張致遠(yuǎn)，金 龍*，陳 廣，蘇天昊，王振常，朱志軍，魏 林，肖國文

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，2.醫(yī)學(xué)影像中心，3.肝移植中心，北京 100050)

膽道閉鎖患兒肝移植術(shù)后門靜脈狹窄的血管腔內(nèi)治療

張致遠(yuǎn)1，金 龍1*，陳 廣1，蘇天昊1，王振常2，朱志軍3，魏 林3，肖國文1

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，2.醫(yī)學(xué)影像中心，3.肝移植中心，北京 100050)

目的探討血管腔內(nèi)治療在膽道閉鎖患兒肝移植術(shù)后門靜脈狹窄(PVS)治療中的應(yīng)用價值。方法收集因原發(fā)病為膽道閉鎖接受肝移植、術(shù)后后發(fā)生PVS的患兒14例，均經(jīng)門靜脈造影證實(shí)，并接受經(jīng)皮血管成形術(shù)和(或)經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療。分析14例患兒血管腔內(nèi)介入治療的效果。結(jié)果14例患兒共進(jìn)行23次血管內(nèi)腔內(nèi)介入治療，技術(shù)成功率82.61%(19/23)。10例患兒經(jīng)1～2次球囊擴(kuò)張治療后治愈，4例患兒球囊擴(kuò)張治療后，行血管腔內(nèi)支架成形術(shù)，支架植入后未發(fā)生狹窄。14例患兒均未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論膽道閉鎖患兒肝移植術(shù)后PVS的血管腔內(nèi)介入治療安全、有效。

膽道閉鎖；肝移植；門靜脈狹窄；放射學(xué)，介入性

膽道閉鎖(biliary atresia, BA)是兒童肝移植的主要原發(fā)疾病。門靜脈狹窄(portal vein stenosis, PVS)是導(dǎo)致移植肝功能喪失及患者死亡的重要原因，及時治療PVS，對于維持移植肝功能及患兒預(yù)后至關(guān)重要[1-2]。由于BA患兒常伴嚴(yán)重的門靜脈壁病變且低齡患兒門靜脈細(xì)小，故兒童肝移植術(shù)后門靜脈相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于成人，且治療后易復(fù)發(fā)[3-4]。目前單純關(guān)于BA患兒肝移植術(shù)后PVS的報道較少見。筆者采用血管腔內(nèi)球囊成形及支架成形術(shù)治療14例BA患兒肝移植術(shù)后PVS，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年6月—2016年9月在我院因BA而施行肝移植術(shù)、且術(shù)后發(fā)生PVS的患兒14例，男4例，女10例，移植時患兒年齡5個月～6歲，中位年齡7.0個月。術(shù)前接受Kasai術(shù)8例。所有患兒CDFI提示門靜脈吻合口血流速度加快，門靜脈吻合口血管直徑 ≤2 mm，進(jìn)一步行CTA檢查，明確診斷為PVS。

1.2 方法 所有患兒均行全身麻醉，采用GE Innova 4100 DSA機(jī)，于透視下以22G微穿針，經(jīng)右側(cè)腋中線穿刺門靜脈右支或經(jīng)劍突下穿刺2段或3段門靜脈(參考術(shù)前CT掃描)。穿刺成功后，先以0.018 in導(dǎo)絲(Cook公司)送入門靜脈主干，將5F血管鞘(Cook公司)置入門靜脈，再將0.035 in導(dǎo)絲(Cook公司)與5F導(dǎo)管通過PVS段，造影觀察狹窄部位直徑，并記錄跨狹窄段兩端壓力梯度。血管造影顯示門靜脈狹窄程度(狹窄段直徑/狹窄遠(yuǎn)端門靜脈直徑×100%)>50%或跨狹窄段兩端的壓力梯度>5 mmHg即判定為PVS，進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形術(shù)或血管腔內(nèi)支架成形術(shù)[1]。根據(jù)血管直徑測值，選擇直徑與正常門靜脈直徑一致、支架長度超過狹窄段的球囊導(dǎo)管或內(nèi)支架，門靜脈選擇直徑6～8 mm、長度20～40 mm的球囊導(dǎo)管，對狹窄段血管行血管成形。球囊擴(kuò)張壓力為10個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，每次60 s，共擴(kuò)張3次至狹窄切跡消失。對于2次球囊擴(kuò)張成形失敗的患兒(壓力梯度>5 mmHg、血管夾層或殘余狹窄>30%)，或肝移植術(shù)中使用血管搭橋且1次球囊成形失敗的患兒，植入直徑8 mm、長度20～25 mm的球囊擴(kuò)張式支架(Cordis公司)。擴(kuò)張后退出球囊導(dǎo)管，重復(fù)行門靜脈造影并復(fù)測狹窄兩端壓力梯度。確認(rèn)治療成功后以明膠海綿條封閉穿刺通路。術(shù)后3天給予低分子肝素50 U/kg體質(zhì)量和華法令鈉片0.05 mg/kg體質(zhì)量抗凝，3天后單用華法令鈉片抗凝，定期監(jiān)測凝血指標(biāo)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值保持在1.5～2.0。

1.3 療效評估 術(shù)后觀察患者臨床表現(xiàn)，并采用CDFI監(jiān)測門靜脈血流及血管通暢情況。技術(shù)成功：親水涂層導(dǎo)絲和診斷導(dǎo)管通過門靜脈狹窄段，行充分球囊擴(kuò)張或支架，狹窄兩端壓力梯度<5 mmHg，殘余狹窄<30%。臨床成功：PVS癥狀、體征以及影像學(xué)表現(xiàn)較治療前明顯改善。

1.4 安全性評價 隨訪期間患者生存質(zhì)量良好，未出現(xiàn)與PVS相關(guān)的異常表現(xiàn)，判定為預(yù)后良好。隨訪期間患者出現(xiàn)與PVS相關(guān)的異常臨床表現(xiàn)或因此行再次肝移植，或患者因PVS死亡，判定為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。對PVS患兒治療前后狹窄兩端壓力梯度行配對樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

14例患兒共進(jìn)行23次血管腔內(nèi)治療，技術(shù)成功率82.61%(19/23)，見圖1。擴(kuò)張前狹窄兩端壓力梯度為(11.99±0.91)mmHg，擴(kuò)張后狹窄兩端壓力梯度為(2.52±0.42)mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 1)。

圖1 14例BA患兒肝移植術(shù)后PVS的血管腔內(nèi)治療經(jīng)過及臨床結(jié)果

14例患兒中，5例首次行球囊擴(kuò)張后腹腔積液消失，首次治療臨床成功率35.71%(5/14)；余9例患兒治療后隨訪期間(1～19個月)，CDFI提示血流增快，門靜脈吻合口再次狹窄，其中6例再次行球囊擴(kuò)張(5例術(shù)后PVS無復(fù)發(fā)；1例術(shù)后3個月CDFI提示PVS，故行血管腔內(nèi)支架成形術(shù))；另3例植入血管腔內(nèi)支架，隨訪未發(fā)生狹窄，見圖2。

患兒術(shù)后均未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥隨訪期間(8～40個月)預(yù)后良好。

3 討論

圖2 患兒女，移植時年齡11個月，先天性BA Kasai術(shù)后，患兒門靜脈細(xì)小，使用尸體血管搭橋 A.門靜脈造影示吻合口狹窄，門靜脈遠(yuǎn)端流速減慢，對比劑滯留; B.球囊擴(kuò)張后門靜脈造影顯示門靜脈吻合口狹窄改善，門靜脈血流通暢，對比劑順利進(jìn)入門靜脈遠(yuǎn)端分支； C.球囊擴(kuò)張術(shù)后3個月，門靜脈吻合口再次狹窄； D.植入8 mm×24 mm支架后，門靜脈恢復(fù)正常形態(tài)，壓力梯度由14.0 mmHg 降至1.0 mmHg 圖3 患兒男，移植時年齡1歲，左外葉肝移植術(shù)后PVS，門靜脈植入支架后1個月，多普勒超聲、增強(qiáng)CT提示門靜脈局部狹窄 A.門靜脈在植入支架后，由于門靜脈的生物力學(xué)特征，內(nèi)部管腔截面似橢圓形，導(dǎo)致增強(qiáng)CT假陽性結(jié)果； B.門靜脈造影顯示血管通暢，未見吻合口及支架內(nèi)血栓形成

3.1 BA患兒肝移植術(shù)后PVS介入治療的意義 移植術(shù)后PVS的重要危險因素有肝移植受體術(shù)前存在門靜脈病變、原發(fā)病為BA、移植受體年齡小[3]。本組14例患兒原發(fā)病均為BA，其中2例患兒肝移植術(shù)中發(fā)現(xiàn)門靜脈細(xì)小，1例患兒肝移植術(shù)中發(fā)現(xiàn)門靜脈分流，均修整門靜脈血管后，使用尸體肝血管搭橋，于移植術(shù)后4～6個月內(nèi)發(fā)生PVS；1例患兒因肝移植術(shù)后1天多普勒超聲發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓，后行外科手術(shù)重建，重新修整門靜脈血管后使用尸體肝血管搭橋，于肝移植術(shù)后6個月發(fā)生PVS。故對原發(fā)病為先天性BA的肝移植患兒，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注門靜脈并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.2 監(jiān)測和診斷肝移植術(shù)后PVS的方法 監(jiān)測和診斷肝移植術(shù)后PVS的影像學(xué)手段有多普勒超聲、增強(qiáng)CT及血管造影[5]。多普勒超聲及CT用于常規(guī)肝移植術(shù)后篩查[6-7]，血管造影是診斷PVS的金標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)行血管腔內(nèi)介入治療的依據(jù)[8]。本組1例患兒在支架植入后1個月未見腹腔積液增加，而多普勒超聲、增強(qiáng)CT提示門靜脈局部狹窄，故行門靜脈造影，但造影顯示血管通暢，未見吻合口及支架內(nèi)血栓形成(圖3)。筆者認(rèn)為對肝移植術(shù)后懷疑PVS的患者，應(yīng)盡快行門靜脈造影以明確診斷。

3.3 肝移植術(shù)后PVS治療方法的選擇 治療肝移植術(shù)后PVS的方法主要有：①外科手術(shù)重建或門體分流行離斷術(shù)[9]；②再次肝移植[10]；③血管腔內(nèi)介入治療，包括球囊血管成形術(shù)或植入可擴(kuò)張球囊支架，已成為治療肝移植術(shù)后并發(fā)癥的首選方法[9-11]。Gao等[12]對2008—2015年的30例肝移植術(shù)后PVS/閉塞患兒(其中26例為先天性BA)進(jìn)行介入治療，技術(shù)成功率為88.24%(30/34)。Yabuta等[1]對1997年10月—2013年12月43例肝移植術(shù)后PVS患兒進(jìn)行介入治療，其中8例術(shù)前跨狹窄段壓力>5 mmHg，被診斷為嚴(yán)重PVS，技術(shù)成功率為97.6%(42/43)，臨床成功率為86.0%(37/43)。本研究首次治療臨床成功率為35.71%(5/14)；最終技術(shù)成功率為82.61%(19/23)、臨床成功率為100%(14/14)。技術(shù)成功率、臨床成功率與既往研究相似[1, 12-13],而首次治療臨床成功率較既往研究低[1,12-13]，原因有：①首次治療中未植入支架；②本組患兒原發(fā)病均為先天性BA，門靜脈細(xì)小，血管條件差，其中4例肝移植術(shù)中使用尸體血管搭橋，血管腔內(nèi)治療后易復(fù)發(fā)；③本組患兒移植時中位年齡7.0個月，與Gao等[12]報道的30例患兒移植中位年齡為2歲10個月相比較，年齡更小。

3.4 介入技術(shù)的選擇 單獨(dú)的球囊擴(kuò)張或血管內(nèi)支架成形術(shù)治療肝移植術(shù)后PVS仍有爭議[14]，多學(xué)者推薦經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療復(fù)發(fā)性狹窄。Yabuta等[1]報道81.4%的患者可在2次及2次以內(nèi)的球囊擴(kuò)張成形術(shù)后治愈。本組14例患者中，血管腔內(nèi)治療前狹窄兩端壓力梯度為(11.99±0.91)mmHg，治療后狹窄兩端壓力梯度為(2.52±0.42)mmHg(P<0.000 1)；71.42%(10/14)的患兒可在2次及2次以內(nèi)的球囊擴(kuò)張成形術(shù)后治愈，除4例尸體血管搭橋的患兒，90.00%(9/10)的患兒可在2次及2次以內(nèi)的球囊擴(kuò)張成形術(shù)后治愈。筆者建議兒童肝移植術(shù)后PVS使用球囊擴(kuò)張的原因?yàn)椋孩賳渭兦蚰覕U(kuò)張成形術(shù)的費(fèi)用較低，可反復(fù)操作；②原發(fā)病為先天性BA的肝移植患兒年齡較小，隨患兒成長其門靜脈直徑也相應(yīng)增加，采用球囊擴(kuò)張成形術(shù)，不會對患兒二次手術(shù)甚至二次肝移植術(shù)造成影響；③本組患兒單純使用球囊擴(kuò)張，跨狹窄段兩端壓力梯度明顯下降。同時單純球囊擴(kuò)張治療兒童肝移植術(shù)后PVS具有以下缺點(diǎn)：①遠(yuǎn)期療效欠佳；②反復(fù)擴(kuò)張易對門靜脈血管壁造成損傷導(dǎo)致血管并發(fā)癥。本組1例患兒因PVS導(dǎo)致移植物功能衰竭行二次肝移植術(shù)后再次出現(xiàn)PVS，2次球囊擴(kuò)張后跨狹窄段兩端壓力仍>5 mmHg，由于該患兒臨床癥狀緩解不明顯，為防止再次移植物功能衰竭，行血管腔內(nèi)支架成形術(shù)，術(shù)后隨訪12個月，未出現(xiàn)再狹窄。3例肝移植術(shù)中使用尸體血管搭橋的患兒，在1次球囊擴(kuò)張治療后，多普勒超聲提示門靜脈吻合口血流增快，行門靜脈造影及血管腔內(nèi)支架成形術(shù)，在術(shù)后隨訪期間(8～14個月)，未見血栓形成及狹窄。Funaki等[15]認(rèn)為球囊擴(kuò)張后狹窄段兩端壓力梯度>5 mmHg時需植入支架，而Shibata等[2]認(rèn)為球囊擴(kuò)張后狹窄段兩端壓力梯度>3 mmHg時需植入支架。對于原發(fā)病為先天性BA的肝移植患者，筆者推薦首先使用球囊擴(kuò)張術(shù)治療PVS，在對多次球囊擴(kuò)張無效或肝移植術(shù)中使用尸體血管搭橋術(shù)后PVS的患兒1次球囊擴(kuò)張治療無效后，應(yīng)選用門靜脈吻合口支架。在自膨式支架和球囊擴(kuò)張式支架的選擇中，由于門靜脈狹窄段走行直短，需定位準(zhǔn)確，筆者建議使用球囊擴(kuò)張式支架[16]。

3.5 并發(fā)癥 經(jīng)皮肝介入治療的常見并發(fā)癥包括腹腔出血、膽道損傷、氣胸、穿刺部位疼痛等。嚴(yán)格按照治療規(guī)范，條件允許時采用超聲引導(dǎo)下穿刺可避免穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[11]。本組14例患兒術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

總之，BA患兒肝移植術(shù)后PVS血管腔內(nèi)治療技術(shù)成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低。介入治療可作為BA患兒肝移植術(shù)后門靜脈吻合口狹窄的首選治療方法。

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Endovasculartreatmentofportalveinstenosisafterpediatriclivertransplantationforbiliaryatresia

ZHANGZhiyuan1,JINLong1*,CHENGuang1,SUTianhao1,WANGZhenchang2,ZHUZhijun3,WEILin3,XIAOGuowen1

(1.DepartmentofInterventionalRadiology, 2.MedicalImagingCenter, 3.DepartmentofTransplantationSurgery,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

ObjectiveTo observe the value of endovascular treatment of portal vein stenosis (PVS) after pediatric liver transplantation for biliary artesia.MethodsThe data of 14 children with PVS after liver transplantation for biliary atresia were retrospectively evaluated. All children were confirmed by portal vein angiography, and were treated with 1—2 times of percutaneous transluminal angioplasty with or without percutaneous transluminal stent angioplasty. The effect of endovascular interventional therapy in 14 children was analyzed.ResultsA total of 14 children

23 times of endovascular interventional therapy. The technical success rate of the first treatment was 82.61% (19/23). Ten children were treated with balloon dilatation, and stent angioplasty was performed in 4 children after balloon dilatation. These stents were not narrowed after implantation. There were no complications related to treatment in 14 cases.ConclusionEndovascular treatment for PVS after liver transplantation for biliary atresia is safe and effective.

Biliary atresia; Liver transplantation; Portal vein stenosis; Radiology, interventional

張致遠(yuǎn)(1993—)，男，北京人，在讀碩士。研究方向：介入放射學(xué)。E-mail: zhangzhiyuan_jing@163.com

金龍，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，100050。E-mail: longerg@hotmail.com

2017-06-09

2017-10-09

R617; R814.43

A

1672-8475(2017)11-0655-04

10.13929/j.1672-8475.201706017