李昭穎　蘇志

【中圖分類號(hào)】R686.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）11--01

1 引言

1.1 筋膜疼痛

筋膜疼痛綜合征（Myofascial pain syndrome，MPS）是一種常見卻很容易被忽略的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。發(fā)病原因是由于肌源性因素或者外力因素導(dǎo)致機(jī)體的結(jié)締組織損傷粘連，產(chǎn)生無菌性炎癥，進(jìn)一步壓迫到機(jī)體毛細(xì)血管與神經(jīng)，產(chǎn)生一種機(jī)械性擠壓，造成機(jī)體部分缺血缺氧狀態(tài)，增加了神經(jīng)的激惹性，從而產(chǎn)生的疼痛狀態(tài)[1]。在神經(jīng)的高激惹性下，肌肉與筋膜更容易處于緊張、痙攣的狀態(tài)，進(jìn)一步產(chǎn)生惡行循環(huán)，造成疼痛加劇。MPS的一大特點(diǎn)就是存在疼痛觸發(fā)點(diǎn)（trigger points，TrPs），可表現(xiàn)為伴或不伴有衛(wèi)星觸發(fā)灶。按壓TrPs時(shí)，可以引發(fā)大片面積的牽涉痛，其范圍廣泛且邊界不清。

MPS的產(chǎn)生機(jī)制分為兩大類；第一類是疲勞性損傷，肌肉長期處于疲勞狀態(tài)得不到休息，造成細(xì)小的肌纖維長期的損傷，導(dǎo)致了機(jī)體長期處于慢性炎癥反應(yīng)中，微細(xì)損傷逐步堆積形成筋膜的慢性損傷；第二類是力學(xué)性損傷，患者因?yàn)椴涣甲藙?shì)等原因，造成生物力線的改變，進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉的受力的不均和改變，產(chǎn)生了肌肉和周圍組織的代償，從而產(chǎn)生了疼痛。

1.2 焦慮

焦慮是人類的應(yīng)對(duì)不確定或者未知因素感到不安時(shí)的一種基本的情緒。焦慮是人在處于變化的環(huán)境中或者面對(duì)未知結(jié)果的挑戰(zhàn)困難時(shí)的一種保護(hù)性反應(yīng)，屬于一種應(yīng)激狀態(tài)。適當(dāng)?shù)慕箲]是機(jī)體一種積極的應(yīng)激反應(yīng)，可以調(diào)動(dòng)機(jī)體的機(jī)能，通過加快大腦的運(yùn)行速度和機(jī)體的應(yīng)答速度，使之更好地應(yīng)對(duì)變化。另一方面，過度的焦慮則是一種病理表現(xiàn)，不僅會(huì)降低大腦的反應(yīng)速度，并且會(huì)影響植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。過度的焦慮可以發(fā)展為焦慮癥，極重度患者甚至可以發(fā)展為泛化性焦慮障礙。焦慮癥患者最明顯的表現(xiàn)是緊張和不安，并且這種情緒和現(xiàn)實(shí)的威脅并不構(gòu)成正比，患者可以體驗(yàn)高度的痛苦，且難緩解，嚴(yán)重影響患者的判斷能力和機(jī)體功能。

1.3 復(fù)合注射療法

復(fù)合注射療法是一種臨床局部注射療法，屬于濕針療法的一種，是一種改進(jìn)的康復(fù)治療手段[1]。將4mg地塞米松注射液，5ml的2%鹽酸利多卡因注射液，1mg的維生素B12注射液混合，用注射用生理鹽水稀釋至20ml，使用0.4mm的注射針于皮下0.3cm至0.5cm處，分4次注射，每次5ml[11]。注射部位在TrPs和其主要的衛(wèi)星灶。其主要通過抑制筋膜的慢性炎癥，緩解筋膜的緊張，從來改善疼痛。

2 研究方法

選取四川省成都市彌牟衛(wèi)生院康復(fù)科MPS病人34例，治療前，由康復(fù)治療師和心理治療師分別使用《VAS疼痛量表》[2]和《漢密爾頓焦慮量表》（HAMA）測(cè)試患者的疼痛指數(shù)和焦慮指數(shù)，記錄得分。同時(shí)記錄下患者的姓名、年齡、性別等基礎(chǔ)信息，以及患者從開始疼痛到就醫(yī)的時(shí)間長度。然后使用復(fù)合注射的康復(fù)治療方法進(jìn)行為期14天的治療，分別在7、14天的時(shí)候再次由同一物理治理師和心理治療師測(cè)量患者的焦慮和疼痛指數(shù)，測(cè)量量表同上，并且作出記載。

3 結(jié)果

3.1 治療前后疼痛、焦慮

單因素重復(fù)測(cè)量方差分析整體比較，對(duì)于VAS得分，MAUCHLY檢驗(yàn)p=0.01，Greenhouse-Geisser的校正系數(shù)為0.787，校正后時(shí)間效應(yīng)的F=63.48，p<0.01，提示治療前后的VAS評(píng)分有顯著性差異。

對(duì)于HAMA 得分，MAUCHLY檢驗(yàn)p<0.01，Greenhouse-Geisser的校正系數(shù)為0.701，校正后時(shí)間效應(yīng)的F=19.27，p<0.01，提示治療前后的VAS評(píng)分有顯著性差異。通過多重比較為配對(duì)t檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)α‘=0.05/3=0.017，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 VAS與HAMA的相關(guān)性

pearson相關(guān)分析，三次均P值<0.01，VAS和HAMA之間存在相關(guān)性。R值分別為0.83、0.77、0.85，VAS與HAMA得分之間存在較高的正相關(guān)。

4 討論

4.1 疼痛

疼痛是MPS最常見的表現(xiàn)，疼痛常分為長時(shí)間低度疼痛和短時(shí)間劇烈疼痛。無意識(shí)與有意識(shí)的制動(dòng)狀態(tài)是加劇疼痛的一個(gè)原因。MPS發(fā)病周期長，通常大于3個(gè)月，筋膜與肌肉長期浸潤于炎癥環(huán)境，在炎癥因子作用下，結(jié)締組織產(chǎn)生粘連，降低患者活動(dòng)性且增加疼痛[6]。筋膜疼痛會(huì)引發(fā)大腦皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制，機(jī)體進(jìn)入保護(hù)性抑制狀態(tài)，呈現(xiàn)為機(jī)體活動(dòng)性的下降，長時(shí)間的抑制狀態(tài)可造成機(jī)體部分廢用性，引發(fā)不同程度功能性障礙。MPS患者疼痛持續(xù)時(shí)間多在3個(gè)月以上，制動(dòng)多會(huì)引起部分廢用性功能障礙。長時(shí)間制動(dòng)造成患者肢體的肌力、血液循環(huán)等功能的下降，影響肌肉和筋膜的營養(yǎng)供應(yīng)，同時(shí)增加神經(jīng)的激惹性[8]。營養(yǎng)的不足和神經(jīng)高度的激惹性容易進(jìn)一步引發(fā)更嚴(yán)重的疼痛。

4.2 疼痛與焦慮

MPS患者的焦慮指數(shù)和疼痛指數(shù)幾乎是程正相關(guān)趨勢(shì)的，VAS得分越高，焦慮指數(shù)越高。疼痛是焦慮的一個(gè)誘發(fā)因素，伴隨疼痛，患者容易將注意力放在疼痛而非疾病本身。伴隨長期活動(dòng)受限，患者對(duì)疼痛、活動(dòng)度、功能情況的關(guān)注明顯增加，患者進(jìn)入較高強(qiáng)度的應(yīng)激狀態(tài)，此過程中患者產(chǎn)生自我否定情緒的幾率增大[9]?；颊咛幱诟咛弁礌顟B(tài)時(shí)，特別當(dāng)VAS評(píng)分超過6分時(shí)，呼吸頻率隨著疼痛的加劇而上升，進(jìn)入淺快呼吸模式，在此呼吸模式下CO2排出量異常增加，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸性堿中毒。淺快的呼吸模式，肌肉容易進(jìn)入痙攣狀態(tài)，容易引發(fā)驚恐發(fā)作。驚恐發(fā)作是焦慮的一種特殊表現(xiàn)，多在高強(qiáng)度或泛化性焦慮下發(fā)作。另一方面，疼痛會(huì)引起機(jī)體激素水平的改變，慢性疼痛患者體內(nèi)去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌會(huì)上升，激活HPA軸，造成血糖升高，心率上升，增加患者的焦慮體驗(yàn)感[14]。

4.3 反常個(gè)例endprint

雖然接受復(fù)合注射療法后，大部分患者VAS得分明顯下降，同時(shí)HAMA得分也明顯下降；但是也有個(gè)別疼痛下降，而焦慮卻上升了的。多數(shù)發(fā)生于經(jīng)過治療后VAS評(píng)分為明顯下降，而且治療前VAS得分相對(duì)較高（VAS>3分）的患者。原因可能是這類患者本身的疼痛指數(shù)就比較高，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)本來就比較高，就更容易產(chǎn)生焦慮的體驗(yàn)感；同時(shí)VAS評(píng)分相對(duì)含有較大的主觀成分，患者在不同的情緒下對(duì)疼痛的體驗(yàn)值也明顯不同，長時(shí)間的焦慮體驗(yàn)更容易引起對(duì)疼痛的關(guān)注，形成惡性循環(huán)。若長時(shí)間的疼痛得不到改善，患者容易換上焦慮癥，同時(shí)也容易形成泛化性焦慮。

5 結(jié)論

MPS病程較長，容易漏診。MPS患者的疼痛程度與焦慮程度呈現(xiàn)高度正相關(guān)，焦慮值隨疼痛程度增加而增高。在復(fù)合注射治療下，大多數(shù)患者的疼痛會(huì)出現(xiàn)顯著性下降，同時(shí)焦慮程度也會(huì)呈現(xiàn)相應(yīng)降低。復(fù)合注射療法，通過藥物抑制機(jī)體慢性炎癥性反應(yīng)，減輕疼痛感，抑制肢體的制動(dòng)效應(yīng)，增加患者的活動(dòng)性。但偶存在反常現(xiàn)象，即使疼痛降低，焦慮卻下降不明顯或者輕微升高，多為疼痛值過高或者病程過長的患者。

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