林芬

【中圖分類號】R473.63 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

隨著冠狀動脈介入治療（percutanouscoronaryinterven-tion，PCI）的應(yīng)用，急性心肌梗死（AMI）急性期的住院時間逐漸縮短。如何做好老年AMI急性期病人的康復(fù)醫(yī)療，直接影響到老年心臟病患者的生存質(zhì)量及心理狀態(tài)的恢復(fù)。傳統(tǒng)觀念認為，后病人長期臥床休息能減少心臟并發(fā)癥，預(yù)防再梗死和猝死的發(fā)生。21世紀對疾病的認識有了新的提高，人們已不滿足于目前的治療手段，而要求全面提高健康水平和生存質(zhì)量，從而以運動為核心的綜合康復(fù)治療將逐漸成為心血管疾病較為理想的治療手段[3]。在老年心臟病康復(fù)過程中，康復(fù)護理是必不可缺少的手段。老年心臟病康復(fù)護理是心臟病患者在心臟康復(fù)中，通過護理的評估、診斷、計劃、實施、評價等方式實現(xiàn)心臟康復(fù)護理目標，使患者盡快恢復(fù)身心健康，提高生活質(zhì)量。

1 心臟康復(fù)的涵義和目的

1.1 心臟康復(fù)涵義指通過綜合的長期計劃，包括醫(yī)療評價、運動處方、減少心臟危險因素，減少猝死或再梗死的危險，改善心血管系統(tǒng)的功能，心臟康復(fù)的目的是使患者早日實現(xiàn)社會與職業(yè)的回歸。WHO提出心臟康復(fù)定義是“使心臟病患者恢復(fù)到適當?shù)捏w力、精神和社會適應(yīng)能力，使患者通過自己的努力，盡可能地在社會上占有地位的一切措施，謂之心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)”。

1.2 心臟康復(fù)目的減輕癥狀，改善心血管系統(tǒng)的功能，改變疾病的自然進程，減少發(fā)病率和病死率，提高生活質(zhì)量。通過心臟康復(fù)，制定合理的運動處方和安全的日常生活活動能力范圍，評價康復(fù)運動效果，用以指導(dǎo)患者的臨床治療處理。康復(fù)訓(xùn)練可以限制心血管疾病對生理和心理的影響，控制（或減輕）心臟病癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的進程，提高病人的身體、精神（心理）、社會和職業(yè)的狀況，提高生活質(zhì)量。大量臨床研究證實早期康復(fù)對AMI患者是安全有效的，并不增加AMI并發(fā)癥和病死率。有研究報道健康教育使冠心病心絞痛患者的生活質(zhì)量（QOL）明顯提高。

2 心臟病康復(fù)程序及康復(fù)處方的制定

2.1 心臟病康復(fù)程序美國HermanHeleretein醫(yī)生倡導(dǎo)的三期心臟康復(fù)模式，包括急性期（住院期）、恢復(fù)期（出院后的早期門診）、維持期（重返工作期）。國內(nèi)心臟康復(fù)治療模式與美國相同，一般分為3個階段：急性（住院）階段，恢復(fù)（門診）階段，社區(qū)（家庭）康復(fù)階段。通常使用危險性分層的概念，設(shè)計出一些客觀的標準來區(qū)分低危層、中危層和高危層的患者。并按照患者病情的嚴重程度和康復(fù)時間的長短，從入院開始直至恢復(fù)健康共分為三個階段。

康復(fù)程序，包括運動訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、心理咨詢以及藥物治療。

2.2 心臟康復(fù)處方的制定運動處方的三要素]：運動強度、運動持續(xù)時間、運動頻率控制。其中運動強度是制定有氧運動處方的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到運動的效果和安全性，因此，掌握合適的運動強度是制定及執(zhí)行有氧運動處方的關(guān)鍵。運動能增強心臟功能適應(yīng)性，改善冠狀動脈的彈性和供血能力，降低心臟病危險因素，提高人體血管調(diào)節(jié)能力。運動療法是心臟康復(fù)的重要組成部分，對促進心臟病患者康復(fù)和重新獲得生活、工作能力具有重要作用。日本宇都宮濟生會病院采用美國HormanHellerstein醫(yī)生倡導(dǎo)的三期心臟康復(fù)模式，包括急性期（住院期），恢復(fù)期（出院后的早期門診），維持期（重返工作期）。按NYHA心功能分類，心功能1級是最佳適應(yīng)證，2、3級可適當鍛煉，安靜時也表現(xiàn)有心衰癥狀的4級是禁忌證。我國AMI早期康復(fù)模式與日本宇都宮濟生會病院相似，分為4期，即住院期（早期）、院外恢復(fù)初期、院外恢復(fù)中期、維持期。包括運動訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、心理咨詢以及藥物治療。

3 心臟康復(fù)的對象

參加心臟康復(fù)的對象為心臟疾病診斷已明確的患者。

包括老年冠心病、急性心肌梗死、PCI及先天性心臟病術(shù)后、心臟搭橋手術(shù)后、慢性心衰患者等。歐洲心臟病協(xié)會心臟康復(fù)和運動生理工作組和美國心臟協(xié)會下屬運動心臟康復(fù)和預(yù)防分會建議，運動鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分而應(yīng)用于所有的穩(wěn)定心衰患者。制定最適宜的健康教育，可有效降低PCI術(shù)后再狹窄率、再住院率和病死率，達到冠心病二級預(yù)防目標。心肌收縮功能減退和舒張功能異常是導(dǎo)致慢性充血性心力衰竭（CHF）病理生理改變的基礎(chǔ)，也是心力衰竭的重要原因，行為干預(yù)對CHF患者心臟收縮功能和舒張功能都有不同程度的改善，心臟康復(fù)指導(dǎo)可有效提高患者的心功能，術(shù)后漸進性運動不僅能提高心功能某些指標，如左室射血分數(shù)，還可以改善腦血流量、冠狀動脈血管流量，增加心率和心排血量，提高心臟儲備能力、心血管工作效率，恢復(fù)心功能，促進機體康復(fù)。

4 老年心臟病患者康復(fù)護理程序

康復(fù)治療過程中，康復(fù)護理是重要環(huán)節(jié)。包括康復(fù)護理的評估和資料收集、康復(fù)護理診斷、康復(fù)計劃的實施；康復(fù)訓(xùn)練過程中的量能和危險度評估、心理和衛(wèi)生知識宣教等。

4.1 老年康復(fù)護理評估及資料的收集和診斷

包括對老年心臟疾病患者康復(fù)前的病史資料的采集、采取個體化的評估，有計劃的、系統(tǒng)地收集資料。通過問診了解患者的病史、診斷、用藥、年齡、家族史及不良飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、體力活動、營養(yǎng)情況以及社會、心理、職業(yè)等。同時對病人的血脂、血糖、腎功能、肝功能、血壓、心率、心臟功能等情況進行評估，然后擬出康復(fù)護理診斷。

4.2 運動量能、危險程度評估

護士根據(jù)老年病人心衰級別、心律失常、高血壓、心肌梗死面積、運動時有無低血壓反應(yīng)、無癥狀心肌缺血及心肌缺血性疼痛持續(xù)時間和發(fā)作頻率等，進行康復(fù)護理評估，根據(jù)病人危險性分級來評估病人的危險程度，然后把握進入康復(fù)程序的標準，依據(jù)病情分階段擬出康復(fù)護理計劃。如患者在休息時心臟不適或氣短、持續(xù)存在的充血性心力衰竭體征、高血壓未得到糾正或運動時低血壓反應(yīng)或低血壓持續(xù)存在、心律失常持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)等情況，不宜進行心臟康復(fù)運動。此時應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，采取相關(guān)的處理，待病情穩(wěn)定后再進行運動康復(fù)。在執(zhí)行醫(yī)師運動康復(fù)處方時，根據(jù)病人上述不同情況，采取不同運動量及運動種類。endprint

4.3 康復(fù)護理計劃及實施

心臟康復(fù)治療程序一般分為3個階段：急性（住院）階段，恢復(fù)（門診）階段，社區(qū)（家庭）康復(fù)階段。根據(jù)這3個階段，采用不同運動處方?？祻?fù)運動護理圍繞3個階段進行。急性期（住院期）：急性期時間是指從患者被送入CCU或ICU開始，直至出院為止。一般為10d左右。急性期早期患者的主要康復(fù)護理問題是排泄問題及做好心電、心律、血壓、體溫、尿量等生命征監(jiān)測以及相關(guān)的運動訓(xùn)練。

在制定康復(fù)（活動）護理計劃時，根據(jù)老年心臟病患者的具體情況如心率、血壓、呼吸、胸痛等來決定患者的活動量。訓(xùn)練內(nèi)容：包括床上大小便；協(xié)助患者腹式呼吸；足部旋轉(zhuǎn)和伸展，以預(yù)防腿部因靜脈血淤滯而發(fā)生血栓；協(xié)助病人翻身；床旁下地站立逐步下地活動；協(xié)助患者起床使用床旁便椅；鍛煉患者在室內(nèi)緩慢步行2個往返；幫助患者洗頭等。

這一時期主要是提高患者自我管理能力，以維持和增進心臟功能的活動為主，如服藥的自我管理及不良反應(yīng)的觀察；適當?shù)倪\動療法，特別是要告之患者依據(jù)自我監(jiān)測脈搏來指導(dǎo)運動量等。繼續(xù)做好衛(wèi)生宣教（包括飲食、運動、控體重、戒煙酒、保持情緒穩(wěn)定等）。

5 康復(fù)護理評價

通過護理人員良好的語言、神情、態(tài)度和行為等方式，對老年心臟病病人進行衛(wèi)生宣教、健康教育和護理干預(yù)，提高了心血管病病人的依從性。對康復(fù)病人建立定期隨訪制度：定期檢查、階段評價、并與病人共同參與。進行心血管危險因素評價和隨訪，進行健康評價、運動評價、實驗室評價、心理評價、工作崗位評價、營養(yǎng)分析及咨詢，對藥物療效等進行評估。每次評估后重新擬訂康復(fù)護理計劃。

6 展望

美國在40年代已經(jīng)開展心臟康復(fù)的研究，1993年WHO關(guān)于心血管病康復(fù)的報告確認康復(fù)是所有心臟病患者治療中的一個重要組成部分。1995年美國公布了第2版《心臟康復(fù)程序指南》。我國自20世紀80年代中后期進行老年冠心病康復(fù)治療研究工作。2003年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管專業(yè)委員會公布了第3版試行稿《中國心肌梗死康復(fù)程序參考方案》。但是，由于部分患者和部分醫(yī)務(wù)人員仍然缺乏對心臟康復(fù)目的和意義的認識，所以心臟康復(fù)在全國省、市醫(yī)療部門普及不廣，臨床實驗研究的報告較少，研究論文不多，加上目前我國心臟康復(fù)程序和康復(fù)方案還不夠完善等原因，所以研究水平與美國等發(fā)達國家相比尚有一定差距。這有待于心血管康復(fù)機構(gòu)等相關(guān)部門加強對醫(yī)護人員、社會、患者及其家屬就康復(fù)治療重要性以及疾病預(yù)后等衛(wèi)生知識進行不懈的宣教和健康指導(dǎo)，讓老年心臟病患者在康復(fù)治療、康復(fù)護理中能逐步恢復(fù)心臟功能，提高生活能力和生活質(zhì)量。

參考文獻

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