道管理重點在于如何保證合適大小的氣管導(dǎo)管前端順利通過狹窄區(qū)域。因為在全身麻醉藥物作用下，腫塊周圍肌肉組織的松弛，導(dǎo)致腫塊因重力作用進一步壓迫氣管，引起呼吸道梗阻[5]。

本文的10例患者均因頸部巨大腫塊壓迫，致氣管明顯移位、氣管管腔變窄，其中5例患者甚至伴發(fā)不同程度的通氣困難癥狀。因此，選擇一種合適的氣道管理方式是此類頸部巨大腫物致氣管狹窄手術(shù)患者的麻醉管理關(guān)鍵[6]。而正確選擇適當(dāng)型號的氣管導(dǎo)管在圍術(shù)期麻醉管理中至關(guān)重要。氣管導(dǎo)管過小，滿足不了機體通氣和氧合需求。氣管導(dǎo)管過大，無法通過狹窄區(qū)域，如果強行插管則有可能引起氣管內(nèi)出血，導(dǎo)致呼吸道梗阻等危險事件發(fā)生，甚至窒息死亡[7]。除此以外，選擇引導(dǎo)插管的纖維支氣管鏡外徑對氣管插管的成功率有重要影響。從表1可見，本研究選擇的纖維支氣管鏡的鏡體外徑均大于該患者的氣管最狹窄內(nèi)徑且盡量接近所選擇的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑，避免由于纖維支氣管鏡外徑與氣管導(dǎo)管內(nèi)徑相差過大造成引導(dǎo)成功但無法順利置管的現(xiàn)象出現(xiàn)。

可視化麻醉是目前國內(nèi)的熱點研究方向[8-12]。對于上呼吸道未見明顯異常的全麻手術(shù)患者，氣管導(dǎo)管的型號選擇主要根據(jù)性別、年齡、身高、體重、插管路徑等，但仍無法達到絕對合適。個體化情況仍需綜合各種資料判斷。而頸部巨大腫塊致氣管狹窄患者的合適氣管導(dǎo)管型號更未有明確標(biāo)準(zhǔn)[13]。因此客觀的個體化的術(shù)前影像學(xué)檢查資料是十分必要的，包括頸部正側(cè)位X線片、多層螺旋CT以及纖維支氣管鏡檢查。頸部正側(cè)位X線片能初步大致了解氣管的移位程度和狹窄區(qū)域，對于還沒開展多層螺旋CT檢查的基層醫(yī)院是十分重要的影像學(xué)資料。通過多層螺旋CT以及纖維支氣管鏡檢查，可以全面了解氣管狹窄的原因（氣管外腫物還是氣管內(nèi)腫物）、氣管移位程度、氣管狹窄段的位置、長度，還可以通過測量最狹窄內(nèi)徑判斷狹窄程度，從而指導(dǎo)氣管導(dǎo)管的選擇[14-15]。從其中1例患者的CT圖像可見，右側(cè)甲狀腺明顯增大，氣管明顯受壓并向左移位，氣管狹窄部位最窄內(nèi)徑為4.0 mm（圖1）。圖2和圖3分別是該患者的CT圖像經(jīng)圖像后處理技術(shù)完整顯示的患者上氣道形態(tài)和術(shù)前上氣道容積重建。根據(jù)上述影像學(xué)資料，通過纖維支氣管鏡引導(dǎo)下，經(jīng)鼻順利將ID 6.0 mm的加強型氣管導(dǎo)管置入氣管并通過狹窄區(qū)域，通氣良好。同時，從表2可知，10例患者的整體氣管插管過程，血流動力學(xué)相對平穩(wěn)。

氣管軟骨和黏膜均含有豐富的彈性纖維組織。陳樹等[16]對人類尸體氣管標(biāo)本的生物力學(xué)研究結(jié)果顯示人類氣管具有彈性力學(xué)特性，在生理負(fù)荷范圍內(nèi)能適應(yīng)外力作用。動物實驗也證實，氣管組織是黏彈性軟組織，氣管形態(tài)取決于應(yīng)力狀態(tài)。雖然頸部巨大腫塊對氣管造成嚴(yán)重壓迫，狹窄的氣管管腔在外力作用下仍可以得到一定擴張[17-18]。因此，可選擇內(nèi)徑比狹窄區(qū)域最窄內(nèi)徑大的氣管導(dǎo)管型號，滿足患者通氣換氣需求。通過10個病例的麻醉管理，筆者體會到，頸部巨大腫塊致氣管狹窄患者的合適氣管導(dǎo)管內(nèi)徑可比受壓迫氣管最狹窄內(nèi)徑大1.5～2.5 mm。此外，氣管導(dǎo)管應(yīng)選擇質(zhì)地柔軟、可向各個方向彎曲的加強型氣管導(dǎo)管，同時，使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)，直視下插管，能根據(jù)氣管受壓的不同方向調(diào)整送氣管導(dǎo)管的角度，降低氣道損傷的風(fēng)險，提高插管成功率[19-20]。

綜上所述，保障患者氣道通暢、滿足患者正常的通氣和換氣需求是頸部巨大腫塊致氣管狹窄手術(shù)患者圍術(shù)期麻醉管理的關(guān)鍵。合理地選擇合適型號的氣管導(dǎo)管在此類手術(shù)患者的麻醉管理中扮演重要角色。對此類頸部巨大腫塊壓迫致氣管狹窄患者的氣管導(dǎo)管型號，一般可選擇比受壓迫氣管最狹窄內(nèi)徑大1.5～2.5 mm的加強型氣管導(dǎo)管。同時，本文論述的觀點仍需要大樣本研究來作進一步驗證。

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（收稿日期：2017-06-27） （本文編輯：康玥）endprint