摘要：幻肢癥狀有著難以還原的、豐富的第一人稱(chēng)體驗(yàn)。幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，這些體驗(yàn)在臨床現(xiàn)象學(xué)報(bào)告中被反復(fù)、系統(tǒng)地描繪，并為哲學(xué)家反思身體的本體論與認(rèn)識(shí)論問(wèn)題提供了素材。我們?cè)噲D提供一種神經(jīng)病理現(xiàn)象學(xué)的框架，利用臨床現(xiàn)象學(xué)案例、梅洛龐蒂的知覺(jué)現(xiàn)象學(xué)思想與新近神經(jīng)科學(xué)證據(jù)之間的互惠約束，揭示幻肢患者的身體與正常人一樣，并非僅僅是現(xiàn)象學(xué)意義上的軀體，而是活生生的身體?；弥F(xiàn)象在神經(jīng)病學(xué)上被歸因?yàn)檐|體感覺(jué)皮層的重組或重新映射后的知覺(jué)產(chǎn)物。習(xí)得的癱瘓幻肢的成因與身體意象的可塑性有關(guān)，而幻肢癥狀中本體感覺(jué)損傷則與身體圖式的扭曲有關(guān)?；谶@種框架開(kāi)發(fā)的鏡像視覺(jué)反饋訓(xùn)練在治療幻肢痛方面產(chǎn)生了較好的效果。

關(guān)鍵詞：幻肢；神經(jīng)病理現(xiàn)象學(xué)；身體圖式；身體意象；重新映射；鏡像視覺(jué)反饋訓(xùn)練

中國(guó)分類(lèi)圖：B089；R749 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3060（2017）05-0010-08

一、 “具身幽靈”般的第一人稱(chēng)幻肢體驗(yàn)

早在16世紀(jì)，法國(guó)外科醫(yī)生巴雷（A. Paré）在給外傷患者進(jìn)行截肢手術(shù)并為他們?cè)O(shè)計(jì)假肢時(shí)意外地發(fā)現(xiàn)，許多患者報(bào)告他們?nèi)阅芨杏X(jué)到失去的肢體（包括手臂、小腿）。巴雷第一次對(duì)這種令人困惑的現(xiàn)象進(jìn)行了描述：“誠(chéng)然，這是如此奇異與有趣的事實(shí)，這一事實(shí)令人難以置信。除非人們能夠親眼看到并親耳聽(tīng)到，患者在被截掉小腿幾個(gè)月之后依舊痛苦地抱怨那種難以忍受的疼痛，而這種疼痛感來(lái)自于那個(gè)已被截掉的腿上。”①在隨后的幾個(gè)世紀(jì)中，有關(guān)幻覺(jué)的民間傳說(shuō)也不斷出現(xiàn)。英國(guó)海軍元帥納爾遜（L. Nelson）在進(jìn)攻圣克魯斯德特內(nèi)里費(fèi)（Santa Cruz de Tenerife）的戰(zhàn)斗中失去了右臂。從此，他體驗(yàn)到了來(lái)自已經(jīng)不在的右臂的強(qiáng)烈疼痛（包括手指緊緊嵌入右掌的痛覺(jué)）。這種幽靈般的感覺(jué)促使他宣稱(chēng)由此產(chǎn)生的感覺(jué)是“靈魂存在的直接證據(jù)”②。隨后，美國(guó)著名神經(jīng)外科醫(yī)生米切爾（S. Mitchell）于1872年正式將這種現(xiàn)象命名為“幻肢”（phantom limbs），由此產(chǎn)生的疼痛感被稱(chēng)為“幻肢痛”（phantom limb pains）。③幻肢現(xiàn)象甚至引起了美國(guó)心理學(xué)之父詹姆斯（W. James）的關(guān)注：“許多人在失去肢體的情況下似乎依舊能感覺(jué)到這些肢體還在老位置上。這種幻覺(jué)是眾所周知的，并且可供研究的案例是如此眾多。奇怪的是，尚未出現(xiàn)系統(tǒng)化的研究來(lái)探索這一早應(yīng)揭示的現(xiàn)象?！雹?/p>

幻肢看似是一種奇怪的現(xiàn)象，但事實(shí)上98%的截肢患者在經(jīng)歷截肢手術(shù)、神經(jīng)撕脫術(shù)（nerve avulsion）以及脊椎損傷后都會(huì)知覺(jué)到這種現(xiàn)象。其中，又有大約80%的截肢患者會(huì)體驗(yàn)到幻肢痛。⑤幻肢

痛的特征包括：（1）灼燒感、麻刺感或悸痛；（2）絞痛或擠壓痛；（3）震痛或刺痛。Richard A. Sherman， “What Do We Really Know About Phantom Limb，” Pain Reviews， 1994， 1（3）， pp. 261274.幻肢知覺(jué)的持續(xù)時(shí)間因人而異，幻肢感會(huì)在失去肢體的幾天、幾個(gè)月、幾年甚至十幾年后一直持續(xù)，直至其完全消失。Vilayanur S. Ramachandran， The Tell-Tale Brain： A Neuroscientists Quest for What Makes Us Human， New York： W. W. Norton & Company， 2011， pp. 206208.

最常見(jiàn)的有關(guān)幻肢感的報(bào)道是關(guān)于手臂、腿部或者手臂、腿部中的其他部位（如手掌、腳趾）的截肢。然而，另有許多研究發(fā)現(xiàn)，幻肢感也可出現(xiàn)在已被切除的身體的其他部位。例如，乳房、陰莖或睪丸、眼球、牙齒、膀胱與直腸。Carolien M Kooijman， et al.， “Geertzen Phantom Pain and Phantom Sensations in Upper Limb Amputees： An Epidemiological Study，” Pain， 2000， 87（1）， pp. 3341.然而，上述幻肢感存在一些顯著的共性：（1）幾乎所有由幻肢產(chǎn)生的疼痛感均與手術(shù)前那些身體部位或內(nèi)臟本身產(chǎn)生的疼痛感非常相似。比如，在經(jīng)歷子宮切除術(shù)（hysterectomy）后患者產(chǎn)生的幻子宮痛與手術(shù)前患者原有的痛經(jīng)感覺(jué)極其類(lèi)似。（2）幾乎所有的幻肢感都可以在功能性感覺(jué)（functional sensations）層面上加以描繪。例如，患者會(huì)在經(jīng)歷陰莖切除術(shù)后依舊感覺(jué)到來(lái)自原有器官的排尿感與勃起感。此外，患者總是將幻肢感知為占據(jù)著虛擬的身體空間（veridical body space），如具有特定的尺寸、形狀與姿勢(shì)。并且，截肢患者會(huì)將幻肢知覺(jué)為是完全癱瘓的，或處于其意志控制之下，又或可具有自發(fā)或反射性的活動(dòng)。幻肢一般被描述成處于一種“習(xí)慣性”的位置和姿勢(shì)（例如，前臂旋前肌活動(dòng)使得肘部部分地彎曲）或處于一種與截肢前肢體所處的姿勢(shì)相似的姿勢(shì)。Vilayanur S. Ramachandran， and Sandra Blakeslee， Phantoms in the Brain： Probing the Mysteries of the Human Mind， New York： Morrow & Co. 1998， p. 112.此外，截肢患者的幻肢姿勢(shì)出現(xiàn)自發(fā)的變化也非常普遍。例如，有研究案例指出，幻肢感傾向于“正確地配合殘肢的移動(dòng)”。W. R. Henderson， and G. E. Smyth， “Phantom Limbs，” Journal of Neurology， Neurosurgery and Psychiatry， 1948， 11（2）， pp. 88112.當(dāng)然，在很多情況下，幻肢被感知成被固定在一個(gè)位置上無(wú)法動(dòng)彈。63%的患者感覺(jué)到當(dāng)他們移動(dòng)身體其他部位時(shí)那個(gè)已經(jīng)截除了肢體依舊位于原來(lái)的位置上。Inui Nobuyuki， Systematic Changes in Body Image Following Formation of Phantom Limbs， Singapore： Springer， 2016， pp. 9293.這種“具身幽靈”（embodied ghosts）般的體驗(yàn)也為哲學(xué)家反思身體的本體論與認(rèn)識(shí)論問(wèn)題提供了素材。Cassandra S. Crawford， Phantom Limb： Amputation， Embodiment， and Prosthetic Technology， New York： NYU Press， 2014， p. 7.endprint

二、 兩種人稱(chēng)方法論視角下幻肢成因釋謎及其互惠約束

幻肢癥狀讓神經(jīng)病學(xué)家、哲學(xué)家、心理學(xué)家與臨床醫(yī)生著迷之處在于：當(dāng)站在第三人稱(chēng)視角來(lái)觀察該癥狀時(shí)，其呈現(xiàn)出的是一系列特殊的行為與神經(jīng)現(xiàn)象；而當(dāng)站在第一人稱(chēng)視角來(lái)觀察一個(gè)有意識(shí)的系統(tǒng)時(shí)，其呈現(xiàn)出的是一系列特殊的主觀體驗(yàn)。如何有效整合這兩種視角以探究幻肢體驗(yàn)及其成因呢？我們需要考慮一種“神經(jīng)病理現(xiàn)象學(xué)”（neuropathological phenomenology）的方法論框架，將“體驗(yàn)結(jié)構(gòu)的現(xiàn)象學(xué)解釋與它們?cè)谡J(rèn)知科學(xué)中的對(duì)應(yīng)部分通過(guò)互惠約束而彼此關(guān)聯(lián)在一起”Francisco J. Varela， “Neurophenomenology： A Methodological Remedy to the Hard Problem，” Journal of Consciousness Studies， 1996， 3（4）， pp. 330350. 在本文中，我參考了智利神經(jīng)科學(xué)家、生物學(xué)家瓦雷拉（F. Varela）提出的“神經(jīng)現(xiàn)象學(xué)”（Neurophenomenology）方法論，但冠以“神經(jīng)病理現(xiàn)象學(xué)”之名，以區(qū)別其于“現(xiàn)象學(xué)精神病學(xué)”（phenomenological psychopathology）。與前者相比，旨在強(qiáng)調(diào)將其用于神經(jīng)病學(xué)中某些病癥在心理、行為層面鮮活的臨床異質(zhì)性（clinical heterogeneity）的探索。較之后者，更突出來(lái)自非侵入性的腦與神經(jīng)成像研究證據(jù)（而非僅僅依賴(lài)于傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)證據(jù)）對(duì)于現(xiàn)象學(xué)分析的價(jià)值。我們?cè)诟鼘挿阂饬x上使用“現(xiàn)象學(xué)”一詞，囊括了臨床現(xiàn)象學(xué)、胡塞爾傳統(tǒng)的現(xiàn)象學(xué)以及當(dāng)代自然化的現(xiàn)象學(xué)路徑。。

1. 幻肢產(chǎn)生的第三人稱(chēng)腦與神經(jīng)機(jī)制迷霧

一直以來(lái)，在幻肢成因解釋方面占據(jù)主導(dǎo)地位的是神經(jīng)激惹理論（nerve irritation theory）。該理論認(rèn)為，殘肢的神經(jīng)因無(wú)法繼續(xù)生長(zhǎng)而形成神經(jīng)瘤（neuromas）。神經(jīng)瘤中的神經(jīng)會(huì)磨損并纏繞在一起而產(chǎn)生炎癥，這使得其比較容易受到刺激。由神經(jīng)瘤產(chǎn)生的雜亂信號(hào)傳遞到大腦，使得大腦誤認(rèn)為失去的肢體依舊存在。隨后，麥扎卡（R. Melzack）提出了幻肢知覺(jué)的神經(jīng)矩陣?yán)碚摚╪euromatrix theory of phantom limb perception）。該理論認(rèn)為，對(duì)身體與自我的有意識(shí)的知覺(jué)主要是由大腦內(nèi)部的活動(dòng)模式或神經(jīng)信號(hào)（neurosignatures）產(chǎn)生的。這種模式或信號(hào)是由知覺(jué)輸入所觸發(fā)或調(diào)解的。以疼痛知覺(jué)為例，它是由一個(gè)特殊的、廣泛分布式存在的身體自我神經(jīng)矩陣（body-self neuromatrix）信號(hào)輸出的產(chǎn)物，而不是對(duì)軀體組織受損或發(fā)炎等刺激的直接反應(yīng)，外界刺激僅僅起到“觸發(fā)”與疼痛有關(guān)的神經(jīng)矩陣的作用。因此，人們經(jīng)常會(huì)在沒(méi)有物理刺激的情況下感知到疼痛是由于在這些情況下他們經(jīng)歷的疼痛全部來(lái)自相關(guān)的身體自我神經(jīng)矩陣。該矩陣主要由軀體感覺(jué)系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)與丘腦系統(tǒng)組成。Ronald Melzack， “Phantom Limbs and the Concept of a Neuromatrix，” Trends in Neurosciences， 1990， 13（3）， pp. 8892.然而，盡管上述理論看似揭示了幻肢感以及幻肢痛產(chǎn)生的原因，但是基于上述理論研發(fā)的治療措施并不能有效根治幻肢痛。

就在同一時(shí)期，有關(guān)大腦皮層軀體定位映射的研究為神經(jīng)科學(xué)家解釋幻肢產(chǎn)生之謎提供了新的證據(jù)。旁斯（T. Pons）等的研究嘗試了解大腦皮層軀體定位的映射是否會(huì)因?yàn)閭魅肷窠?jīng)阻滯（deafferentation）而改變。實(shí)驗(yàn)的對(duì)象是接受背根神經(jīng)切除術(shù)（dorsal rhizotomy）11年后的猴子。這種手術(shù)切斷了感覺(jué)刺激與皮層軀體定位映射中的手部區(qū)域之間的神經(jīng)信號(hào)傳輸。他們對(duì)這些猴子實(shí)施全身麻醉，然后用單細(xì)胞神經(jīng)記錄法記錄其感覺(jué)區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元的活動(dòng)。由于這11年來(lái)，猴子的手臂沒(méi)有任何神經(jīng)信號(hào)輸入到大腦軀體定位映射中的手部區(qū)域，因此，當(dāng)研究者刺激猴子手部時(shí)，負(fù)責(zé)手部區(qū)域的腦區(qū)中的神經(jīng)元不會(huì)被激活。實(shí)驗(yàn)結(jié)果如實(shí)地證明了這一點(diǎn)。然而，該研究意外發(fā)現(xiàn)，當(dāng)研究者刺激猴子的臉部時(shí)，除了負(fù)責(zé)臉部區(qū)域的腦區(qū)中的神經(jīng)元被激活之外，負(fù)責(zé)手部區(qū)域的腦區(qū)中的神經(jīng)元也被激活了。Tim P. Pons， et al.， “Massive Cortical Reorganization After Sensory Deafferentation in Adult Macaques，” Science， 1991， 252（5014）， pp. 18571860.因此，該項(xiàng)研究有力地證明了皮層軀體定位的映射可以被改變。

2. 來(lái)自臨床現(xiàn)象學(xué)第一人稱(chēng)報(bào)告的啟示

旁斯等的工作引起了有著“當(dāng)代布洛卡”諾貝爾醫(yī)學(xué)或生理學(xué)獎(jiǎng)獲得者神經(jīng)科學(xué)家埃里克·坎德?tīng)枺‥ric R. Kandel）語(yǔ)。與“神經(jīng)科學(xué)界的馬可·波羅”著名進(jìn)化生物學(xué)家理查德·道金斯（Richard Dawkins）語(yǔ)。之譽(yù)的美籍印度裔神經(jīng)病理學(xué)家拉馬錢(qián)德蘭（V. Ramachandran）的高度關(guān)注。拉馬錢(qián)德蘭通過(guò)對(duì)大量病例的臨床分析與實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為幻肢現(xiàn)象的產(chǎn)生是傳入神經(jīng)阻滯（deafferentation）后皮層軀體定位的映射（cortical somatotopic map）變化的直接產(chǎn)物，他將這種觀點(diǎn)稱(chēng)為“重新映射假說(shuō)”（the remapping hypothesis）。Vilayanur S. Ramachandran， “Behavioral and Magnetoencephalographic Correlates of Plasticity in the Adult Human Brain，” Proceedings of the National Academy of Sciences， 1993， 90（22）， pp. 1041310420.Vilayanur S. Ramachandran， “Consciousness and Body Image： Lessons From Phantom Limbs， Capgras Syndrome and Pain Asymbolia，” Philosophical Transactions of the Royal Society B： Biological Sciences， 1998， 353（1377）， pp. 18511859.既然如此，當(dāng)研究者刺激猴子臉部時(shí)，它是否會(huì)覺(jué)得感覺(jué)不僅來(lái)自臉部，也來(lái)自癱瘓的手臂呢？顯然，猴子無(wú)法開(kāi)口說(shuō)話，也就無(wú)法為上述設(shè)想提供精確的第一人稱(chēng)描述。因此，拉馬錢(qián)德蘭等以一位名叫湯姆·索倫森（Tom Sorenson）的幻手患者為被試開(kāi)展了一個(gè)臨床現(xiàn)象學(xué)（clinical phenomenology）現(xiàn)象學(xué)提供的分析框架可以為臨床醫(yī)生理解患者病態(tài)的主體性提供更精細(xì)的理解，而不受限于一種預(yù)先確定、固化的疾病診斷模式。完全依賴(lài)標(biāo)準(zhǔn)化的方法（例如癥狀評(píng)定量表和結(jié)構(gòu)化訪談）會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)將患者的癥狀對(duì)號(hào)入座，而忽視標(biāo)準(zhǔn)之外與癥狀相關(guān)的信息。這種臨床現(xiàn)象學(xué)取向在神經(jīng)與精神疾病成因的假設(shè)形成、解釋上具有不可替代的有效性。參見(jiàn)Giovanni Stanghellini， “Clinical Phenomenology： A Method for Care？” Philosophy Psychiatry & Psychology， 2011， 8（1）， pp. 2529.實(shí)驗(yàn)。該患者在十年前失去左臂，并一直伴隨有幻手感。具體實(shí)驗(yàn)程序如下。首先，研究者為被試帶上眼罩，以避免其看到研究者在身體的什么部位給予刺激。隨后，研究者用一根普通的棉簽開(kāi)始接觸被試身上的各個(gè)部位，并同時(shí)詢(xún)問(wèn)被試正在被接觸的是自己身體的哪個(gè)部位。例如，研究者刺激被試的背部時(shí)詢(xún)問(wèn)：“你感覺(jué)到了什么？”被試回答：“你在觸摸我的背部。” 研究者陸續(xù)用棉簽觸摸被試身體的其他部位（包括胸部、右肩、腳部等），但被試的感覺(jué)都只產(chǎn)生于被觸摸的部位。但是，當(dāng)研究者刺激被試臉部時(shí)，研究者提問(wèn)：“你感覺(jué)到了什么？”被試回答：“你在觸摸我的臉部?！毖芯空呃^續(xù)追問(wèn)：“你還感覺(jué)到了什么？”被試回答：“這很奇怪，你在觸摸我失去的大拇指，我的幻拇指。”接著，研究者把棉簽移動(dòng)到他的上唇，并繼續(xù)詢(xún)問(wèn)：“這里的感覺(jué)如何？”被試回答：“你在觸摸我的上唇與我的幻食指?！毖芯空咦穯?wèn)：“你真的確定嗎？”被試回答：“我能感覺(jué)到它來(lái)自?xún)蓚€(gè)部位。”隨后，研究者再次觸摸被試的下顎，并詢(xún)問(wèn)：“你感覺(jué)到了什么？”被試回答：“那是我的幻小指?！雹踁ilayanur S. Ramachandran， et al.， “Perceptual Correlates of Massive Cortical Reorganization，” Science， 1992， 258（5085）， pp. 11591160.endprint

這個(gè)現(xiàn)象學(xué)實(shí)驗(yàn)初步證明幻肢患者的臉部分布著一個(gè)幻指引起感覺(jué)的身體表面（body surface）圖。此外，拉馬錢(qián)德蘭等還發(fā)現(xiàn)在被試的左上臂部位也分布了一個(gè)類(lèi)似的身體表面圖。這些在身體其他部位上能夠通過(guò)刺激而引發(fā)幻肢感的區(qū)域也被稱(chēng)為幻肢的“觸發(fā)區(qū)域”（trigger zones），這些區(qū)域主要位于截肢部位的同側(cè)。與之相對(duì)應(yīng)，由刺激觸發(fā)區(qū)域誘發(fā)的對(duì)應(yīng)幻肢部位的感覺(jué)稱(chēng)為“關(guān)聯(lián)感覺(jué)”（referred sensation）。問(wèn)題在于，為什么會(huì)有兩個(gè)“觸發(fā)區(qū)域”呢？拉馬錢(qián)德蘭認(rèn)為這是因?yàn)榘凑掌榆|體定位的映射分布，手區(qū)正好位于臉區(qū)下方以及上臂與肩膀區(qū)域的上方。這意味著，實(shí)驗(yàn)中患者左手臂的截肢使得來(lái)自手部的神經(jīng)信號(hào)喪失了，而來(lái)自臉區(qū)以及上臂與肩膀區(qū)域的神經(jīng)信號(hào)“侵入”到手區(qū)。③

為了進(jìn)一步證實(shí)上述假設(shè)，拉馬錢(qián)德蘭等對(duì)4名幻肢患者實(shí)施了同樣的測(cè)試，并同時(shí)使用腦磁圖（MEG）技術(shù)與三維表面重建磁共振（3D surface rendered MRI）技術(shù)掃描其相應(yīng)的大腦活動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，幻肢患者的皮層軀體定位的映射分布均發(fā)生了較大的改變?；谏鲜鲅芯浚R錢(qián)德蘭與布拉克斯莉（S. Blakeslee）指出，傳統(tǒng)研究之所以建議使用背根神經(jīng)切除術(shù)或脊椎索切開(kāi)術(shù)（cordotomy）來(lái)阻止感覺(jué)信息輸入大腦，從而消除或緩解一般的幻肢感與幻肢痛的幻肢感的產(chǎn)生，是因?yàn)橛欣碚撜J(rèn)為幻肢感來(lái)源于截肢殘端。上述手術(shù)有時(shí)有效，但在很多情況下是無(wú)效的，或者暫時(shí)消除了幻肢痛，但一段時(shí)間后又會(huì)出現(xiàn)。然而，他們的研究證明幻肢感根本就不存在于截肢殘端及其神經(jīng)信號(hào)的輸入過(guò)程，而是由身體“觸發(fā)區(qū)”的刺激所誘發(fā)的。例如，在索倫森的病例中，由于其在日常生活中做出面部表情或活動(dòng)（諸如笑、眨眼等）時(shí)所產(chǎn)生的神經(jīng)信號(hào)傳遞到大腦的手區(qū)，促使其大腦出現(xiàn)了重新映射，從而使得其產(chǎn)生一種幻覺(jué)，認(rèn)為已經(jīng)截肢的左手還在。

然而，上述論點(diǎn)還無(wú)法解釋以下令人困惑的問(wèn)題：為什么有些幻肢是可以正常運(yùn)動(dòng)的，而有些幻肢是無(wú)法動(dòng)彈的？這種幻肢運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)究竟來(lái)自哪里？以及最為重要的幻肢痛是如何產(chǎn)生的？為此，拉馬錢(qián)德蘭又展開(kāi)了一系列的研究。首先，他們收集了大量幻肢患者的第一人稱(chēng)報(bào)告，他發(fā)現(xiàn)約有1/3患者的幻肢無(wú)法動(dòng)彈。比如，一名叫艾琳（Irene）的患者描述道：“我的手臂就像被水泥包裹起來(lái)一樣”Vilayanur S. Ramachandran， and Sandra Blakeslee， Phantoms in the Brain： Probing the Mysteries of the Human Mind， New York： Morrow & Co. 1998， p. 36.，且她還能形象地用正常的手臂來(lái)模仿其幻肢所處的姿勢(shì)。

一般而言，任何動(dòng)作的執(zhí)行都涉及小腦與頂葉、前運(yùn)動(dòng)皮層（premotor cortex）、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層（primary motor cortex）和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（supplementary motor area）的聯(lián)合活動(dòng)。小腦與頂葉控制簡(jiǎn)單的活動(dòng)，如動(dòng)動(dòng)手指或眨眼；前運(yùn)動(dòng)皮層、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)控制相對(duì)復(fù)雜的動(dòng)作，如揮手說(shuō)再見(jiàn)或順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)還負(fù)責(zé)將運(yùn)動(dòng)指令（motor command）傳達(dá)給初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層，再由該區(qū)通過(guò)脊椎傳達(dá)到身體對(duì)側(cè)的肌肉，產(chǎn)生揮手說(shuō)再見(jiàn)的動(dòng)作。與此同時(shí)，輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)也會(huì)將打算做的動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)指令以傳出副本（efference copy）的形式傳達(dá)到頂葉與小腦以及前運(yùn)動(dòng)皮層。隨后，運(yùn)動(dòng)指令到達(dá)肌肉后，形成一個(gè)反饋回路（feedback loop）。肌肉、皮膚、關(guān)節(jié)與視覺(jué)系統(tǒng)會(huì)將指令正確完成的運(yùn)動(dòng)信號(hào)經(jīng)過(guò)脊椎傳輸?shù)叫∧X與頂葉。后兩者監(jiān)控打算做的動(dòng)作與實(shí)際做的動(dòng)作之間是否匹配，如果察覺(jué)到預(yù)期的與真實(shí)的動(dòng)作感覺(jué)效果之間出現(xiàn)不匹配時(shí)，前運(yùn)動(dòng)皮層負(fù)責(zé)為迅速矯正的運(yùn)動(dòng)調(diào)整做好準(zhǔn)備。

對(duì)于大部分幻肢患者而言，早在他們經(jīng)歷截肢手術(shù)之前，那些需要切除的肢體往往因?yàn)橥庵苌窠?jīng)損傷（peripheral nerve injury）外周神經(jīng)損傷主要指外力作用導(dǎo)致外周神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支發(fā)生損傷，主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)麻痹、肢體癱瘓?；蛘呤怯玫鯉А⑹嗟墓潭ǘ霈F(xiàn)過(guò)一段時(shí)間的真實(shí)癱瘓（real paralysis）Vilayanur S. Ramachandran， The Tell-Tale Brain： A Neuroscientists Quest for What Makes Us Human， New York： W. W. Norton & Company， 2011， pp.112114.。因此，很多患者受傷的肢體實(shí)際上于截肢前往往在幾個(gè)月之內(nèi)雖保持完整但卻處于癱瘓狀態(tài)。在這個(gè)過(guò)程中，大腦運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)照常傳達(dá)運(yùn)動(dòng)指令，但是頂葉中的感覺(jué)皮層卻總是收到來(lái)自肌肉、皮膚、關(guān)節(jié)與視覺(jué)系統(tǒng)的消極反饋信號(hào)。這些信號(hào)表明手臂并沒(méi)有運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過(guò)多次學(xué)習(xí)之后，負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)指令神經(jīng)元與負(fù)責(zé)感覺(jué)反饋的神經(jīng)元之間的突觸聯(lián)結(jié)會(huì)變得越來(lái)越弱，最終使得患者產(chǎn)生一種“習(xí)得癱瘓”（learned paralysis）大量研究證實(shí)經(jīng)驗(yàn)會(huì)通過(guò)強(qiáng)化與弱化負(fù)責(zé)聯(lián)結(jié)神經(jīng)元的突觸來(lái)重塑大腦。這種重塑過(guò)程被認(rèn)為是一種學(xué)習(xí)。例如，當(dāng)大腦“看到”事件B總是跟隨事件A出現(xiàn)，代表A事件的神經(jīng)元與代表B事件的神經(jīng)元之間的突觸就會(huì)增強(qiáng)。而如果事件A與B之間不再表現(xiàn)出任何明顯的關(guān)系，那么代表A與B的神經(jīng)元將停止它們之間的相互聯(lián)結(jié)以反映這一新的事實(shí)。此即著名的“赫布法則”（Hebbs rule）。。

三、 身體意象與身體圖式：幻肢的神經(jīng)病理現(xiàn)象學(xué)分析

現(xiàn)象學(xué)家梅洛龐蒂（M. Merleau-Ponty）認(rèn)為，幻肢既不能由純粹的生理學(xué)解釋加以說(shuō)明，也不能由純粹的心理學(xué)解釋予以說(shuō)明。在某些病例中，切斷通向大腦的感覺(jué)傳導(dǎo)神經(jīng)的確能消除幻肢現(xiàn)象，這說(shuō)明幻肢現(xiàn)象確實(shí)有生理學(xué)的基質(zhì)。但是，在很多情況下，幻肢能夠恢復(fù)病人的個(gè)人經(jīng)歷、回憶或愿望。例如，幻肢通常處在當(dāng)真實(shí)肢體被截去時(shí)所占據(jù)的同一個(gè)位置上。甚至有患者聲稱(chēng)在幻肢中感覺(jué)出炸斷其真實(shí)肢體的彈片。因此，“幻肢不是一種客觀因果關(guān)系的簡(jiǎn)單結(jié)果，更不是一種我思活動(dòng)”[法]莫里斯·梅洛龐蒂：《知覺(jué)現(xiàn)象學(xué)》，姜志輝譯，北京：商務(wù)印書(shū)館，2005年，第111頁(yè)。。例如，有些幻肢患者會(huì)無(wú)視肢體的殘缺，他們像看重真實(shí)肢體一樣看重幻肢，并試圖用他的幻腿走路，即使摔跤也不氣餒。此外，他們還詳細(xì)地描述幻腿的特點(diǎn)，比如其特殊的運(yùn)動(dòng)技能。他會(huì)將幻腿當(dāng)作真實(shí)的肢體是因?yàn)樗麄兺Ｈ艘粯樱ㄈ缱呗窌r(shí)就不必對(duì)自己的身體有清晰的、明確的知覺(jué)），是因?yàn)樗恍璋鸦猛犬?dāng)作一種“可受其支配”的能力，并認(rèn)定其含糊地附在他們的幻腿就可以了。按照這種理解，幻肢之所以能夠產(chǎn)生自由活動(dòng)的現(xiàn)象是因?yàn)榛弥颊叩纳眢w與正常人一樣，并非僅僅是物理身體或軀體（Krper），而是現(xiàn)象學(xué)意義上活生生的身體（Leib）。Charles T. Wolfe， Materialism： A Historico-Philosophical Introduction， Heidelberg： Springer， 2015， pp. 111112.這種身體蘊(yùn)含了“心智肢體”（mind-limb）。進(jìn)一步地，幻肢的臨床表現(xiàn)與成因可以在身體意象（body schema）與身體圖式（body image）這對(duì)概念中得到比較系統(tǒng)的闡釋。endprint

1. 身體意象的可塑性與習(xí)得的癱瘓幻肢的成因

身體意象是指一種“對(duì)自己身體的意識(shí)性覺(jué)察”Shaun Gallagher， “Body Image and Body Schema： A Conceptual Clarification，” Journal of Mind and Behavior， 1986， 7（4）， pp. 541554.。換言之，“身體意象是意識(shí)的一種自覺(jué)性?xún)?nèi)容，它包括附屬于我們身體的知覺(jué)系統(tǒng)、態(tài)度和信念”Shaun Gallagher， “Dimensions of Embodiment： Body Image and Body Schema in Medical Contexts，” S. Kay Toombs ed.， Handbook in the Philosophy of Medicine， Vol. 1： Phenomenology and Medicine， Dordrecht： Kluwer Academic， 2001， pp. 147175.。身體意象的概念和情感方面向我們傳達(dá)了主體對(duì)自己身體的知覺(jué)。同時(shí)，主體關(guān)于自己身體的觀念和態(tài)度會(huì)對(duì)我們理解自己以及理解他人身體的方式產(chǎn)生影響。在日常生活中，當(dāng)我們反思自己的身體時(shí)，身體意象發(fā)揮了關(guān)鍵作用。這種作用通過(guò)如下三個(gè)方面得以在意識(shí)經(jīng)驗(yàn)中顯現(xiàn)，即：知覺(jué)性、情緒性與概念性。例如，當(dāng)我取杯子時(shí)，如果我想到了胳膊，我思考的內(nèi)容就其本身而言是對(duì)自己身體意象的一種反映。我反思身體時(shí)意識(shí)中所呈現(xiàn)的內(nèi)容就是我身體意象的一部分——我活動(dòng)胳膊時(shí)它體驗(yàn)到的感覺(jué)（知覺(jué)性方面），我看到自己的胳膊時(shí)產(chǎn)生的積極或消極情感（情緒性方面），或者我對(duì)于自己胳膊生理結(jié)構(gòu)的了解（概念性方面）。當(dāng)然，因?yàn)楦杏X(jué)通道之間彼此交織，所以身體意象的這三個(gè)方面僅僅是一種對(duì)個(gè)體身體經(jīng)驗(yàn)的人為理論性區(qū)分。

拉馬錢(qián)德蘭認(rèn)為，身體意象是有活力的、內(nèi)在構(gòu)成的經(jīng)驗(yàn)組合，是與我們身體在時(shí)間與空間中有關(guān)的內(nèi)在意象和記憶。為了在任何時(shí)間都能創(chuàng)造與維系身體意象，大腦需要?jiǎng)佑靡幌盗械纳窠?jīng)活動(dòng)。Vilayanur S. Ramachandran， “Consciousness and Body Image： Lessons From Phantom Limbs， Capgras Syndrome and Pain Asymbolia，” Philosophical Transactions of the Royal Society B： Biological Sciences， 1998， 353（1377）， pp. 18511859.雖然，身體意象一直被認(rèn)為是后天在與環(huán)境的交互作用中不斷發(fā)展的，但很多研究者認(rèn)為成年人的身體意象是相對(duì)穩(wěn)定的，并且在我們的認(rèn)知活動(dòng)過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。異常的身體意象往往是與某些軀體障礙或神經(jīng)精神疾病有著某種程度的聯(lián)系。張靜、陳?。骸渡眢w意象可塑嗎？——同步性和距離參照系對(duì)身體擁有感的影響》，載《心理學(xué)報(bào)》，2016年第8期，第933頁(yè)。這些病癥包括：神經(jīng)性厭食癥（anorexia nervosa， AN）、異己手綜合征（alien hand syndrome， AHS）、假肢妄想癥（somatoparaphrenia）以及身體整合意象障礙（body integrity image disorder， BIID）等?？蓞㈤哅elita J. Giummarra， et al.， “Mechanisms Underlying Embodiment， Disembodiment and Loss of Embodiment，” Neuroscience & Biobehavioral Reviews， 2008， 32（1）， pp. 143160.

然而，身體意象的可塑性也已經(jīng)得到了大量經(jīng)驗(yàn)證據(jù)的支持。其中，最具影響力的證據(jù)來(lái)自拉克內(nèi)（J. Lackner）報(bào)告的“匹諾曹錯(cuò)覺(jué)”（Pinocchio illusion）。在靜止?fàn)顟B(tài)的肌肉上進(jìn)行振動(dòng)會(huì)產(chǎn)生一種錯(cuò)覺(jué)，即肌肉拉伸開(kāi)了。例如，用80赫茲的振動(dòng)作用在蒙上眼睛的被試手臂的肱三頭肌上，會(huì)讓被試感覺(jué)到自己的手臂從肘部延伸出去了。當(dāng)被試將一個(gè)振動(dòng)器置于她手臂的肱三頭肌處，同時(shí)用那只手臂的手捏住他自己的鼻子，就會(huì)產(chǎn)生“匹諾曹錯(cuò)覺(jué)”。被試會(huì)在感覺(jué)到自己的手臂延伸出去的同時(shí)感覺(jué)自己的鼻子也與之一起延伸出去了。H. Branch Coslett， “Body Representations： Updating a Classic Concept，” Anjan Chatterjee and H. Branch Coslett ed.， The Roots of Cognitive Neuroscience： Behavioral Neurology and Neuropsychology， New York， NY： Oxford University Press， 2014， pp. 221236.這是因?yàn)檎駝?dòng)器在肱三頭肌處刺激肌梭，它通常是由肌肉的拉伸刺激的，這會(huì)產(chǎn)生一種肌肉運(yùn)動(dòng)知覺(jué)的錯(cuò)覺(jué)，即手臂從臉上移開(kāi)。但是，因?yàn)槟侵皇值氖种咐^續(xù)給捏著的鼻子以觸覺(jué)感覺(jué)，被試就會(huì)感覺(jué)到她的鼻子離開(kāi)她的臉，從而令人驚訝地變長(zhǎng)。該錯(cuò)覺(jué)證明了對(duì)手臂表面位置的操縱會(huì)影響對(duì)鼻子長(zhǎng)短的感知。這需要一種對(duì)可塑且實(shí)時(shí)更新的身體進(jìn)行表征。

身體意象的可塑性解釋了癱瘓幻肢的成因。在臨床上，這類(lèi)幻肢往往還伴隨惱人的幻肢疼。拉馬錢(qián)德蘭等假設(shè)，這類(lèi)幻肢患者往往在截肢前手臂經(jīng)受過(guò)一個(gè)真實(shí)癱瘓期，這種學(xué)習(xí)使得大腦產(chǎn)生的重新映射不僅改變了身體意象而且由于其本身是一種病態(tài)的、異常的神經(jīng)活動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致負(fù)責(zé)觸覺(jué)的神經(jīng)通路與負(fù)責(zé)痛覺(jué)的神經(jīng)通路之間發(fā)生混亂。這符合來(lái)自臨床觀察的發(fā)現(xiàn)，例如，觸摸許多幻臂患者的臉部或上肢會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)強(qiáng)烈的幻肢痛。鑒于臨床上幻肢痛往往是伴隨“癱瘓的幻肢”出現(xiàn)的癥狀?；颊邥?huì)感覺(jué)到其幻肢處于一種扭曲的、極其痛苦的姿勢(shì)上，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的幻肢痛。endprint

2. 身體圖式扭曲與幻肢癥狀中的本體感覺(jué)損傷

幻肢患者一般伴隨著感覺(jué)喪失或忽視、感覺(jué)回饋缺失以及手臂共濟(jì)失調(diào)（ataxia）等心理行為失?，F(xiàn)象，這主要是由身體圖式扭曲誘發(fā)的本體感覺(jué)錯(cuò)亂（proprioceptive impairment）造成的。T. Bundick， and M. Spinella， “Subjective Experience， Involuntary Movement， and Posterior Alien Hand Syndrome，” Journal of Neurology， Neurosurgery & Psychiatry， 2000， 68（2）， pp. 83-85.Benjamin Kloesel， et al.， “Sequelae of a Left-Sided Parietal Stroke： Posterior Alien Hand Syndrome，” Neurocase， 2010， 16（6）， pp. 488-493.身體圖式是一種知覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)能力，它通過(guò)對(duì)身體姿勢(shì)和身體運(yùn)動(dòng)無(wú)意識(shí)的調(diào)適，使得外部世界中許多有意義的部分被整合進(jìn)我們的經(jīng)驗(yàn)中。在日常情況下，人們比較容易注意到身體意象而忽視身體圖式，但是這種對(duì)身體圖式的忽視恰恰表明了其存在的意義。身體圖式的作用體現(xiàn)在它使得身體運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)調(diào)適成為可能，而且身體圖式的運(yùn)作幾乎是自動(dòng)的、不需要意識(shí)的控制。梅洛龐蒂在《知覺(jué)現(xiàn)象學(xué)》中就已經(jīng)對(duì)身體圖式有過(guò)生動(dòng)的現(xiàn)象學(xué)描述。他指出，身體圖式為我們身體各部分的位置及其關(guān)聯(lián)提供了一種內(nèi)隱知識(shí)。“如果我的手臂擱在桌子上，我不會(huì)想到說(shuō)我的手臂在煙灰缸旁邊，就像煙灰缸在電話機(jī)旁邊?！雹堍輀法]莫里斯·梅洛龐蒂：《知覺(jué)現(xiàn)象學(xué)》，姜志輝譯，北京：商務(wù)印書(shū)館，2005年，第135頁(yè)、第138頁(yè)、第135頁(yè)。身體圖式有時(shí)又被梅洛龐蒂稱(chēng)為“處境的空間性”（situational spaciality）。他對(duì)此有過(guò)精彩的闡述：“如果我站在我的寫(xiě)字臺(tái)前，用雙手倚靠在寫(xiě)字臺(tái)上，那么只有我的雙手在用力，我的整個(gè)身體如同彗星的尾巴托在我的雙手后面。這不是因?yàn)槲也恢牢业募绨蚧蜓康奈恢茫且驗(yàn)樗鼈兊奈恢冒谖业碾p手的位置中?？梢哉f(shuō)，我的整個(gè)姿態(tài)表現(xiàn)在我的雙手對(duì)桌子的支撐中。如果我站著，手中緊握煙斗，那么我的手的位置不是根據(jù)我的手與我的前臂、我的前臂與我的胳膊、我的胳膊與我的軀干、我的軀干與地面形成的角度推斷出來(lái)的。我以一種絕對(duì)能力指導(dǎo)我的煙斗的位置，并由此指導(dǎo)我的手的位置、我的身體的位置，就像在荒野中的原始人每時(shí)每刻都能一下子確定方位，根本不需要回憶和計(jì)算走過(guò)的路程和偏離出發(fā)點(diǎn)的角度?！雹芤虼耍眢w圖式的意義在于“我在一種共有中擁有我的整個(gè)身體。我通過(guò)身體圖式得知我的每個(gè)肢體的位置，因?yàn)槲业娜恐w都包含在我的身體圖式中”⑤。于是，借助身體圖式，我們也了解到我們的身體可能進(jìn)行哪些運(yùn)動(dòng)。按照梅洛龐蒂的看法，幻肢與幻肢痛表達(dá)了一種對(duì)于缺損的拒斥，因?yàn)榫呱淼淖晕覠o(wú)法通過(guò)碎片或失落的完整性來(lái)生活。作為“在世之在”的主體拒絕偏見(jiàn)，并借助否認(rèn)來(lái)維護(hù)具身的完整性。身體圖式的功能是“保持一個(gè)空虛的場(chǎng)域來(lái)安置主體的歷史”Charles T. Wolfe， Materialism： A Historico-Philosophical Introduction， Heidelberg： Springer， 2015， pp. 111112.。

處境的空間性意味著身體圖式提供了與空間系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)輸入的在線表征，空間系統(tǒng)允許我們使用相關(guān)的身體表面和近體空間（peripersonal space）來(lái)定位刺激。新近的神經(jīng)病理學(xué)證據(jù)支持了這種現(xiàn)象學(xué)的主張。例如，研究者報(bào)告了一個(gè)罹患左側(cè)顳頂枕聯(lián)結(jié)梗塞的老婦人，她無(wú)法推斷一種身體表面的表征。盡管她能夠非?？煽康赜X(jué)察到觸覺(jué)刺激傳遞到了自己身體的某個(gè)位置，但是她無(wú)法在自己身體上定位該刺激。例如，當(dāng)她連續(xù)兩次觸摸其身體并要求判斷被觸摸的身體部位是否相同時(shí)，她的表現(xiàn)并沒(méi)有受到被觸摸部位之間差異的影響（如大腿相對(duì)于前臂），而是完全受到被觸摸的部位之間距離的影響。與之相比，正常的對(duì)照組被試顯示出對(duì)身體部位之間差異的敏感性。對(duì)于上述患者來(lái)說(shuō)，如果第一次觸摸的是她的大腿，而第二次觸摸的是她的前臂，較之連續(xù)兩次都觸摸她的大腿，她更有可能報(bào)告前一種情況下觸摸的是同一部位。此外，令人驚詫的是，當(dāng)她閉上雙眼，并由實(shí)驗(yàn)者觸摸其身體表面時(shí)，她在指認(rèn)觸摸定位時(shí)的表現(xiàn)竟然受到她進(jìn)行測(cè)驗(yàn)時(shí)所處的房間大小與熟悉程度的顯著影響。當(dāng)施測(cè)環(huán)境是她自己那間狹小的、熟悉的臥室時(shí)，她的表現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于在一間寬敞且相對(duì)陌生的臥室中的表現(xiàn)。這些證據(jù)暗示了她可能使用到了相對(duì)保留下來(lái)的空間表征從而代償其身體表面表征的混亂。H. Branch Coslett， “Body Representations： Updating a Classic Concept，” Anjan Chatterjee， and H. Branch Coslett ed.， The Roots of Cognitive Neuroscience： Behavioral Neurology and Neuropsychology， New York： Oxford University Press， 2014， pp. 221236.

在當(dāng)代認(rèn)知科學(xué)背景下，現(xiàn)象學(xué)家加拉格爾（S. Gallagher）指出：“身體圖式是一種自動(dòng)的程序系統(tǒng)，能夠持續(xù)控制姿態(tài)和動(dòng)作——一種感覺(jué)運(yùn)動(dòng)能力的系統(tǒng)以及無(wú)需知覺(jué)監(jiān)控而得以運(yùn)作的現(xiàn)狀。”Shaun Gallagher， “Dimensions of Embodiment： Body Image and Body Schema in Medical Contexts，” S. Kay Toombs ed.， Handbook in the Philosophy of Medicine， Vol. 1： Phenomenology and Medicine， Dordrecht： Kluwer Academic， 2001， pp. 147175.比如，當(dāng)我們保持平衡、擺出姿勢(shì)、坐在椅子上、轉(zhuǎn)圈以及我們?nèi)】Х缺瓡r(shí)，身體圖式確保我們的身體具有這種無(wú)意識(shí)自動(dòng)能力。與之相對(duì)，在上述例子中，我對(duì)胳膊的想象反映了我的身體意象，但身體圖式仍然在意識(shí)臨界點(diǎn)之下運(yùn)行，而且也不能達(dá)到臨界點(diǎn)之上進(jìn)入到意識(shí)層面。因此，“身體圖式是身體的無(wú)意識(shí)表現(xiàn)……在這種表現(xiàn)中，身體在其與環(huán)境的關(guān)系中獲得了一種特定的組織或類(lèi)型……身體動(dòng)態(tài)地組織其自身空間，從而擺出某種姿態(tài)或把自己置于環(huán)境中”Shaun Gallagher， “Body Image and Body Schema： A Conceptual Clarification，” Journal of Mind and Behavior， 1986， 7（4）， 541554.。認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)對(duì)身體圖式的深入探索發(fā)現(xiàn)，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層是身體圖式系統(tǒng)的組成部分。身體圖式源自軀體感覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)與前庭覺(jué)輸入，并經(jīng)由頂葉皮層以及其他更多分布式的皮層網(wǎng)絡(luò)中產(chǎn)生。頂葉皮層的功能是用以更新和整合與身體部分和位置的大小、長(zhǎng)度以及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等有關(guān)的真實(shí)的、可預(yù)測(cè)的（傳出副本）感覺(jué)反饋。當(dāng)錯(cuò)誤產(chǎn)生時(shí)，傳出副本傳達(dá)到前運(yùn)動(dòng)皮層以驅(qū)動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)的校正。因此，身體圖式的變化可能與頂葉皮層和前運(yùn)動(dòng)皮層一起發(fā)生。Inui Nobuyuki， Systematic Changes in Body Image Following Formation of Phantom Limbs， Singapore： Springer， 2016， p. 2.endprint

四、 基于神經(jīng)病理現(xiàn)象學(xué)還原的幻肢痛鏡像治療

拉馬錢(qián)德蘭等認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)指令的輸出與來(lái)自截肢部位的視覺(jué)反饋之間的失匹配是導(dǎo)致幻肢痛的根本原因。Vilayanur S. Ramachandran， and Diane Rogers-Ramachandran， “Synaesthesia in Phantom Limbs Induced With Mirrors，” Proceedings of the Royal Society： Biological Sciences， 1996， 263（1369）， 377386.Vilayanur S. Ramachandran， and Eric L. Altschuler， “The Use of Visual Feedback， in Particular， Mirror Visual Feedback， in Restoring Brain Function，” Brain， 2009， 132（7）， pp. 16931710.上述假設(shè)得到一些患者的明確支持：“只要我能移動(dòng)我的幻肢，也許就能幫助我減弱幻肢痛?！盫ilayanur S. Ramachandran， The Tell-Tale Brain： A Neuroscientists Quest for What Makes Us Human， New York： W. W. Norton & Company， 2011， p. 57.上述第一人稱(chēng)報(bào)告直接啟發(fā)了拉馬錢(qián)德蘭治療幻肢痛的設(shè)想。結(jié)合癱瘓的幻肢的習(xí)得過(guò)程，拉馬錢(qián)德蘭假設(shè)，是否可以通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality）來(lái)制造視覺(jué)上的幻象，讓患者“看到”其幻肢的存在以及真實(shí)活動(dòng)，從而使負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)指令神經(jīng)元與負(fù)責(zé)感覺(jué)反饋的神經(jīng)元之間的突觸聯(lián)結(jié)重新增強(qiáng)。通過(guò)多次練習(xí)，患者也許能重新擺脫改變后的身體意象，將幻肢從扭曲的、異常的姿勢(shì)中解放出來(lái)，最終有效地緩解其幻肢痛。

為此，拉馬錢(qián)德蘭設(shè)計(jì)了一個(gè)極其巧妙的鏡箱（mirror box）來(lái)實(shí)現(xiàn)這種虛擬現(xiàn)實(shí)。這種鏡箱是一個(gè)普通的木箱或紙箱，正上方的一面敞開(kāi)，里面垂直放置了一面2×2 英尺的鏡子。箱子的一個(gè)側(cè)面開(kāi)出兩個(gè)入口，可以讓幻臂患者的真實(shí)手臂與幻肢分別從這兩個(gè)入口中伸進(jìn)去。比如，真實(shí)手臂（右手）伸進(jìn)右側(cè)入口，幻臂（左手）伸進(jìn)左側(cè)入口。因?yàn)殓R子放在中間，所以患者的真實(shí)手臂在鏡子右側(cè)，而幻肢在鏡子左側(cè)。隨后，研究者要求患者一邊看鏡子里自己的真實(shí)手臂的反射，一邊調(diào)整位置，直至這種反射在視覺(jué)上與幻臂的位置重合在一起。借助這種幻覺(jué)，患者的幻臂好像又復(fù)活了，他能同時(shí)看到兩只手的幻象。如果他向雙手傳達(dá)做對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)指令（比如指揮樂(lè)隊(duì)或拍手），那么他就能獲得他的手服從其運(yùn)動(dòng)指令的視覺(jué)印象（visual impression）。Vilayanur S. Ramachandran， and Eric L. Altschuler， “The Use of Visual Feedback， in Particular， Mirror Visual Feedback， in Restoring Brain Function，” Brain， 2009， 132（7）， pp. 16931710.

使用這種方法，拉馬錢(qián)德蘭等對(duì)多位幻肢患者進(jìn)行了治療。其中，最為著名的案例來(lái)自對(duì)一位名為羅伯特·湯森（Robert Townsend）的幻肢患者。該患者因癌癥截掉了左臂肘部以上部分。在經(jīng)歷截肢手術(shù)7個(gè)月后，他出現(xiàn)了嚴(yán)重的幻肢痛。其典型癥狀是幻手不受控制的緊握拳頭直至產(chǎn)生劇烈的痙攣痛。他描述道：“就像幻手的指甲深深嵌進(jìn)幻手中，這種疼痛讓人無(wú)法忍受。”他嘗試用各種方法張開(kāi)他的幻手以減輕上述疼痛感，但均沒(méi)有任何效果。拉馬錢(qián)德蘭等指導(dǎo)患者按照上述步驟將真實(shí)手與幻手同時(shí)放入鏡箱內(nèi)，并觀察鏡子中真實(shí)手的位置，使其與幻手重合。然后，研究者要求患者的“雙手”同時(shí)做對(duì)稱(chēng)動(dòng)作。比如，真實(shí)手先緊握拳頭，然后張開(kāi)，同時(shí)觀察幻手是否也會(huì)張開(kāi)。研究結(jié)果顯示，該患者感覺(jué)到幻手真的張開(kāi)了，隨后，疼痛感也明顯減輕并最終消失了。當(dāng)然，幾個(gè)小時(shí)后這種幻肢痛又會(huì)再次出現(xiàn)。研究者讓患者將鏡箱帶回家，每當(dāng)出現(xiàn)這種幻肢痛時(shí)便進(jìn)行練習(xí)，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的練習(xí)后，這種幻肢痛徹底消失了。Vilayanur S. Ramachandran， and Sandra Blakeslee， Phantoms in the Brain： Probing the Mysteries of the Human Mind， New York： Morrow & Co. 1998， pp. 4142.

為了進(jìn)一步證實(shí)幻肢痛源自運(yùn)動(dòng)指令的輸出與來(lái)自截肢部位的視覺(jué)反饋之間的失匹配，拉馬錢(qián)德蘭等在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中要求被試在閉上雙眼的情況下，“雙手”執(zhí)行同樣的對(duì)稱(chēng)動(dòng)作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者在這種情況下不會(huì)感覺(jué)到幻手的張開(kāi)，幻肢痛也不會(huì)減輕或消失。此外，為了排除安慰劑效應(yīng)等干擾變量對(duì)研究的影響，他們還設(shè)置了對(duì)照情境，即在患者產(chǎn)生幻肢痛時(shí)，對(duì)其真實(shí)手臂進(jìn)行電刺激，并提前告知這種方法可以消除幻肢痛。但研究證明，患者報(bào)告這種方法無(wú)效。這就證明視覺(jué)反饋與運(yùn)動(dòng)指令之間的匹配才是使癱瘓幻肢患者重新活動(dòng)其幻肢并使其幻肢痛減輕的原因。這種治療幻肢的方法也被稱(chēng)為“鏡像療法”（mirror therapy）。Bigna Lenggenhager， “Phantom Limbs： Pain， Embodiment， and Scientific Advances in Integrative Therapies，” Wiley Interdisciplinary Reviews Cognitive Science， 2014， 5（2）， pp. 221231.

鏡像療法或鏡像視覺(jué)反饋（mirror visual feedback， MVF）之所以有效，其原因在于：當(dāng)動(dòng)作指令從初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層與輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)傳導(dǎo)到手部肌肉執(zhí)行握拳動(dòng)作時(shí)，手部的肌肉、皮膚與關(guān)節(jié)以及視覺(jué)系統(tǒng)會(huì)有神經(jīng)信號(hào)傳達(dá)到頂葉，通知大腦握拳動(dòng)作已經(jīng)正確執(zhí)行，無(wú)需再進(jìn)一步用力，否則會(huì)產(chǎn)生痛覺(jué)。然而，截肢患者在失去手臂后喪失了這種反饋機(jī)制，頂葉無(wú)法判斷握拳行為是否正確執(zhí)行，只能繼續(xù)傳達(dá)運(yùn)動(dòng)指令，從而導(dǎo)致握拳動(dòng)作繼續(xù)加強(qiáng)并最終使得疼痛加劇。鏡箱的作用是幫助幻肢患者重新獲得一種視覺(jué)系統(tǒng)的反饋，這種反饋回路會(huì)部分代替手部的肌肉、皮膚與關(guān)節(jié)的反饋功能，通知頂葉握拳動(dòng)作已經(jīng)正確執(zhí)行，從而終止運(yùn)動(dòng)指令。經(jīng)過(guò)多次聯(lián)系，患者最終會(huì)重新習(xí)得運(yùn)動(dòng)指令的輸出與來(lái)自截肢部位的視覺(jué)反饋之間的匹配，從而使其習(xí)得的癱瘓發(fā)生逆轉(zhuǎn)并減輕其疼痛感。Dean H. Hommer， et al.， “Advances in the Treatment of Phantom Limb Pain，” Current Physical Medicine & Rehabilitation Reports， 2014， 2（4）， pp. 250254.endprint

近十余年來(lái)，鏡像療法在治療后天截肢患者的各個(gè)部位癱瘓幻肢及其引發(fā)的幻肢痛方面得到了廣泛應(yīng)用。大量研究顯示接受此類(lèi)訓(xùn)練后幻肢體驗(yàn)?zāi)軌虮患m正，隨附的痛覺(jué)體驗(yàn)會(huì)得到緩解。已有研究顯示純粹的運(yùn)動(dòng)想象（motor imagery）也可以起到類(lèi)似的治療效果。參見(jiàn)Melita J. Giummarra， et al.， “Corporeal Awareness and Proprioceptive Sense of the Phantom，” British Journal of Psychology， 2010， 101（4）， pp. 791808.甚至有研究發(fā)現(xiàn)， 先天患有海豹肢畸形癥（phocomelus）的患者， 也可以通過(guò)鏡像視覺(jué)反饋訓(xùn)練逐漸獲得完整的幻手指體驗(yàn)。參見(jiàn)Pual D. McGeoch， and Vilayanur S. Ramachandran， “The Appearance of New Phantom Fingers Post-Amputation in a Phocomelus，” Neurocase， 2012， 18（2）， pp. 9597. 這個(gè)案例再一次向我們顯現(xiàn)了身體意象具有極強(qiáng)的可塑性。鏡像療法的有效性的假設(shè)也得到了神經(jīng)成像研究的證實(shí)。布羅迪（E. Brodie）等的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)視覺(jué)與其他感覺(jué)信息（如觸覺(jué)）之間出現(xiàn)沖突時(shí)，視覺(jué)信息具有主導(dǎo)性，因此，幻肢痛患者在經(jīng)受鏡像訓(xùn)練后減輕疼痛的機(jī)制是視覺(jué)反饋對(duì)大腦的皮層重組（cortical reorganization）。Eric E. Brodie， et al.， “Increased Motor Control of a Phantom Leg in Humans Results From the Visual Feedback of a Virtual Leg，” Neuroscience Letters， 2007， 341（2）， pp. 167169. 迪耶（M. Diers）等的研究選擇14名單臂截肢患者（其中7名伴隨有幻肢痛，7名沒(méi)有幻肢痛癥狀）作為實(shí)驗(yàn)組，9名健康被試作為控制組，使用功能性磁共振成像（fMRI）技術(shù)對(duì)兩組被試執(zhí)行手臂鏡像運(yùn)動(dòng)以及真實(shí)的執(zhí)行運(yùn)動(dòng)時(shí)的大腦活動(dòng)部位進(jìn)行了掃描。實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）三組被試在真實(shí)的執(zhí)行運(yùn)動(dòng)與鏡像運(yùn)動(dòng)時(shí)均激活了對(duì)側(cè)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)域；（2）幻肢痛的等級(jí)與鏡像運(yùn)動(dòng)條件下對(duì)側(cè)于鏡子中所看到的手的初級(jí)軀體感覺(jué)皮層與初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層的激活程度之間呈顯著的負(fù)相關(guān)。Martin Diers， et al.， “Mirrored， Imagined and Executed Movements Differentially Activate Sensorimotor Cortex in Amputees With and Without Phantom Limb Pain，” Pain， 2010， 149（2）， pp. 296304.這項(xiàng)研究首先證實(shí)了在執(zhí)行鏡像運(yùn)動(dòng)時(shí)，大腦并不是對(duì)真實(shí)的物理刺激進(jìn)行表征，而是對(duì)由該刺激產(chǎn)生的知覺(jué)進(jìn)行表征。其次，研究還證實(shí)了那些在執(zhí)行手臂鏡像運(yùn)動(dòng)過(guò)程中初級(jí)軀體感覺(jué)皮層與初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層的激活程度高的幻肢組被試的幻肢痛程度相對(duì)較低。

我們期待，現(xiàn)象學(xué)家古爾維奇（A. Gurwitsch）的斷言——“對(duì)心理行為的電生理學(xué)的方法與現(xiàn)象學(xué)分析可以互惠地證實(shí)彼此”Jeff Yoshimi， “Field Theories of Mind and Brain，” Lester Embree ed.， Gurwitschs Relevance for Cognitive Science， Dordrecht： Springer， 2004， p. 111.能早日實(shí)現(xiàn)，從而揭示幻肢體驗(yàn)的奧秘，并解除幻肢痛患者的疾苦。

Neuropathological Phenomenology of Phantom Limbs：

Causes and Treatments

CHEN Wei

Brain and Social Mind Laboratory， Shaoxing University， Shaoxing 312000， China

Phantom limbs， as cases of abnormal presence or absence of parts of our body， seem to be handy illustrations of an irreducible and vivacious first-person dimension of experience. Over the centuries， these experiences have been repeatedly and systematically described in clinical phenomenological reports. It is their curiousness that makes a uniquely productive ingress into epistemological and ontological questions about the body. By means of the reciprocal constraint of the clinical phenomenology cases， Merleau-Pontys phenomenology of perception and the recent neuroscience evidences， we attempt to provide a framework for neuropathological phenomenology. It reveals that the body of the phantom limb — not just the Krper （physical body） but the Leib （living body） - is the same as that of the normal person. The phantom limb is genetically attributed to the reorganized or remapped sensory product of the somatosensory cortex. The cause of learned paralysis of the phantom limb is related to the plasticity of the body image， and proprioceptive impairment in symptoms of the phantom limb syndrome is related to the distortion of the body schema. Based on this framework， mirror visual feedback （MVF） training for the treatment of phantom limbs provides a new approach.

phantom limbs；neuropathological phenomenology；body image；body schema；mirror visual feedback （MVF）endprint