文 封 峰

建立特困人員醫(yī)療救助實時結(jié)算體系

文 封 峰

醫(yī)療救助是城市社會保障體系的重要一環(huán)，是解決老百姓實際困難的重要舉措，但目前這項工作面臨 很多困難和問題：

首先，醫(yī)療救助模式落后，困難群眾中存在“有病沒錢醫(yī)”的現(xiàn)象。目前的醫(yī)療救助資金發(fā)放工作主要依賴人員手工操作，申請審批手續(xù)繁瑣，而基層工作人員緊缺，工作量大，使得醫(yī)療救助資金發(fā)放時間周期過長，進而使部分困難群眾不敢看病。這些困難群體往往采取小病扛、大病拖的辦法，結(jié)果是小病不治拖成大病，進而出現(xiàn)因病致貧和因病致困。另外醫(yī)療救助工作采取醫(yī)后救助方式，對有長期慢性病或重大疾病的困難群眾而言，無形中提高了享受到醫(yī)療救助優(yōu)惠政策的門檻，使得困難群眾中“有病沒錢醫(yī)”的現(xiàn)象凸顯。

其次，醫(yī)療救助資金使用監(jiān)控力度較弱，無法實現(xiàn)有效監(jiān)管。目前醫(yī)療救助資金的發(fā)放一般是發(fā)放現(xiàn)金，且發(fā)放流程是救助對象申請救助項目，經(jīng)過審核、審批通過后，由救助單位向其一次性或定期地發(fā)放救助資金。從這個救助流程可以看出，資金真實使用情況的后期監(jiān)管工作幾乎空白。薄弱的后期監(jiān)管現(xiàn)狀，為醫(yī)療救助工作規(guī)范管理留下了隱患。容易出現(xiàn)一些人騙取救助，重復(fù)報銷等不規(guī)范的現(xiàn)象，而對于這些現(xiàn)象，由于不能有效地監(jiān)管資金的流向，想要杜絕這類問題也存在一定的困難。

最后，救助結(jié)算方式復(fù)雜、工作成本高。醫(yī)療救助涉及多部門的協(xié)作和數(shù)據(jù)共享，但對于與醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)協(xié)同，缺乏更精細(xì)的流程設(shè)計。要想無縫完成該項工作，必須有信息化來支撐。救助對象在現(xiàn)有救助結(jié)算流程下，流程過于復(fù)雜，等待時間過長，使得本來是政府服務(wù)老百姓的好事，在這種處理情況下，反而容易引發(fā)被救助人的不滿，沒有達到政府實施救助的初衷。同時增加了救助工作的成本和周期。對救助對象、工作人員以及第三方服務(wù)機構(gòu)來說，都帶來了很多不便。

因此建議在全市范圍內(nèi)，實施全市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助一站式醫(yī)療救助實時結(jié)算服務(wù)體系。

建立醫(yī)療救助實時結(jié)算平臺。通過建設(shè)醫(yī)療救助實時結(jié)算平臺，實現(xiàn)醫(yī)療救助資金實時監(jiān)管，救助數(shù)據(jù)實時監(jiān)控，電子救助檔案自動建立，為掌握救助對象醫(yī)療費用支出和基本醫(yī)療保險報銷情況、測算救助資金需求、分析醫(yī)療救助形勢、總結(jié)醫(yī)療救助規(guī)律性、普遍性問題，提供準(zhǔn)確、快捷的信息服務(wù)。

確立定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和考核機制。堅持與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院相一致、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院相結(jié)合、縣級以上醫(yī)院與社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相結(jié)合的原則，建立對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管機制。針對不同等級的定點醫(yī)院，建立科學(xué)規(guī)范的監(jiān)管和考核機制，并進行年度的考核評估，并對先進者進行獎勵。

對定點醫(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)的支撐體系建設(shè)改造。醫(yī)療救助實時結(jié)算需要對定點醫(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)的支撐體系改造，在全市鋪開此項工作，可以先選取城區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)、遠(yuǎn)郊區(qū)各一個進行試點。

作者系民進北京市委社會法制委員會委員、朝陽區(qū)民政局低保中心主任

責(zé)任編輯 張濤