沈波　羅俊峰　潘井崗　張玉婷

【摘要】 目的：探討介入治療對(duì)肝門(mén)部膽管癌患者的效果及甲胎蛋白、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平的影響。方法：選取2009年6月-2013年6月在本院診斷為肝門(mén)部膽管癌的患者89例，根據(jù)治療方法不同分為研究組（n=44）和對(duì)照組（n=45），研究組采用介入治療，對(duì)照組采用外科手術(shù)切除治療。觀察兩組患者術(shù)后甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）水平、住院時(shí)間，隨訪并記錄患者術(shù)后3年生存率。結(jié)果：治療后，兩組患者的γ-GT水平均明顯低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療前后AFP水平組間、組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組3年生存率為13.6%（6/44）與對(duì)照組的11.1%（5/45）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：肝門(mén)部膽管癌患者采用介入治療的方式有縮短住院時(shí)間、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且可以改善肝功能。

【關(guān)鍵詞】 介入治療； 肝門(mén)部膽管癌； 甲胎蛋白； γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶； 3年生存率

Effect of Interventional Therapy on Hilar Cholangiocarcinoma and Its Effect on Alpha Fetoprotein，γ-glutamyl Transpeptidase/SHEN Bo，LUO Jun-feng，PAN Jing-gang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：103-106

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of interventional therapy in patients with hilar cholangiocarcinoma and alpha fetoprotein，γ-glutamyl transpeptidase levels.Method：89 patients with hilar cholangiocarcinoma diagnosed in our hospital from June 2009 to June 2013 were divided into the study group（n=44） and the control group（n=45） according to different treatment methods.The study group was treated with interventional therapy，the control group was treated with surgical resection.Alpha fetoprotein（AFP） and γ-glutamyl transpeptidase（γ-GT） levels，hospitalization time were observed，follow-up and recorded the 3-year survival rate of the patients after operation.Result：After treatment，the level of γ-GT in the two groups were significantly lower than those before treatment，and the study group was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；there were no significant differences in AFP levels between the two groups before and after treatment（P>0.05）；the hospitalization time in the study group was significantly shorter than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the 3-year survival rate of the study group was 13.6%（6/44），compared with 11.1%（5/45） of the control group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The interventional therapy for hilar cholangiocarcinoma has the advantages of shorter hospitalization time and quicker recovery， and can improve the liver function.

【Key words】 Interventional therapy； Hilar cholangiocarcinoma； Alpha fetoprotein； γ-glutamyl peptidase； Three-year survival rate

First-authors address：The Peoples Hospital of Yichun，Yichun 336000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.030endprint

肝門(mén)部膽管癌（Hilar cholangiocarcinoma，HCCA）是臨床膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其與膽道慢性炎癥有關(guān)，目前病因及機(jī)制不明，以黃疸、皮膚瘙癢、腹痛為主要癥狀[1-4]。HCCA在解剖結(jié)構(gòu)上具有一定的特殊性，是左右肝管匯合部位及左右肝管的膽管腺癌，向外生長(zhǎng)容易向肝門(mén)區(qū)的神經(jīng)、血管、淋巴及周?chē)谓M織侵犯，向內(nèi)生長(zhǎng)，膽管腔容易阻塞，出現(xiàn)梗阻性黃疸而導(dǎo)致高膽紅素血癥，對(duì)患者的全身狀況具有極大的損害。介入治療、手術(shù)根除治療、肝移植、放射治療是目前對(duì)其主要的治療手段。研究表明，外科手術(shù)切除治療是早期HCCA最佳的治療手段[4-7]。然而，對(duì)于中晚期已失去最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)的HCCA患者，介入治療可以作為姑息性的治療手段。因HCCA患者的甲胎蛋白（AFP）及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）都會(huì)有一定程度的升高，是預(yù)測(cè)肝癌的相關(guān)生化指標(biāo)，對(duì)其預(yù)后及腫瘤的情況具有一定的意義。本研究主要是探討介入治療對(duì)HCCA患者的療效，同時(shí)分析介入治療對(duì)患者AFP及γ-GT水平的影響?，F(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月-2013年6月在本院診斷為肝門(mén)部膽管癌中晚期患者89例，男42例，女47例，平均年齡（65.74±7.06）歲。根據(jù)治療方法不同將患者分為兩組，研究組44例，男20例，女24例，平均年齡（62.98±8.65）歲，Bismuth-Corlette分型：Ⅲ型30例，Ⅳ型14例；對(duì)照組

45例，男23例，女22例，平均年齡（66.35±7.10）歲，Bismuth-Corlette分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型11例。兩組患者的性別、年齡、HCCA分型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院給予保肝、提高免疫力、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧等常規(guī)治療。（1）對(duì)照組采用外科手術(shù)治療，13例患者性肝右葉切除術(shù)，12例行肝左葉切除術(shù)，切除病變組織的同時(shí)，對(duì)周?chē)馨徒Y(jié)進(jìn)行清掃，仔細(xì)檢查是否殘留腫瘤組織，另外20例患者行姑息性切除術(shù)，并行膽吻合術(shù)進(jìn)行充分引流。術(shù)前患者禁飲食，保持良好的心態(tài)，醫(yī)生告知患者及患者家屬的注意事項(xiàng)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并醫(yī)患雙方簽署知情同意書(shū)。（2）研究組采用介入治療，根據(jù)患者臨床具體病情選擇最佳的介入手術(shù)方法，其中12例存在膽道感染且藥物治療無(wú)效者行經(jīng)內(nèi)經(jīng)逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）進(jìn)行有效的膽道引流，22例患者多個(gè)肝段存在膽管炎行經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)（PTCD），先進(jìn)行了左肝內(nèi)膽管的引流。另外10例采用上述兩種介入方式的聯(lián)合治療進(jìn)行膽道的充分引流。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄比較患者治療前后AFP、γ-GT水平以及兩組患者住院時(shí)間，對(duì)患者進(jìn)行為期3年的隨訪，計(jì)算隨訪結(jié)束后患者的3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AFP及γ-GT水平比較 治療后，兩組患者的γ-GT水平均顯著低于治療前，且治療后研究組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療前后的AFP水平組間、組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者住院時(shí)間及3年存活率比較 研究組患者的住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的3年生存率為13.6%，與對(duì)照組的11.1%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

肝門(mén)部膽管癌（HCCA）是臨床膽道腫瘤的最常見(jiàn)惡性腫瘤，在膽道的惡性腫瘤中占據(jù)約46%～67%的比例，具有解剖位置特殊、易侵襲肝門(mén)重要組織、預(yù)后差的特點(diǎn)[7-9]。近年來(lái)中晚期HCCA患者的治療方式主要聚焦在一直占主要地位的手術(shù)切除和介入治療上，大量的研究表明，介入治療對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)或錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的患者來(lái)講，是一種很好的姑息性治療手段，具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間段、肝功能相關(guān)指標(biāo)改善明顯的特點(diǎn)[10-11]。

本研究結(jié)果顯示：（1）治療后，兩組患者的γ-GT水平均顯著低于治療前，且治療后研究組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（2）兩組患者治療前后的AFP水平組間、組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；（3）研究組患者的住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（4）研究組患者的3年生存率為13.6%（6/44），與對(duì)照組的11.1%（5/45）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

根據(jù)研究結(jié)果做以下分析：（1）手術(shù)切除治療和介入治療對(duì)中晚期HCCA患者的γ-GT水平均有明顯的降低作用，并且介入治療的患者γ-GT下降更明顯，γ-GT主要來(lái)自肝臟，在反映肝細(xì)胞損傷方面具有一定的意義，但是在黃疸出現(xiàn)時(shí)升高的更為明顯，在HCCA患者中，癌組織不同程度的阻塞膽管，從而使γ-GT值顯著升高，往往高于正常值的10倍左右，嚴(yán)重影響肝臟功能[12-14]。本研究結(jié)果中，介入治療患者的γ-GT值在治療后明顯下降，這表明患者通過(guò)治療后的肝功能得到明顯的改善，這也證明介入治療相較于手術(shù)治療能夠更好的改善肝功能。（2）對(duì)照組治療前后、研究組治療前后、兩組患者治療前、兩組患者治療后AFP值均無(wú)明顯的變化，且治療前的水平基本為正常人輕微升高水平。這與AFP的產(chǎn)生機(jī)制及臨床意義具有很大的關(guān)系。甲胎蛋白（AFP）主要是處于胎兒時(shí)期的肝臟合成，具有一定的增長(zhǎng)及下降規(guī)律，基本在1歲時(shí)接近正常成人水平。但是當(dāng)肝細(xì)胞出現(xiàn)癌變時(shí)，其肝細(xì)胞又具有分泌AFP的功能，80%的肝細(xì)胞癌患者血清中的AFP值會(huì)升高，所以AFP的水平升高對(duì)臨床上肝細(xì)胞癌患者具有一定的診斷意義，而對(duì)于膽管癌患者并沒(méi)有太大的診斷意義[15-18]，這也是肝門(mén)部膽管癌患者的AFP值在治療前后無(wú)明顯變化的原因，因此無(wú)論是介入治療還是手術(shù)治療對(duì)AFP的影響都不大。（3）介入治療的患者住院時(shí)間明顯少于手術(shù)切除治療患者，這還是與介入治療的傷口小、恢復(fù)快有關(guān)，表明介入治療可以降低患者的住院時(shí)間，從而減輕患者住院期間的費(fèi)用，可以減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（4）在本研究中，無(wú)論是手術(shù)切除治療還是介入治療，通過(guò)隨訪所得患者的3年生存率均較低，這表明中晚期HCCA患者的預(yù)后差，有大量研究表明中晚期膽管癌患者無(wú)論是手術(shù)切除治療還是介入治療，患者5年生存率幾乎為0，3年生存率10%左右，這與HCCA的病理生理特點(diǎn)有關(guān)[18-23]。endprint

綜上所述，中晚期HCCA患者通過(guò)介入治療可以減少住院時(shí)間，從而間接的減少住院費(fèi)用，同時(shí)可降低γ-GT的水平，明顯改善肝功能，但并不能提高患者的3年生存率，對(duì)AFP的水平基本無(wú)影響。

參考文獻(xiàn)

[1] Celotti A，Solaini L，Montori G，et al.Preoperative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma：Systematic review and meta-analysis[J].European Journal of Surgical Oncology the Journal of the European Society of Surgical Oncology & the British Association of Surgical Oncology，2017，5（1）：789-796.

[2] Kawabata Y，Hayashi H，Yano S，et al.Liver parenchyma transection-first approach in hemihepatectomy with en bloc caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma：a safe technique to secure favorable surgical outcomes[J].Journal of Surgical Oncology，2017，132（6）：801-809.

[3] Radtke，A，K?nigsrainer A.Surgical Therapy of Cholangiocarcinoma[J].Visceral Medicine，2016，32（6）：422-426.

[4]黃兢姚，楊維竹，江娜，等.經(jīng)皮膽道支架聯(lián)合支架內(nèi)外125I粒子植入治療肝門(mén)部膽管癌研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2016，35（3）：448-452.

[5]李相成，焦臣宇，王科，等.肝門(mén)膽管癌根治性切除的結(jié)果和預(yù)后[J].外科理論與實(shí)踐，2016，21（3）：206-211.

[6]閆鵬展，趙禮金，涂奎，等.肝門(mén)部膽管癌外科治療及臨床療效分析41例[J].世界華人消化雜志，2015，23（16）：2614-2618.

[7]孟曉明，賈寶洋，徐洪軍，等.手術(shù)與介入治療中晚期肝門(mén)部膽管癌的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（16）：3549-3550.

[8]鄧小強(qiáng).手術(shù)及介入治療晚期肝門(mén)部膽管癌臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（19）：86-87.

[9]蕭嘉銘，董高宏.肝門(mén)部膽管癌的治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2015，7（6）：390-393.

[10]李文杰，梁雨榮.肝門(mén)部膽管癌的診療現(xiàn)狀[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（4）：281-283.

[11]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì).肝門(mén)部膽管癌規(guī)范化診治專(zhuān)家共識(shí)（2015）[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（8）：505-511.

[12]晏益核，黃玉斌，蔡小勇.肝門(mén)部膽管癌的外科治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)普通外科雜志，2017，26（2）：246-251.

[13]任珊，鄧國(guó)明，趙應(yīng)斌.腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CA125、AFP及CEA聯(lián)合檢測(cè)在膽管癌診斷中的價(jià)值[J].華夏醫(yī)學(xué)，2013，26（2）：242-245.

[14]管超楠，崔峰，蘇華，等.四種腫瘤標(biāo)記物鑒別診斷肝內(nèi)膽管癌與肝細(xì)胞癌的臨床研究[J].肝臟，2015，20（11）：864-866.

[15]馮會(huì)發(fā).肝門(mén)膽管癌的診斷進(jìn)展[J].醫(yī)療裝備，2017，30（8）：191-192.

[16]孟珍.介入超聲膽管置管的觀察與護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（103）：307-308.

[17]熊壯，趙本勝.肝門(mén)部膽管癌伴梗阻性黃疸的介入治療[J].肝膽外科雜志，2015，23（3）：163-164.

[18]李穎，高明發(fā).經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流與膽道金屬支架置入治療肝門(mén)部膽管癌的療效分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2017，32（3）：448-450，454.

[19]陳耀庭，姚和瑞，孫宏亮，等.肝動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合熱療治療肝門(mén)部膽管癌的臨床價(jià)值[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2014，35（4）：539-544.

[20]魯正，王冬冬.Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)治療方式[J].中華外科雜志，2016，54（7）：488-491.

[21]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組，解放軍全軍肝膽外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì).肝門(mén)部膽管癌診斷和治療指南（2013版）[J].中華外科雜志，2013，51（10）：865-871.

[22]李會(huì)星，史憲杰，萬(wàn)濤，等.術(shù)前PTBD治療對(duì)聯(lián)合半肝切除的肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)的安全性及有效性[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（10）：990-992.

[23]倪其泓，陳濤，王堅(jiān)，等.肝門(mén)部膽管癌的分型分期與可切除性評(píng)估[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（6）：477-480.

（收稿日期：2017-05-26） （本文編輯：張爽）endprint