以進(jìn)展性癡呆為表現(xiàn)的克雅病1例報(bào)道

王本孝

1 臨床資料

病人男,75歲,因“記憶力減退2月,加重伴性格改變1月”于2015年7月12日入院。病人于2月前無明顯誘因出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍,記憶力減退,表情呆板,行動(dòng)遲緩,言語減少,視物模糊,伴有失眠,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“抑郁癥”,應(yīng)用抗抑郁治療后病人癥狀未改善;近1月來病人記憶力下降明顯,不認(rèn)識家人,性格改變,情感淡漠,伴有四肢抖動(dòng)、幻聽幻視。病程中無發(fā)熱,無意識障礙,無飲水進(jìn)食嗆咳,無肢體抽搐,大小便失禁,飲食睡眠差。既往史:有高血壓病史4年;否認(rèn)糖尿病、冠心病史;37年前有外傷脾破裂手術(shù)史,有輸血史;否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。體檢:緘默狀態(tài),眼球活動(dòng)不配合,雙側(cè)瞳孔等大正圓,對光反射靈敏,無眼震,雙側(cè)額紋對稱,雙側(cè)鼻唇溝對稱,伸舌不配合,四肢肌力不配合,四肢肌張力增高,可見不自主運(yùn)動(dòng),共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺系統(tǒng)檢查不配合,雙側(cè)巴彬斯基征陰性,腦膜刺激征陰性。血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺三項(xiàng)及抗甲狀腺過氧化物酶抗體與抗甲狀腺球蛋白抗體均正常,腫瘤蛋白芯片、免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體抗體及肝炎病毒學(xué)指標(biāo)均陰性。腦電圖檢查示:中度異常腦電圖,可見三相波;頭顱磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)見雙側(cè)額、頂、枕及島葉皮質(zhì)高信號,以左側(cè)明顯,左側(cè)尾狀核頭部高信號(圖1);腰穿腦脊液壓力、常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查未見異常,因我院條件限制未能完善腦脊液14-3-3蛋白的檢測。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)和檢查,臨床診斷為很可能的CJD。病人家屬要求出院,1月后病人死亡。

2 討論

注:可見雙側(cè)額、頂、枕及島葉皮質(zhì)異常高信號,以左側(cè)明顯,左側(cè)尾狀核頭部異常高信號。圖1 病人頭顱磁共振DWI序列檢查

CJD是由朊蛋白感染引起的人類罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。朊蛋白又稱朊病毒,感染腦組織后導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)合成大量新的不溶性朊蛋白,即體內(nèi)正常的朊蛋白PrPs轉(zhuǎn)變?yōu)镻rPsc,使宿主細(xì)胞逐漸失去功能,最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡。WHO對CJD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]: (1) 進(jìn)行性癡呆; (2) 肌陣攣、視力改變或小腦癥狀、錐體束或錐體外系癥狀、無動(dòng)性緘默4 項(xiàng)中占有2 項(xiàng);(3) 特征性腦電圖周期性同步放電和(或) 腦脊液14-3-3 蛋白陽性和(或) 起病到死亡時(shí)間<2年。具備以上3 項(xiàng)者為很可能CJD。如存在典型神經(jīng)病理改變和(或) 免疫組化或蛋白印跡證實(shí)存在抵抗蛋白酶的朊蛋白或存在羊瘙癢病相關(guān)纖維可確診。該例病人為老年男性,亞急性起病,認(rèn)知功能進(jìn)行性下降,同時(shí)存在視覺障礙、言語障礙,后呈緘默狀態(tài),雙側(cè)肢體肌張力增高且間斷出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作,腦電圖可見三相波改變,頭顱磁共振DWI可見大腦皮質(zhì)與尾狀核呈高信號,該病人符合可能為CJD。

病人以快速進(jìn)展性癡呆為主要表現(xiàn),臨床上急性認(rèn)知功能障礙可見于橋本腦病、缺血缺氧性腦病、阿爾茲海默病、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等[2],故需與此類疾病鑒別:(1)橋本腦病:該病為急性或亞急性起病,多見于女性,病程表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或逐漸進(jìn)展,實(shí)驗(yàn)室檢查有抗甲狀腺抗體升高,以抗甲狀腺球蛋白抗體升高為主。腦電圖也可出現(xiàn)周期性三相波。頭顱MRI表現(xiàn)多樣,可有缺血、脫髓鞘、血管源性水腫及腦萎縮等表現(xiàn)[3],對激素治療敏感。(2)缺血缺氧性腦病:該病有因休克、循環(huán)障礙性缺血等導(dǎo)致缺氧的病史,臨床表現(xiàn)最常見為錐體外系癥狀,頭顱MR早期可有腦水腫,晚期表現(xiàn)多為皮層下白質(zhì)及深部白質(zhì)脫髓鞘改變。(3)副腫瘤綜合征相關(guān)的腦病:該病為在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中神經(jīng)系統(tǒng)受累而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀,其中以副腫瘤性邊緣葉腦炎最常見,表現(xiàn)為進(jìn)展性的記憶障礙,還可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、精神行為異常等,頭顱磁共振T2或液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)示一側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)部分高信號,腦電圖常顯示局灶性或廣泛性活動(dòng)癲癇灶,血清和腦脊液中抗-Hu抗體可為陽性。(4)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎:該類疾病包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫血管炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[4],通常表現(xiàn)為頭痛、局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征以及腦脊液細(xì)胞增多。該類疾病多伴隨全身癥狀,頭顱MRI可有多發(fā)梗死灶或顱內(nèi)多部位出血灶等特殊表現(xiàn),顱內(nèi)血管造影有助于鑒別。CJD較為罕見,若臨床中遇到不明原因的快速進(jìn)展性癡呆的病人需考慮到該病可能。

[1] Zerr I, Kallenberg K, Summers DM, et al. Updated clinical diagnostic criteria for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease[J]. Brain, 2009, 132(10): 2659-2668.

[2] 蔣雨平, 蔣雯巍, 倪冬梅. 迅速進(jìn)展性癡呆1例病例討論[J]. 中國臨床神經(jīng)科學(xué)雜志, 2009, 17(5): 557-560.

[3] Chen N, Qin W, Wei CB, et al. Time course of Hashimoto’s encephalopathy revealed by MRI: Report of two cases[J]. J Neurol Sci, 2011, 300(1/2): 169-172.

[4] Salvarani C, Brown RD, Calamia, KT, et al. Primary central nervous system vasculitis: analysis of 101 patients[J]. Ann neurol, 2007, 62(5): 442-451.

234011 安徽省宿州市, 蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 749.1; R 511

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.031

克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)又稱皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性,本病在臨床中少見,早期診斷困難,容易誤診,現(xiàn)報(bào)告本院收治的以進(jìn)展性癡呆為表現(xiàn)的CJD 1例。

2016-12-14)