方思

【中圖分類號(hào)】R473.78 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）11--02

經(jīng)鼻高流量氧療（high flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC）是一種通過無需密封的鼻塞導(dǎo)管直接將空氧混合的高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式[1]。它集成了鼻導(dǎo)管吸氧和面罩吸氧等傳統(tǒng)氧療的優(yōu)點(diǎn)，不僅可以提供恒定氧濃度，減少鼻咽部解剖死腔量，而且可以提高呼氣末肺容積，保護(hù)氣道黏膜，增強(qiáng)黏液纖毛的清理能力[2]，在國內(nèi)外獲得了廣泛的臨床應(yīng)用。本文整合了臨床護(hù)理中此類氧療患者的護(hù)理方式，從基礎(chǔ)護(hù)理及氣道?？谱o(hù)理兩個(gè)方面進(jìn)行了，可以為使用經(jīng)鼻高流量氧療病患的護(hù)理提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2017年6月期間在武漢市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)室（RCU）治療的89例使用經(jīng)鼻高流量氧療的患者，其中男53例，女36例，年齡28～88歲，平均62歲，急性呼吸衰竭13例、氣管插管拔除后氧療25例、慢性阻塞性肺疾病34例、心功能不全3例、拒絕氣管插管姑息治療者8例、睡眠呼吸暫停綜合征3例、氣管切開術(shù)后氧療3例?；颊呤褂媒?jīng)鼻高流量氧療的時(shí)間為3～20天，平均使用時(shí)間11天。

1.2 方法

對(duì)使用經(jīng)鼻高流量氧療的89例病患進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和氣道護(hù)理，包括冷凝水的管理，氣道的濕化，吸痰護(hù)理等，并對(duì)護(hù)理過程進(jìn)行觀察和總結(jié)。

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理。使用經(jīng)鼻高流量的患者的應(yīng)抬高床頭30%～40%，防止VAP的發(fā)生。加強(qiáng)的口腔護(hù)理，每日2-3次，并根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液。加強(qiáng)營養(yǎng)，對(duì)于能從口進(jìn)食的患者，鼓勵(lì)其多吃高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)。定時(shí)翻身叩背，保持床單的清潔干燥。鼻導(dǎo)管的頭帶應(yīng)松緊適宜，太緊會(huì)對(duì)患者鼻面部的皮膚造成壓迫，鼻導(dǎo)管壓迫的鼻唇溝處可墊置水膠體透明敷，對(duì)皮膚起到保護(hù)作用。清醒病人的做好心理護(hù)理，行解釋溝通工作，使患者了解經(jīng)鼻高流量的使用意義，取得病人的配合。適時(shí)鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 氣道護(hù)理

（1）冷凝水的管理。加溫加濕后的氣體在進(jìn)入患者氣道的過程中，因?yàn)榕c室溫之間產(chǎn)生溫度差，有一部分在呼吸管路管壁上會(huì)凝集成液體，在管路中形成積水。呼吸機(jī)管路中的冷凝水是細(xì)菌生存的場所，冷凝水中細(xì)菌濃度高，體位改變時(shí)含菌水有可能直接流入下呼吸道，成為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染源[3]。如果呼吸機(jī)管路內(nèi)存有的冷凝水未及時(shí)傾倒，會(huì)使管路內(nèi)徑縮小，增大氣道阻力，增加病人的吸氣做功，進(jìn)而影響患者呼吸治療效果，而且還會(huì)容易，造成誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。呼吸管道至少每周進(jìn)行更換一次，使用經(jīng)鼻高流量的患者的床邊均應(yīng)放置帶蓋的內(nèi)配置成2000mg/L含氯的消毒液塑料桶，用來收集呼吸回路中產(chǎn)生的冷凝水，并且每24小時(shí)更換一次塑料桶內(nèi)的消毒液，以保證消毒液的有效濃度。

（2）氣道的濕化。在正常生理?xiàng)l件下，呼吸道內(nèi)溫度和濕度是穩(wěn)定的，濕度60%～70%，才能維持纖毛運(yùn)動(dòng)的生理需要。鼻咽部是最重要的濕化部位，提供了3/4的溫度和濕度，其余1/4的溫度和濕度由氣管和支氣管提供[4]。氣道濕化是指應(yīng)用人工的方法將溶液或水分散成極細(xì)微粒，以增加吸入氣體中的濕度，達(dá)到濕潤氣道黏膜，稀釋痰液，保持黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能的一種方法。如果氣道濕化充分，咳嗽反射差的患者仍可以靠纖毛的活動(dòng)和體位引流排除分泌物[5]。筆者所在的科室使用的文丘里輸出裝置單獨(dú)配置了加溫加濕系統(tǒng)，AIRVO（愛我）本身將輸出裝置與加溫加濕裝置放置一起，很好地滿足了臨床使用中患者氣道濕化需要。濕化器所設(shè)置的濕化液溫度保持在32～35℃。每天持續(xù)濕化量一般為220～240ml，濕化液每24小時(shí)更換一次。需要注意的是濕化液的配置，濕化液的選擇主要取決于痰液是否粘稠、痰量多少。常用的濕化液包括：0.45%氯化鈉、滅菌注射用水、1.25%碳酸氫鈉，或是聯(lián)合用藥，例如在濕化液中加入沐舒坦、地塞米松、以及慶大霉素等藥物，以起到治療的作用。

（3）吸痰護(hù)理。將患者咳嗽，聽診痰鳴音，作為吸痰指征。使患者頭偏向操作者一側(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后均應(yīng)洗手、戴手套、口罩、帽子，使用一次性吸痰管，吸痰的用物根據(jù)吸痰操作的性質(zhì)每班或每日更換一到兩次。吸痰前后均給氧，以提高機(jī)體氧儲(chǔ)備。操作前應(yīng)選好合適的吸痰管及負(fù)壓，一般吸痰管應(yīng)選用外徑不超過內(nèi)套管內(nèi)徑的1/2帶側(cè)孔的硅膠管，一般成人負(fù)壓應(yīng)在40.0～53.8kPa，兒童負(fù)壓小于40.0kPa，因?yàn)檫^高的壓力會(huì)帶來氣管內(nèi)壁的損傷及肺不張。，壓力過低導(dǎo)致不能有效地清除分泌物而過于頻繁的反復(fù)吸痰加重氣道損傷。吸痰時(shí)動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，每次吸痰時(shí)間不宜超過15秒，次數(shù)不能超過3次，以免病人缺氧。吸痰結(jié)束后，觀察患者呼吸是否改善，病情變化，協(xié)助患者取合適體位。

2 結(jié)果

從基礎(chǔ)護(hù)理及氣道?？谱o(hù)理兩個(gè)方面對(duì)使用經(jīng)鼻高流量氧療的病患進(jìn)行護(hù)理大大減少了并發(fā)癥發(fā)生的幾率，明顯提升了呼吸治療的效果。在經(jīng)過護(hù)理的89例病患中，有75名如期康復(fù)出院，另外14名經(jīng)過延期治療和護(hù)理后，也順利出院。

3 討論

經(jīng)鼻高流量氧療作為一種新興的氧療方式，由于其積極的治療意義，目前正在臨床中廣泛應(yīng)用。采取科學(xué)合理的護(hù)理對(duì)策，不僅有利于提高患者治療的成功性，也利于護(hù)理人員對(duì)使用經(jīng)鼻高流量的患者開展有效的護(hù)理工作。在使用經(jīng)鼻高流量氧療時(shí)，需要需細(xì)心謹(jǐn)慎，例如觀察患者的臨床表現(xiàn)，鼻導(dǎo)管的前段及呼吸回路中是否出現(xiàn)積水，患者佩戴的頭帶佩戴是否適宜，過緊造成皮膚壓力性損傷，過松又容易導(dǎo)致鼻塞管滑脫。濕化溫度的調(diào)節(jié)、濕化液的選擇是否合適，氣道是否通暢等?？傊瑥幕A(chǔ)護(hù)理和氣道?？谱o(hù)理兩個(gè)方面著手，作好呼吸回路中冷凝水的處理，氣道濕化、適合時(shí)機(jī)的吸痰護(hù)理，能減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高呼吸治療效果，提升護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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