姚婉玉，唐秀生

著色性干皮病并發(fā)鱗狀細(xì)胞癌一例

姚婉玉，唐秀生

7歲女性患兒，全身散在斑疹、增生物7年，加重半年。體格檢查：雙眼瞼結(jié)膜明顯充血，下瞼外翻。皮膚科情況：全身曝光部位皮膚干燥，散在大小不一棕褐色斑疹；頭面部散在較多黃豆至鴿蛋大小暗褐色或黑色疣狀增生物，多處表面糜爛、滲出，結(jié)黑痂或膿痂；前額正中及右鼻翼分別見(jiàn)10 cm×8 cm×4 cm和4 cm×3 cm×2 cm大小菜花狀腫物，腫物裂隙內(nèi)糜爛，有淡黃色滲液及少量血性滲出，表面結(jié)黑痂，伴惡臭味。前胸部褐色斑片、額部腫物組織病理檢查分別提示符合著色性干皮病及高分化鱗狀細(xì)胞癌。診斷：著色性干皮病并發(fā)高分化鱗狀細(xì)胞癌。

著色性干皮??；癌，鱗狀細(xì)胞

臨床資料

患兒，女，7歲。因全身散在斑疹、增生物7年，加重半年，于2016年7月11日就診。7年前，患兒出生5個(gè)月時(shí)即出現(xiàn)顏面散在點(diǎn)狀紅斑、伴脫屑，部分紅斑逐漸演變?yōu)樯爻林梆酄钤錾?，底部糜爛、滲血，可自行結(jié)痂、脫落；隨后類(lèi)似皮損逐漸增多，蔓延至全身，日曬后加重；半年前，前額、鼻翼疣狀增生物明顯增大，表面破潰、糜爛，滲液、滲血，伴惡臭，疼痛。曾多次在當(dāng)?shù)卦\治（具體情況不詳），療效不佳。出生史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，孕38周順產(chǎn)，出生時(shí)體重2.5 kg，Apgar 評(píng)分10分，無(wú)窒息搶救史，新生兒期健康。母妊娠期體健，無(wú)感染、發(fā)熱史。喂養(yǎng)正常。生長(zhǎng)發(fā)育史：生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，成績(jī)中等。既往史無(wú)特殊。家族史：父母無(wú)遺傳疾病史、非近親結(jié)婚，上3代及家族直系親屬中均無(wú)類(lèi)似疾病者。

體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，雙眼瞼結(jié)膜明顯充血、下瞼外翻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。皮膚科情況：全身皮膚干燥，以顏面部、雙上肢及頸背部為著，散在或密集分布針頭至甲蓋大小棕色至黑褐色斑，部分融合成不規(guī)則斑片，其間夾雜表面干燥的萎縮性斑（圖1a）；頭面部散在較多黃豆至鴿蛋大小暗褐色或黑色疣狀增生物，多處皮損表面糜爛、滲出，結(jié)黑痂或膿痂，前額正中、右鼻翼分別見(jiàn)10 cm×8 cm×4 cm和4 cm×3 cm×2 cm大小腫物，表面凹凸不平、呈分葉菜花狀，腫物裂隙內(nèi)糜爛，有淡黃色滲液及少量血性滲出，表面結(jié)黑痂（圖1b），伴惡臭味。前胸部褐色斑片組織病理示：表皮萎縮、灶性角化不全，廣泛基底細(xì)胞液化變性，色素失禁，部分淋巴樣細(xì)胞進(jìn)入表皮下部，真皮淺層大量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管擴(kuò)張（圖2a，2b）；額部腫物組織病理示：真皮內(nèi)大量鱗狀細(xì)胞腫瘤團(tuán)塊，可見(jiàn)異形細(xì)胞及角珠，真皮淺中層炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2c，2d）。診斷：著色性干皮病并發(fā)高分化鱗狀細(xì)胞癌。

治療：囑嚴(yán)格避光防曬。予匹多莫德口服液10 ml、維生素D滴劑（膠囊型）（每粒含維生素D3400單位）1粒 每日2次口服，以彌補(bǔ)日曬不足導(dǎo)致的維生素D缺乏及鈣吸收減少，上述藥物連續(xù)使用2個(gè)月。同時(shí)予復(fù)方氟米松乳膏每日3次用于全身黑褐色斑疹處，以軟化角化性皮損；糜爛處腫物予乳酸依沙吖啶溶液濕敷（每日每次15 min），后無(wú)菌紗布包扎?；純杭覍儆捎诮?jīng)濟(jì)原因無(wú)法行外科手術(shù)治療，未定期來(lái)院復(fù)診。3個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)，皮損無(wú)明顯變化。8個(gè)月后，因患兒未接受正規(guī)治療，全身皮損進(jìn)展，面部腫物持續(xù)增大；患兒于2017年3月底死亡，死亡原因尚不明確。

圖1 著色性干皮病患兒臨床表現(xiàn)

圖2 著色性干皮病患兒皮損組織病理（HE染色）

討論

著色性干皮?。▁eroderma pigmentosum，XP）是一種罕見(jiàn)的由DNA修復(fù)基因缺陷引起的常染色體隱性遺傳性皮膚病，1870年由Kapossi首次報(bào)告，我國(guó)于1907年由Jefferys在上海首次報(bào)告。世界各地各種族均可發(fā)生，文獻(xiàn)記載XP人群發(fā)病率為1～1.65/10萬(wàn)，在歐美為1/20萬(wàn)，日本高達(dá)1/4萬(wàn)，在我國(guó)有資料統(tǒng)計(jì)為1/25萬(wàn)，其發(fā)病與近親婚配有一定關(guān)系。肖生祥等[1]報(bào)道我國(guó)3 歲內(nèi)發(fā)病者占2/3，患者父母為近親結(jié)婚者占 61.3%，1/3 患者中有兄弟姐妹同患本病，曾有一家系兄妹5人同患著色性干皮病的報(bào)道[2]。

通過(guò)細(xì)胞融合技術(shù)發(fā)現(xiàn)，將不同XP患者的成纖維細(xì)胞相互融合形成的雜種細(xì)胞可以重新獲得損傷DNA修復(fù)的能力，提示XP具有多型性且各型之間互補(bǔ)。在遺傳上有7種不同的互補(bǔ)型（XPA～G）和一組變異型（XPV），其中7個(gè)互補(bǔ)型均與DNA的核苷酸切除修復(fù)（nucleotide excision repair, NER）通路中不同蛋白的缺陷有關(guān)。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)DNA修復(fù)缺陷的細(xì)胞可以誘導(dǎo)XP的發(fā)生[3]。XP患者由于其切除修復(fù)基因（XPAX）發(fā)生缺陷導(dǎo)致NER通路無(wú)法正常運(yùn)行，細(xì)胞更易被紫外線(xiàn)誘發(fā)死亡或畸變，引起光暴露部位皮膚發(fā)生復(fù)雜的組織病理改變。

根據(jù)XP的臨床表現(xiàn)及成纖維細(xì)胞對(duì)紫外線(xiàn)的耐力，一般將XP分為4型：①典型XP：臨床癥狀典型，發(fā)病早，皮損分布廣，DNA修復(fù)功能存在缺陷；②類(lèi)XP：發(fā)病晚，皮損僅限于曝光部位，癥狀較輕；③綜合征型：除皮膚癥狀外，同時(shí)伴精神神經(jīng)癥狀；④臨床典型的XP型：臨床癥狀典型，但成纖維細(xì)胞培養(yǎng)對(duì)紫外線(xiàn)耐力正常。由于我院檢驗(yàn)條件及患兒家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，未能進(jìn)一步完善基因及成纖維細(xì)胞對(duì)紫外線(xiàn)耐力等相關(guān)檢查，故考慮本文報(bào)道的患兒可能是典型XP型或臨床典型的XP型。XP患者在20歲之前可在紫外線(xiàn)暴露部位發(fā)生腫瘤。據(jù)國(guó)外報(bào)道，XP患者發(fā)生皮膚癌的可能性幾乎是100%，是本病的主要死亡原因[4]。其中皮膚基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌及惡性黑素瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比正常人高出1 000倍，部分XP患者可在同一部位反復(fù)出現(xiàn)皮膚惡性腫瘤或同時(shí)并發(fā)多種惡性腫瘤[5-7]；患者內(nèi)臟惡性腫瘤發(fā)生率比正常人升高10～20倍，包括腦、肺、消化道、腎和造血系統(tǒng)等腫瘤，可因廣泛轉(zhuǎn)移而早年死亡。另外，約40%的XP患者可出現(xiàn)眼部損壞，表現(xiàn)為畏光、角膜炎、角膜混濁和血管形成，20%～30%患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)退化的表現(xiàn)，如反射活動(dòng)減弱、感音性耳聾、痙攣性共濟(jì)失調(diào)、進(jìn)行性認(rèn)知障礙、語(yǔ)言或智力障礙等。國(guó)內(nèi)亦有XP患者并發(fā)高、中分化鱗狀細(xì)胞癌及癡呆綜合征的報(bào)道[8]。

本病的診斷在臨床上主要基于典型臨床表現(xiàn)以及皮膚組織病理檢查。早期組織病理改變?nèi)狈μ禺愋裕梢?jiàn)角化過(guò)度，基底層黑素不規(guī)則聚集，中期組織病理改變類(lèi)似日光性角化病，角化過(guò)度與色素加深更明顯，晚期表現(xiàn)為各種惡性腫瘤的改變[9]。同時(shí)詳細(xì)的家族史特別是近親結(jié)婚史可以輔助XP的診斷，而基因診斷為最終金標(biāo)準(zhǔn)。本例患兒從其發(fā)病年齡、典型皮損、眼部損害以及并發(fā)惡性腫瘤等相關(guān)臨床特點(diǎn)看，診斷XP并發(fā)鱗狀細(xì)胞癌明確。

本病需注意與以下疾病鑒別：①竇組織細(xì)胞增生癥：呈常染色體隱性遺傳?；颊呱?年內(nèi)發(fā)病，在面部、耳郭、手部、足部、臀部等部位出現(xiàn)棕紅色色素沉著或色素減退，皮膚萎縮，并有萎縮性毛細(xì)血管擴(kuò)張，呈網(wǎng)狀改變，為本病特征性改變之一。患者多伴有毛發(fā)異常及智力障礙，早期發(fā)生白內(nèi)障。②卟啉?。哼策∮卸喾N臨床亞型，共同表現(xiàn)為暴露部位皮膚光敏感，但存在卟啉代謝異常，可以通過(guò)對(duì)患者的糞、尿、血進(jìn)行卟啉檢查來(lái)鑒別。目前XP的治療尚無(wú)特殊的有效方法。一旦被確診患者必須執(zhí)行嚴(yán)格遮光的生活方式，包括每日10:00～16:00時(shí)無(wú)戶(hù)外活動(dòng)，穿戴防護(hù)服、有沿帽子、圍脖、護(hù)目鏡，涂抹防曬霜，用可吸收紫外線(xiàn)的材料處理室內(nèi)門(mén)窗和熒光燈，最大程度減少XP患者紫外線(xiàn)誘導(dǎo)損傷。Emmert等[10]報(bào)道用嚴(yán)格光保護(hù)措施防治XP患者惡性腫瘤發(fā)生的案例，在長(zhǎng)達(dá)14年的隨訪(fǎng)中，該患者只有下唇色素沉著斑及輕微眼部損害，無(wú)皮膚癌發(fā)生傾向，但避光并不能減緩神經(jīng)元變性進(jìn)程。

本病治療藥物包括口服鈣劑和維生素D，以補(bǔ)償陽(yáng)光照射不足導(dǎo)致的維生素D合成不足及鈣吸收減少，使用皮膚遮光劑（如二氧化鈦、氧化鋅和氨基苯甲酸及其脂類(lèi)等）。有學(xué)者研究出的新型抗氧化劑細(xì)菌衍生黑素酶可有效清除成纖維細(xì)胞被紫外線(xiàn)A照射后所產(chǎn)生的活化氧，從而防止皮膚色素沉著斑的產(chǎn)生，對(duì)XP的治療有一定效果[11]?；瘜W(xué)治療藥物，如類(lèi)視黃銅或異維A酸可有效降低或防止XP皮膚癌的發(fā)生。對(duì)于伴發(fā)腫瘤的XP患者，皮損局限者可進(jìn)行外科手術(shù)治療、皮膚磨削術(shù)或光動(dòng)力療法，手術(shù)切除范圍應(yīng)足夠大，術(shù)后可進(jìn)行游離植皮、臨近皮瓣等方法修復(fù)[12]，植皮后密切觀(guān)察植皮區(qū)的非植皮區(qū)病史變化情況，若出現(xiàn)結(jié)節(jié)或疣狀增生物達(dá)到或超過(guò)綠豆大?。ㄖ睆剑? mm），應(yīng)立即再手術(shù)切除[13]。而對(duì)于腫瘤數(shù)量較多外科手術(shù)治療效果欠佳時(shí)，5%咪喹莫特乳膏對(duì)多種皮膚腫瘤有積極的治療效果。近年來(lái)基因治療為XP患者帶來(lái)希望，有學(xué)者利用基因糾正過(guò)的患者角質(zhì)形成細(xì)胞體外構(gòu)建表皮層并移植到病變區(qū)域，局部應(yīng)用DNA修復(fù)酶或激活殘存DNA修復(fù)能力的藥物在體改善DNA修復(fù)能力[14]。Marchetto等[15]將腺病毒載體，Menck等[16]將重組反轉(zhuǎn)錄病毒研究運(yùn)用于XP治療技術(shù)中，均取得了一定療效，但安全性、遠(yuǎn)期療效及實(shí)際臨床應(yīng)用等問(wèn)題仍有待進(jìn)一步研究。XP的病程按其固有的規(guī)律發(fā)展，呈進(jìn)行性，但發(fā)展的速度不可預(yù)測(cè)，其預(yù)后與發(fā)病時(shí)間的早晚有關(guān)，但常在10～20歲時(shí)死亡。結(jié)合其遺傳及發(fā)病特征，在實(shí)際工作中應(yīng)大力宣傳婚前常識(shí)，禁止近親婚配。本文報(bào)道的患者無(wú)家族史，提示也應(yīng)重視非近親婚配人群在發(fā)病中的作用機(jī)制研究，注重產(chǎn)前檢查，通過(guò)對(duì)孕婦羊水中絨毛膜成分進(jìn)行DAN修復(fù)及突變相關(guān)分析，有助于XP的產(chǎn)前診斷[3]。

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A case of xeroderma pigmentosum complicated with squamous cell carcinoma

YAO Wan-yu，TANG Xiu-sheng
Department of Dermatology, Af fi liated Hospital of Youjiang Medical University For Nationalities, Baise 533000, China

A 7 years old female patient presented with macular eruptions and neoplasms throughout the body for 7 years and aggravated for half a year. Physical examination showed obvious hyperemia of both eyes and eyelids and ectropion of lower eyelids.Speciality check-up of dermatology showed that: dryness of exposure skin; scattered brown spots in different sizes; multiple soybeans to pigeon egg sized dark brown or black verrucous lesions on the skin of head and face; multiple surface erosion and exudation;black scabs or pus scabs; two cauli fl ower like masses with the size of 10cm×8cm×4cm and 4cm×3cm×2cm located in the right ala nais and forehead respectively, with slight yellow exudation and small amount of bloody exudation in the fractures of the tumor, as well as super fi cial black scab and bad odor. The pathological fi ndings of the chest brown patch and frontal mass were consistent with xeroderma pigmentosum and squamous cell carcinoma respcetively. The Diagnosis was xeroderma pigmentosum complicated with squamous cell carcinoma.

Xeroderma pigmentosum；Squamous cell carcinoma[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):310-312]

R758.5+8

A

1674-1293(2017)05-0310-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170517

533000百色，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科（姚婉玉，唐秀生）

姚婉玉，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，E-mail: 157559833@qq.com

唐秀生，E-mail: tangxsh6199@126.com

2016-11-28

2017-05-17）

（本文編輯 祝賀）