韓婷婷

【摘 要】 本文通過分析臨床上醫(yī)務人員在患者行使自主權過程中遇到的困境，認識到此間醫(yī)務人員扮演著雙重角色。并從患者為本的理念出發(fā)，探索醫(yī)務人員的新身份。試圖使醫(yī)方能通過新途徑更有效解決患者自主權行使過程中的問題，從而推進我國患者自主權的進一步建設，構建和諧醫(yī)患關系。

【關鍵詞】 醫(yī)務人員 患者自主權 醫(yī)患關系

自主權概念出自倫理學。患者自主權的充分行使是它在醫(yī)療活動中的重要體現(xiàn)。由于我國患者自主權的發(fā)展還有待完善，患者自主權在行使過程中容易出現(xiàn)問題，醫(yī)患之間難免產(chǎn)生糾紛。醫(yī)務人員作為醫(yī)患關系的主導方，不僅要在職責范圍內保障患者自主權的行使，更要將利益沖突縮到最小，打造和諧的醫(yī)患共同體。

1 患者自主權及其行使中的問題

1.1 患者自主權的內涵

上個世紀，在父權模式的醫(yī)患關系里，西方國家第一次提出“患者的自己決定權”。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們維權意識和醫(yī)患的相互尊重逐漸增強，患者的自主權逐漸被現(xiàn)代文明國家普遍接受并發(fā)展。

患者自主權以知情同意權為中心，并可以接受、拒絕、選擇相關醫(yī)療決策。所謂患者的知情同意權，指醫(yī)務人員為病人提供關于病情的足夠信息，然后在這個基礎上由病人自己做出決定，病人可以拒絕，也可以接受相關醫(yī)療決定，這是患者自主權的核心。[1]1973 年美國《病人權利典章》中規(guī)定： 病人有權向醫(yī)師獲知有關自己的診斷、治療及預后情形，以及在任何醫(yī)療處置或治療前獲知相關信息，未經(jīng)病人同意，醫(yī)師不可以妄自為病人治療，除非在緊急情況下； 醫(yī)師必須使用讓病人理解的字句向病人解釋知情同意的內容。病人有不受任何人干擾自己治療決策的權利； 具有完全行為能力的人應以本人意愿為準，當父母、配偶同病人意見不一致時，應首先尊重患者本人意愿。此外，美國大多數(shù)醫(yī)院常設有專門的病人權利管理部門，該部門員工首先要明確醫(yī)療機構對病人應盡的義務，然后參照相關的法律明確病人及家屬應享有的權利，為病人制定相應的維權制度與措施，充分保障病人的合法權益。[2]但是，知情同意權的行使范圍也有限。在美國，知情同意權有三種例外情況：一是緊急醫(yī)療救助情形；二是對患者產(chǎn)生嚴重不利影響、患者無法自行做出同意表示、權力行使有悖公序良俗和醫(yī)生職業(yè)道德；三是患者權利放棄。

患者的醫(yī)療選擇權和拒絕醫(yī)療權分別指的是患者在醫(yī)方給足充分的信息后，了解自身病情，并知曉相關醫(yī)療決策的具體情況后，有權選擇或拒絕醫(yī)方的醫(yī)療決策的權利。在西方國家，醫(yī)療選擇權和拒絕醫(yī)療權也有相應的法律保護，跟知情同意權一樣，它們也不是絕對的權利，如精神病人、不具備民事能力的青少年等。此外，在醫(yī)療選擇權方面，國外還對無法完全獨立進行民事活動人的做了一些規(guī)定，如未成年人、精神病患者等。一般由代理人、監(jiān)護人來保護他們的自主權，這里要求第三方的精神健全并且具備醫(yī)療決定的能力。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“患者對醫(yī)生的診治手段包括人體實驗有權知道其作用、成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥等危險，在患者同意后方可實施?；颊咭灿袡嗑芙^某一診治手段和人體實驗，不管是否有益于患者?！痹谙嚓P法律中，對患者選擇醫(yī)院和醫(yī)生的權利也做了明確的規(guī)定，必須將醫(yī)生的相關資料予公示。

1.2 追問患者自主權行使中的問題

將醫(yī)療活動置于權利時代背景下，加之日益市場化的醫(yī)療服務，即使現(xiàn)有法律做了一定規(guī)范，醫(yī)患之間的矛盾仍不斷增多。從源頭上講，醫(yī)患關系的緊張，醫(yī)患矛盾的增加，很大程度上是源于患者在自主權的行使過程中產(chǎn)生的一些問題和困難。而患者行使自主權過程出現(xiàn)的困境的根源在于，患者試圖追求自身權利的無限最大化。這容易使權利的天平產(chǎn)生傾斜，即患者自主權在行使過程中與其它權利發(fā)生沖突。

就不同的權利主體而言，患者自主權有可能會與醫(yī)務人員的自由裁量權產(chǎn)生沖突，如患者的自身需求與醫(yī)務人員的專業(yè)性相悖；患者自主權可能會與其他患者的權利產(chǎn)生沖突，如醫(yī)療資源的分配不均導致此患者占有的醫(yī)療資源與彼患者嚴重失衡；患者自主權也可能與所處社會產(chǎn)生沖突，如患者患有危害社會公益的傳染病但拒絕接受專業(yè)治療。對患者自身來說，患者出于經(jīng)濟壓力，拒絕接受正規(guī)治療，產(chǎn)生的后果反而對患者自身的健康不利，也就是患者自主權可能還會與自身的根本權益沖突。

現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)展到到復雜的生物-心理-社會模式，隨之醫(yī)患關系也逐步發(fā)生了變化，從患者完全處于弱勢地位的到醫(yī)患共同合作，診療活動的主體為雙主體的特征更加顯現(xiàn)。在臨床過程中，醫(yī)務人員雖然與患者都是主體，但在現(xiàn)實情況中，醫(yī)方占據(jù)主導地位。首先，醫(yī)務人員掌握著絕對的醫(yī)學專業(yè)知識，這是一切醫(yī)療活動的前提和基礎；其次，醫(yī)患溝通是醫(yī)患關系的核心環(huán)節(jié)，患者的知情、同意、拒絕和選擇都需要通過與醫(yī)生溝通來實現(xiàn)，而醫(yī)患溝通的關鍵則在于，醫(yī)方需要達到足夠的溝通水平；再者，評價一次醫(yī)療活動，關鍵在于醫(yī)務人員的醫(yī)療技巧，這也是醫(yī)患之間融洽相處的要素；另外，醫(yī)務人員掌握著患者病情以及與病情相關的豐富資料；最后，醫(yī)務人員尊重和堅決落實患者自主權的行使。所以，醫(yī)務人員在保障患者自主權的行使中不可缺席，更是解決患者自主權行使問題的主力。

2 醫(yī)務人員保障患者自主權行使及其限制

2.1 患者自主權的實現(xiàn)者

從古到今，醫(yī)務人員就肩負救死扶傷的責任。醫(yī)務人員參與患者行使自主權的全過程。在我國《侵權責任法》中規(guī)定：“醫(yī)療人員在診療活動中應當向患者說明病巧和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢査特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意?！贬t(yī)務人員秉持職業(yè)操守，在診療中按照法律規(guī)定，接受患者，通過診斷患者病情并將真實病況告知患者，提供患者與病情相關的信息，做出病情判斷，提供診療方案和，與患者共同協(xié)商下一步的醫(yī)療活動?；颊呓Y合通過醫(yī)方提供的信息和自身的具體情況，做出判斷，給出自己的決定，最終由醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)療決策。

患者做出的決定包括同意診療操作、選擇診療操作、拒絕診療操作。而患者在做出適合自己的決定，并且該決定符合自身最大權利的前提是，患者無心理、精神疾病，無危害社會公益的疾病，能獨立做出理智的判斷。理想的情況是，醫(yī)務人員在整個醫(yī)療過程中履行法定義務，充分尊重患者的自主意愿，以患者為本，謀求能達到患者自主權的最充分行使，盡力幫助患者的權利實現(xiàn)最大化。endprint

2.2 患者自主權的阻卻者

對患者自主權的保護在醫(yī)療活動中是毋庸置疑的，但我們不應推崇過于放大患者自主權而使和諧醫(yī)患關系失衡。醫(yī)務人員在遵循公序良俗和法律規(guī)范的基礎上必須在患者自主權行使的醫(yī)療實踐中尋找問題，讓權利的天平更加穩(wěn)定，使醫(yī)生和患者之間融洽相處。

在臨床實踐中出現(xiàn)幾種情況，決定了必須肯定允許醫(yī)方的部分特權來阻卻患者自主權：其一，生命至上。這是醫(yī)務人員最基本的職業(yè)道德。在患者有危急的情況，如遭遇重大車禍造成患者暫時神智不清，甚至發(fā)生危害自身生命的行為時，如患者有自殺或輕生行為，醫(yī)務人員必須馬上采取醫(yī)療措施。在實際操作中，醫(yī)務人員甚至可能會義無反顧采取強制性措施來維系患者生命，也有很多因情況過于緊急，未能及時簽署知情同意書及診療操作同意書等法律合同的，反而違法相關法律法規(guī)，后期遭到訴訟的事例，一是醫(yī)務人員必須馬上對患者采取醫(yī)療措施而家屬未能及時趕到，家屬對救治效果不滿意，二是存在少數(shù)家屬希望借此從中獲利；其二，保護社會秩序。部分會危害社會公益的患者，以及需要強制接種疫苗的患者；其三，醫(yī)療的專業(yè)性。醫(yī)療決策有時候可能會與患者的需求相悖，比如限制糖尿病患者的飲食的決策可能會與該患者的飲食習慣、喜好相沖突；其四，安樂死問題。安樂死分兩種，一是有作為的安樂死，第二種是患者主動放棄治療措施。瀕死患者或者重癥患者由于長期忍受疾病痛苦心理上尋求解脫，或者長期意智模糊，或者因為家庭經(jīng)濟條件限制，會主動放棄治療或者尋求死亡。即使醫(yī)學倫理學上承認安樂死也是對生命權的一種尊重，但臨床上醫(yī)務人員同意執(zhí)行安樂死而導致的醫(yī)療糾紛事實存在，典型案例如“孝子殺母案”。積極安樂死不可肆意執(zhí)行，為避免醫(yī)療糾紛，在目前國內法律不支持的情況下應該實施對它的阻卻。

3 患者自主權行使的路徑選擇

3.1 多方促進患者自主權的行使

患者自主權行使過程中問題的解決并不是能一蹴而就的，也不能完全依靠醫(yī)務人員，而應該進行多方面的協(xié)調。這種多方協(xié)調包括制度盡權、醫(yī)院加強、醫(yī)生盡責。

首先，在醫(yī)療制度上更加明確患者自主權。隨著我國法治進程的加快，醫(yī)療領域也同其他領域一樣有法可依。進一步明確患者權利行使范圍，避免法律灰色地帶給醫(yī)患活動造成困擾。雖然我國相關法律對患者部分權利有一些規(guī)定，但是患者自主權的邊界還沒有系統(tǒng)的、清晰的規(guī)范?；颊咦灾鳈嗟耐晟谱裱颊咦灾?、平等的原則，在保障公共健康利益、患者本人利益的基礎上尊重個體權利最大化。尤其在特殊情況下，如爭議很大的“安樂死”問題，所以患者自主權的進一步明確十分迫切。

再者，醫(yī)院層面要監(jiān)督醫(yī)務人員，保障患者行使自主權。目前我國醫(yī)療機構的知情同意書參考的藍本比較陳舊，但文本形式和內容各有不同，有些不太完整，沒有作統(tǒng)一規(guī)范。這就要求醫(yī)方盡量規(guī)范知情同意書，由于每個醫(yī)療單位的具體情況不一樣，醫(yī)方對具體問題要在范本的基礎上另外做補充條款。再者，醫(yī)方有關部門要制定相關規(guī)定，落實對醫(yī)務人員的有效監(jiān)督，嚴明紀律，完善單位內的監(jiān)督機制，進一步保障患者自主權的行使?？梢詫嵭嗅t(yī)務人員對醫(yī)務人員的監(jiān)督，醫(yī)療小組對醫(yī)療小組的監(jiān)督，醫(yī)院紀檢部門對醫(yī)務人員的監(jiān)督，以及醫(yī)療單位對醫(yī)療單位的監(jiān)督。確切落實對每位患者的隨訪。

3.2 醫(yī)務人員新角色的超越

醫(yī)務人員是醫(yī)療制度的保護者，更是和諧醫(yī)患關系的維護者，他們尊重患者自主權，保障患者行使自主權。但女性主義認為，醫(yī)患關系屬于關懷關系。關懷是基于現(xiàn)實倫理關系的，由道德情感、道德認識、道德意志和道德行為構成的一種德行。[3]有醫(yī)學雜志指出，護理的基點就是關懷。關懷包括了行為和態(tài)度，從本質上講，它們其實是所有醫(yī)療活動的基本構成。醫(yī)患關系從最初單純的倫理關系逐漸擴展為包括社會關系與法律關系等多重屬性的復雜的關系綜合，已經(jīng)超越了醫(yī)患雙方之間的就診與治療關系。[4]因此，在現(xiàn)有法律下，醫(yī)務人員的有效關懷能夠緩解醫(yī)療活動中各方利益沖突，為解決患者行使自主權問題提供一個新思路。

醫(yī)務人員賦予新角色生命的途徑就是通過與患者建立良好的溝通，施行良好的醫(yī)術，從而給予患者親密無間的關懷。這要求所有醫(yī)務人員要做到兩方面：第一個方面：仁心。首先，醫(yī)務人員要確立“患者為本的”理念。醫(yī)者乃父母心，全面深入了解患者，不僅局限于患者的生理狀況和病情，還應包括患者的家庭生活狀況及當前的心理狀態(tài)。醫(yī)務人員從患者真正需求和根本利益出發(fā)，進行醫(yī)療決策和醫(yī)療活動。其次，醫(yī)務人員盡量克服自身經(jīng)濟利益需求與患者自主權行使的沖突，如相同藥效不同價格的藥品的使用。再者，主動提供充足的醫(yī)療咨詢，以往一問一答，甚至寥寥幾句的診療過程過于簡單，導致有的患者一知半解，有的患者去其他途徑獲取錯誤信息。另外，醫(yī)務人員不將最終決策的責任完全拋給患者，如果醫(yī)務人員僅僅履行了告知義務就能推脫醫(yī)療活動的責任，那醫(yī)患間將無信任可言。因此，良好的醫(yī)德醫(yī)風是醫(yī)療行為的最好保障。另外，醫(yī)學院校要改進和完善醫(yī)德教育。建立合理、 完善的醫(yī)德教育制度是醫(yī)德教育有效實施的重要保證。醫(yī)學生的醫(yī)德學習一方面要依靠主觀內化，另一方面，也需要制度這一強有力地他律力量進行有效規(guī)范。[5]第二個方面：仁術。醫(yī)務人員要有好的醫(yī)風和醫(yī)療技巧。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員在遵守醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度的情況下，以在保障患者行使自主權過程中遇到的問題為導向，幫助解決問題并助力法律的完善。在個人修為方面，醫(yī)務人員要努力提升自己的醫(yī)技和法律修養(yǎng)。醫(yī)務人員除了滿足自己的生存外，還要達到自我實現(xiàn)。但由于醫(yī)療的高風險性，使部分醫(yī)務人員出現(xiàn)畏難情緒，采取保守療法，不敢去探索新思路、新技術，抑制了自我實現(xiàn)的需求。[6]加之部分媒體錯誤導向，一定程度上阻礙了醫(yī)療技術的提高。此外，在工作方法上，醫(yī)方可以引入巴林特小組的工作方法，促進醫(yī)患共情，幫助患者自主權問題的解決，緩和醫(yī)患關系。

【參考文獻】

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