周曼竹

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）11-0-01

一、資料與方法

1.1 一般資料

1998年5月一2008年12月，對(duì)245例307膝TKR患者進(jìn)行隨訪，其中男55例，l7月熟女190例，240膝。年齡27 -87歲，平均65 .4歲。單膝關(guān)節(jié)置換183例，雙膝同時(shí)置換l2例。患者均表現(xiàn)為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)受限，伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)攣縮或強(qiáng)直，日?；顒?dòng)受到嚴(yán)重影響。骨性關(guān)節(jié)炎（OA ） 204例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（BA ）30例，強(qiáng)直性脊柱炎（AS）11例。合并膝外翻5例，膝內(nèi)翻194例，屈膝畸形152例；合并不同程度的骨質(zhì)疏松42例，長(zhǎng)期臥床9例，臥床時(shí)間1-7年，平均3.2年，其余患者均合并有不同程度的行走困難；32例合并糖尿病，空腹血糖15. 8 （9. 4 -23. 6 ）mmol/ L。 X線片示膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退行性改變，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。

1.2 假體選擇

國(guó)產(chǎn)98膝：其中北京京航公司的P.C.A假體（CB） 9膝，北京121所假體（CB） 6膝，臺(tái)灣聯(lián)合假體（PS）10月泰，Plus公司假體（CR ） 73月泰；進(jìn)口假體209膝：其中S tryker公司Scorpio假體（PS ）86膝，Depuy公司PFC假體（PS ）123膝。

1.3 手術(shù)操作要點(diǎn)

①上充氣止血帶。②膝正中切口，取內(nèi)側(cè)骸旁入路打開(kāi)關(guān)節(jié)囊。③徹底切除增生的骨贅，骸下脂肪墊、半月板及交叉韌帶。④股骨采用髓內(nèi)定位方法，脛骨采用髓外定位方法。⑤股骨遠(yuǎn)端截骨時(shí)，矯正FTA角為外翻5 -7 ，誤差不超過(guò)2 ；切除脛骨平臺(tái)8-10mm，保持后傾5 。⑥選擇適當(dāng)試模測(cè)試，原則是以膝能充分伸直，關(guān)節(jié)要穩(wěn)定，切忌過(guò)緊。⑦應(yīng)用普通或抗生素骨水泥，以相應(yīng)的假體置入。⑧充分止血。

1.4 術(shù)后處理

①膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)放置引流管1 -2根，創(chuàng)口加壓包扎，于術(shù)后24 -48h拔除引流管。②術(shù)后第二天作膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉（ROM ），利用下肢持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）練習(xí)，從屈曲j0開(kāi)始，以后每天增加1000③躁泵運(yùn)動(dòng)。④主動(dòng)鍛煉股四頭肌，并進(jìn)行直腿抬高鍛煉。⑤ 5d后用行走鍛煉器幫助下負(fù)重行走。1.5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用現(xiàn)行的國(guó)內(nèi)外最常用的HSS評(píng)分系統(tǒng)。滿(mǎn)分為100分，其中疼痛30分，功能20分，活動(dòng)度20分，肌力10分，屈膝畸形10分，穩(wěn)定性10分。臨床效果標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)（85-100分），良（70-84分），中（（60-69分），差（<60分）。

二、結(jié)果

本組獲得隨訪245例，術(shù)后隨訪時(shí)間0. 5 -7. 0年，平均3.5年。7例分別于術(shù)后2年和2.8年死于內(nèi)科疾病。術(shù)前HSS平均分為45分，最后隨訪平均為97分。優(yōu)178膝（72.600），良50月泰（20. 400），中14月泰（5. 700），差3膝（1.300），優(yōu)良率達(dá)9300?；颊咛弁窗Y狀均得到明顯緩解或消失，月泰關(guān)節(jié)功能均有不同程度的改善，出院時(shí)（術(shù)后2周）可在行走器幫助下行走50 - 100m， 8周后能自行行走超過(guò)100m。1例術(shù)后早期發(fā)生感染，2例低毒感染，其中1例術(shù)后2年引起假體松動(dòng)。43例發(fā)生不同程度的靜脈栓塞，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。其中3例下肢腫脹2個(gè)月，影響功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差。

三、討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

TKR主要用于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活動(dòng)嚴(yán)重障礙，經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效或效果不顯著的病例，包括：①?lài)?yán)重的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。②嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎。③少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。④脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎。⑤少數(shù)老年人的骸股關(guān)節(jié)炎。⑥靜息的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核）。尤其對(duì)高齡老年患者的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，TKR幾乎能立即減輕疼痛，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。本組患者多數(shù)年齡較高，月泰關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，影響日常生活，TKR后疼痛明顯減輕或消失，隨著膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，生活質(zhì)量逐步提高。

3.2 手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥

3.2.1 感染

由于膝關(guān)節(jié)周?chē)蠖酁殒I性或韌帶樣組織，TKR術(shù)后一旦感染，很難控制，常引起關(guān)節(jié)的疼痛和病廢，以致手術(shù)完全失敗。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者作了不懈的努力，口前TKR術(shù)后感染仍為100-200。本組感染3例，1例為深部感染，2例為低毒感染。深部感染患者細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，在行對(duì)流沖洗無(wú)效后行切開(kāi)關(guān)節(jié)內(nèi)清理術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療6周，停用抗生素后觀察2周，無(wú)異常后痊愈出院。經(jīng)過(guò)1.5年的隨訪未有異常。1例低毒感染的患者2年后出現(xiàn)假體松動(dòng)行膝關(guān)節(jié)假體返修術(shù)。預(yù)防感染的措施. （1胖細(xì)了解術(shù)前用藥情況，特別是類(lèi)風(fēng)濕患者長(zhǎng)期應(yīng)用激素，免疫抑制劑，對(duì)術(shù)后感染會(huì)產(chǎn)生一定的影響。（2對(duì)糖尿病患者進(jìn)行血糖調(diào)節(jié)及預(yù)防感染。（3冰前使用抗生素1-2d，這對(duì)控制患者術(shù)前可能存在的不被察覺(jué)的潛在感染灶十分有益。（4序術(shù)當(dāng)天在止血帶充氣前至少10 -15min時(shí)，再次使用抗生素，以保證足量的抗生素透入手術(shù)區(qū)域軟組織。（5冰后抗生素應(yīng)用5 -7d中應(yīng)用抗生素骨水泥，它能釋放出足量的抗生素，在血腫內(nèi)形成有效殺菌濃度。（6冰前肢體清潔備皮。（司術(shù)中限制手術(shù)室人數(shù)，有條件的最好在層流手術(shù)室內(nèi)手術(shù)。（7冰后拔引流管時(shí)留取一段做細(xì)菌培養(yǎng)，若為陽(yáng)性者，及時(shí)調(diào)整敏感抗生素。

3.2.2 下肢靜脈栓塞

1851年Virchow提出血流緩慢，血管壁損傷，高凝狀態(tài)導(dǎo)致下肢靜脈栓塞（DVT）。人工關(guān)節(jié)置換者多屬高齡，常合并多系統(tǒng)多器官的生理性或器質(zhì)性病變，加之長(zhǎng)期臥床，心肺及血管瓣膜生理功能減退，靜脈回流減J漫，血液處于高凝狀態(tài)。另外，術(shù)中使用止血帶、屈膝位操作、骨水泥聚合產(chǎn)熱及術(shù)后活動(dòng)減少等損傷血管，使DVT發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報(bào)道} j} ， TKR術(shù)后DVT發(fā)生率為11%-33%。早期無(wú)自覺(jué)癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)小腿、躁部腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色改變，皮溫升高。預(yù)防及治療的方法有：①機(jī)械方法：包括彈力長(zhǎng)襪，足底靜脈泵，CPM，早期活動(dòng)等。②藥物方法：低分子量肝素鈣針：術(shù)前、術(shù)后12h分別皮下注射0.4m1，以后每日一次，連用l0do本組307膝中有43例發(fā)生DVT，占17.5%，有18例不屬高?；颊?，未服用華法林片，均對(duì)癥治療后痊愈。endprint

3.2.3 關(guān)節(jié)僵硬

關(guān)節(jié)僵硬是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，引起的原因幾乎涉及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的所有方而。如與術(shù)后疼痛、感染、下肢腫脹、假體選擇不當(dāng)、安置位置不當(dāng)、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織緊張或松弛、骸股關(guān)節(jié)問(wèn)題、關(guān)節(jié)纖維粘連以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的熱情不高、對(duì)疼痛的耐受性等有關(guān)，都可造成術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。如果在術(shù)后2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)不能屈曲達(dá)90，則日后進(jìn)一步恢復(fù)將十分困難。因此，必須抓住術(shù)后最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)。本組1例患者術(shù)后下肢腫脹，且對(duì)疼痛較敏感，患者拒絕麻醉下手法松解，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：60 -5 -10。半年后復(fù)查屈曲亦不到90%。預(yù)防措施：①熟練操作技術(shù)。②選擇合適的假體。③預(yù)防感染。④激發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練的熱情。⑤減少疼痛。我院口前開(kāi)展了術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛泵或靜脈鎮(zhèn)痛泵來(lái)減輕患者術(shù)后早期訓(xùn)練性疼痛，所有患者在術(shù)后第二天即開(kāi)始應(yīng)用CPM訓(xùn)練，口服非舉體抗炎藥減輕疼痛，并配備專(zhuān)人負(fù)責(zé)指導(dǎo)，一般在術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)屈曲功能即可達(dá)到或超過(guò)90%。

3.2.4 關(guān)節(jié)不穩(wěn)

膝關(guān)節(jié)表而置換術(shù)后。關(guān)節(jié)不穩(wěn)大部分是由于膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶功能不全造成，保持軟組織平衡，也是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中最重要的操作步驟。對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度有很大的影響，尤其是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)長(zhǎng)期攣縮及關(guān)節(jié)囊、肌肉等組織粘連，要保持術(shù)后軟組織平衡，術(shù)中要遵循膝關(guān)節(jié)屈伸位間隙對(duì)稱(chēng)的原則，并且選擇合適的假體。這樣可以避免產(chǎn)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本組未發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例。

3.2.5 假體松動(dòng)

引起假體松動(dòng)的原因很多，感染、肢體對(duì)線不佳、假體位置不當(dāng)、固定不當(dāng)，手術(shù)區(qū)域骨質(zhì)疏松、吸收、缺損均可造成假體遠(yuǎn)期松動(dòng)。本組1例低毒感染2年后假體松動(dòng)行假體返修術(shù)。預(yù)防措施：①提高手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)精確度。②對(duì)骨水泥固定假體，應(yīng)徹底沖洗骨而，讓骨水泥充分壓入骨間隙，以取得良好的固定效果。本組307膝中有62膝存在不同程度的骨質(zhì)疏松。我們?cè)龅?例女性RA患者，由于長(zhǎng)期臥床和服用激素，脛骨骸部骨質(zhì)已疏松，如海綿一樣。對(duì)這些患者手術(shù)時(shí)應(yīng)動(dòng)作細(xì)致，切忌粗暴，術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)下地活動(dòng)時(shí)間，未發(fā)生假體松動(dòng)現(xiàn)象。

3.2.6 胖總神經(jīng)損傷在TKR手術(shù)的病例中，胖總神經(jīng)損傷的發(fā)生率可達(dá)1%-5%，多出現(xiàn)在嚴(yán)重屈膝畸形。膝外翻的矯形過(guò)程中，發(fā)生原因大多因?yàn)椴僮髡`傷或牽拉傷。因而，在外側(cè)松解時(shí)應(yīng)盡可能暴露胖總神經(jīng)并妥善保護(hù)，術(shù)后防止敷料包扎過(guò)緊或石膏壓迫，一旦出現(xiàn)，應(yīng)放松膝關(guān)節(jié)包扎，膝關(guān)節(jié)屈曲20～30，以減少對(duì)胖總神經(jīng)的牽拉，并積極使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，多數(shù)可經(jīng)一段時(shí)日自行緩解。本組5例膝外翻患者未發(fā)生胖總神經(jīng)損傷。

結(jié)論

通過(guò)本組患者并發(fā)癥原因分析發(fā)現(xiàn)，TKR手術(shù)絕不是一種普通手術(shù)，其對(duì)術(shù)者的要求是全而的，只有在術(shù)前制定周密的計(jì)劃，包括適應(yīng)證的選擇，合理的應(yīng)用各種外科技術(shù)（截骨及軟組織平衡），熟練地使用特殊器械，有效地進(jìn)行抗感染，圍術(shù)期預(yù)防性抗凝和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，方可取得滿(mǎn)意效果，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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