吳萍++++++丁德光

[摘要] 腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病，有一定致殘率。針刀治療是臨床有效手段，但操作手法各式各樣，大多都以生物力學(xué)失衡為突破口，關(guān)于督脈氣血痹阻鮮有涉及?；诖耍疚膹恼{(diào)脊、通督的角度對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥西醫(yī)發(fā)病機(jī)制和中醫(yī)病因病機(jī)提出新認(rèn)識(shí)，指出脊柱內(nèi)環(huán)境紊亂、生物力學(xué)失衡與其密切相關(guān)，“督脈痹阻，陽(yáng)氣失運(yùn)”是其病機(jī)關(guān)鍵。并通過(guò)臨床研究指導(dǎo)如何選取針刀操作部位、如何運(yùn)用針刀手法，總結(jié)出其特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)。調(diào)脊通督法能調(diào)節(jié)脊柱平衡，改變病變組織內(nèi)環(huán)境及解剖結(jié)構(gòu)，疏通督脈氣血，恢復(fù)陽(yáng)氣祛除病邪之功，有效改善疼痛癥狀、提高腰部活動(dòng)能力，且操作簡(jiǎn)便，療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 調(diào)脊通督；腰椎間盤(pán)突出癥；針刀

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（c）-0161-03

Treatment of lumbar disc herniation with tiaojitongdu by needle knife

WU Ping1 DING Deguang2

1.Acupuncture and Traumatology College， Hubei University of Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430061， China； 2.Department of Acupuncture， Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hubei Province， Hubei Province， Wuhan 430000， China

[Abstract] Lumbar disc herniation （LDH） is a common disease， has a certain disability. Needle knife therapy is a effective mean， but operate differently， imbalance biomechanical is usually taken to be the sally port， while there are less studies about dumai. Thus， this paper draws forth the new understanding for the etiology and pathology from the aspects of tiaoji and tongdu， points out that LDH is closed to disorder spine internal environment and imbalance biomechanical， the basic pathogenesis is "dumai stasis and yangqi losing transports". The guidance for how to choose operating position of needle knife， how to use needle knife therapy in clinic， compared with the normal needle knife， tiaojitongdu needle knife reestablish the balance of the spine， change the environment and anatomical structure of the diseased tissue， dredge dumai， restore yangqi， effectively improve the pain symptoms and the ability of the waist activity， simple operation and satisfactory effects.

[Key words] Tiaojitongdu； Lumbar disc herniation； Needle knife

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是以腰腿痛甚或二便功能障礙為特征的常見(jiàn)腰腿痛疾患[1-2]。近年來(lái)其發(fā)病率上升且趨向低齡化，嚴(yán)重危害著青壯年的身心健康，臨床治療主要分為保守和手術(shù)療法兩大類(lèi)[3]，兩者遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足患者需求，因此急需尋找更有效的治療方案。調(diào)脊通督法是導(dǎo)師丁德光教授在對(duì)退行性脊柱病發(fā)病機(jī)制深入研究基礎(chǔ)上，結(jié)合名老中醫(yī)李家康教授齊刺法治療痛癥經(jīng)驗(yàn)，提出的新的選穴配穴方法，同樣適用于LDH的針刀治療。茲就本法介紹如下：

1 LDH與調(diào)脊

1.1 LDH發(fā)病與脊柱內(nèi)環(huán)境

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH與“機(jī)械壓迫、炎癥介質(zhì)、自身免疫、神經(jīng)根粘連”密切相關(guān)[4]。機(jī)械壓迫包括直接和損害血供的間接效應(yīng)，Nerlich等[5]認(rèn)為軟骨終板退化后，椎間盤(pán)內(nèi)有氧血供和廢物排出減少，乳酸濃度升高、pH值降低、細(xì)胞凋亡加速，并形成惡性循環(huán)導(dǎo)致基質(zhì)降解；炎癥介質(zhì)作用是指突出椎間盤(pán)組織釋放多種炎癥化學(xué)因子，刺激敏感神經(jīng)，發(fā)生根性放射痛，畢強(qiáng)等[6]發(fā)現(xiàn)LDH患者治療后外周血中5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥吲哚乙酸（5-HLAA）濃度明顯下降；自身免疫作用是指突出椎間盤(pán)組織誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生炎癥，刺激神經(jīng)根。李軍等[7]證明免疫球蛋白含量與腰腿痛程度成正比；而上述三種機(jī)制均可改變脊柱內(nèi)環(huán)境，使神經(jīng)根粘連，引發(fā)腰腿痛。

1.2 LDH發(fā)病與脊柱生物力學(xué)

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為L(zhǎng)DH根本原因在于生物力學(xué)失衡[8]，包括動(dòng)態(tài)力學(xué)和靜態(tài)力學(xué)。動(dòng)態(tài)平衡系統(tǒng)完成腰部正常運(yùn)動(dòng)，靜態(tài)平衡系統(tǒng)則保持腰部正常位置，兩者相輔相成，動(dòng)中有靜，靜中有動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合，平衡功能。當(dāng)腰部軟組織如因不良坐姿等因素受到錯(cuò)誤拉力時(shí)，其自身為維持平衡產(chǎn)生相拮抗的異常拉應(yīng)力，破壞了脊柱整體穩(wěn)定性，軟組織為代償而增生、粘連、瘢痕、攣縮，使神經(jīng)根激惹而引起反應(yīng)性腰腿痛，同時(shí)又加重肌肉痙攣，惡性循環(huán)。而當(dāng)動(dòng)態(tài)平衡系統(tǒng)失調(diào)時(shí)，往往也會(huì)影響靜態(tài)平衡系統(tǒng)，機(jī)體在病理生理過(guò)程中又產(chǎn)生一系列病理產(chǎn)物，反過(guò)來(lái)加劇腰椎失穩(wěn)的病理狀態(tài)[9]。目前越來(lái)越多的研究表明，脊柱生理關(guān)系的改變及由此引起的整個(gè)身體及脊柱生物力學(xué)的改變，是關(guān)鍵因素[10]。endprint

LDH發(fā)病與脊柱內(nèi)環(huán)境、生物力學(xué)失衡密切相關(guān)。因此糾正平衡失調(diào)成為治療關(guān)鍵。在眾多保守療法中，藥物雖具有減輕炎性反應(yīng)、肌肉松弛度及減少中樞痛覺(jué)等作用，但并不能改變病變組織內(nèi)環(huán)境及解剖結(jié)構(gòu)[4]，針刀療法可直接調(diào)節(jié)紊亂的脊柱內(nèi)環(huán)境，松解切割周?chē)M織產(chǎn)生的粘連、瘢痕等，促進(jìn)血液循環(huán)；同時(shí)通過(guò)松解勞損和痙攣的肌群，解除惡性循環(huán)，重建整體力學(xué)平衡[11]。

2 LDH與通督

2.1 LDH發(fā)病與督脈

《素問(wèn)·骨空論》：“督之為病，脊強(qiáng)反厥”，《雜病源流犀燭》亦云：“脊痛，督脈病也?！睆慕?jīng)脈循行來(lái)看，LDH發(fā)病首先累及腰部，主要是督脈，其次涉及足太陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)、足厥陰經(jīng)。督脈起于胞中，沿脊背中央而行，貫穿整個(gè)脊柱，聯(lián)系胸腹腔諸臟腑，其別絡(luò)挾腰兩側(cè)而行，脊柱乃督脈所過(guò)，督脈循行正是脊神經(jīng)分布區(qū)域，督脈之別，別走太陽(yáng)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行于脊柱兩側(cè)，與足少陰腎經(jīng)相表里，腰為腎之府；足少陽(yáng)膽經(jīng)，主骨節(jié)所生病，與LDH疼痛、壓痛、放射痛等部位吻合[12]；又因督脈起于會(huì)陰，為肝腎兩經(jīng)的統(tǒng)轄范圍，肝主筋，腎主骨，生髓濡養(yǎng)，且肝經(jīng)與督脈會(huì)于巔頂，腦為髓海[13]。由此可見(jiàn)督脈與LDH發(fā)病相關(guān)的各臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，因此督脈氣血之盛衰及其經(jīng)氣通暢與否對(duì)各臟腑經(jīng)絡(luò)功能至關(guān)重要。若督脈氣血失調(diào)，各臟腑功能紊亂，骨弱髓竭，四肢失養(yǎng)則發(fā)腰腿痛。

2.2 LDH發(fā)病與陽(yáng)氣

《素問(wèn)·生氣通天論》謂：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！薄端貑?wèn)·舉痛論》又云：“陰氣竭，陽(yáng)氣未入，故卒然而痛?！币虼薒DH疼痛與陽(yáng)氣不足密切相關(guān)，陽(yáng)虛則寒，寒主收引，則筋脈拘攣，發(fā)為疼痛。督脈位于人體陽(yáng)面，諸陽(yáng)經(jīng)交會(huì)于此，為陽(yáng)脈之海，主諸陽(yáng)之氣，具有調(diào)控全身氣血、轉(zhuǎn)輸精髓、濡養(yǎng)臟腑筋骨之功[12]；且督脈屬腎，腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，五臟之陽(yáng)，非此不能發(fā)?！峨s病源流犀燭》曰：“年老傴僂者甚多，皆督脈虛而精髓不充之故”?！妒颐劁洝分杏涊d“背脊骨痛者，乃腎水衰耗，不能上潤(rùn)于腦，則河車(chē)之路干澀而難行，故爾作痛”，此中“河車(chē)之路”即是督脈。兩者均說(shuō)明LDH發(fā)病多責(zé)之于督脈空虛，陽(yáng)氣不足。因此若重建督脈統(tǒng)攝諸陽(yáng)、轉(zhuǎn)輸氣血精髓之功，溫化風(fēng)寒濕邪，祛除痰濁瘀血，濡養(yǎng)筋骨，則疼痛得除[13]。

督脈是LDH發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)，陽(yáng)氣不足是核心病機(jī)，督脈痹阻，陽(yáng)氣失運(yùn)是基本病機(jī)[4]。因而提出治療原則是通督復(fù)陽(yáng)。通過(guò)疏通督脈氣血，督脈通則百脈通，既解除了對(duì)與之相交會(huì)經(jīng)脈的影響，又恢復(fù)體內(nèi)陽(yáng)氣功能，推動(dòng)氣血正常運(yùn)行，充實(shí)髓海，濡養(yǎng)筋骨，也就是說(shuō)用“通督”的方法來(lái)達(dá)到“復(fù)陽(yáng)”這一療效。

3 調(diào)脊通督法特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

調(diào)脊通督法提出“脊柱平衡失調(diào)，督脈陽(yáng)氣虛滯”是LDH關(guān)鍵病機(jī)，因此將督脈點(diǎn)與夾脊穴相配，以督脈（脊柱）為中心，通過(guò)針刀調(diào)節(jié)脊柱平衡，疏通督脈氣血，用以消除病痛。相關(guān)研究表明，督脈腧穴及夾脊穴針刺能顯著提高療效[14-15]。督脈點(diǎn)最大限度接近椎間盤(pán)病變區(qū)域，促進(jìn)椎管內(nèi)炎癥滲出，致痛物質(zhì)吸收，調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性[15]；夾脊穴深層布有豐富的神經(jīng)，能改善肌肉的營(yíng)養(yǎng)代謝，調(diào)控細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)自由基代謝，提高β-EP活性等[16-17]；阿是穴是病變最深處，在LDH取穴排名中列為第2位[18]。因此以上腧穴相配，從根本上解除病因影響，標(biāo)本兼治。較常規(guī)針刀手法調(diào)節(jié)脊柱平衡相比，其側(cè)重于通過(guò)疏通督脈氣血來(lái)達(dá)到恢復(fù)督脈陽(yáng)氣的效果，更好地發(fā)揮“通督復(fù)陽(yáng)”之功。相關(guān)研究證明，通督溫陽(yáng)法在治療LDH中能顯著改善患者疼痛癥狀、腰部功能，提高患者腰部肌肉肌力和抗疲勞度[19]。從針刺法來(lái)看，寓含齊刺法之意，“齊刺者，直入一，傍入二”，屬多針刺治療局部疼痛的一種刺法，三針齊刺，刺激量大，針感強(qiáng)，作用面積廣，治療范圍擴(kuò)大，效果甚佳。

4 調(diào)脊通督法臨床應(yīng)用

調(diào)脊通督法在臨床上手法成熟，操作簡(jiǎn)便，療效顯著。導(dǎo)師丁德光教授運(yùn)用此法治療經(jīng)針灸后未取得明顯療效LDH患者43例，具體如下，定點(diǎn)：第一次腰4、5棘突下及其旁開(kāi)2 cm（夾脊穴），上髎穴及其中點(diǎn)，坐骨神經(jīng)通路壓痛點(diǎn)2～3點(diǎn)；第二次腰2、3棘突下及其旁開(kāi)2 cm，次髎穴及其中點(diǎn)，坐骨神經(jīng)通路壓痛點(diǎn)2～3點(diǎn)；第三次腰2、3、4、5及骶1棘突及其旁開(kāi)2～4 cm處尋找6～8個(gè)敏感點(diǎn)（根據(jù)局部壓痛、肌緊張、皮下硬結(jié)等異常反應(yīng)確定），坐骨神經(jīng)通路壓痛點(diǎn)2～3點(diǎn)。操作方法：患者俯臥位，龍膽紫標(biāo)記，2%碘伏棉球消毒二次，戴手套，每個(gè)治療點(diǎn)由深到淺注射1%利多卡因約1 mL（部分耐痛者不麻醉），取0.6 mm×60 mm一次性針刀，刀口沿人體縱軸方向在治療點(diǎn)垂直于皮膚快速進(jìn)刀至皮下。手法：棘突下點(diǎn)：分別采用直刺、向上下各45°斜刺10～20 mm，縱行疏通切割2～3次，出針刀；棘突點(diǎn)：分別采用直刺、向上下各45°斜刺5～10 mm，縱行疏通切割2～3次，出針刀；棘突下旁開(kāi)點(diǎn)（夾脊穴）（或棘突旁開(kāi)）：在淺筋膜層面縱行切割3～5次，然后向下25～40 mm，在深部病變組織行縱行疏通切割2～3次，出針刀；坐骨神經(jīng)通路壓痛點(diǎn)：根據(jù)壓痛疼痛深淺，刺入20～55 mm深，觸及病變部位，行縱行疏通切割3～4次，出針刀，創(chuàng)可貼外敷治療點(diǎn)，囑患者適當(dāng)休養(yǎng)。1次/5 d，共治療3次，治療前及第三次治療后第5天評(píng)價(jià)療效，發(fā)現(xiàn)痊愈7例（16.3%），顯效12例（25.6%），有效18例（41.9%），無(wú)效7例（16.3%）。

總之，調(diào)脊通督法理論依據(jù)充分，優(yōu)勢(shì)突出，靶向性強(qiáng)，療效顯著，但目前尚缺乏其作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)支持及大樣本量、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，值得進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2017-05-17 本文編輯：李亞聰）endprint