毛佩瑜 梁若笳 魯東紅★

陰道壁表皮樣囊腫一例報告并文獻復習

毛佩瑜 梁若笳 魯東紅★

表皮樣囊腫（epidermoid cyst）又稱表皮包涵體囊腫或角質囊腫，是在胚胎發(fā)育過程中，由于表皮殘留或組織錯構導致表皮包埋在真皮層內而形成，損傷及創(chuàng)傷時表皮被帶入真皮層也可形成，其本質是起源于皮膚附屬器毛囊的一種先天性的良性病變。發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)較為罕見，應與該部位的其他腫瘤相鑒別。近日，本院收治陰道壁表皮樣囊腫1例，現結合文獻復習報道如下。

1 臨床資料

患者，女，25歲，未婚，否認性生活史。因發(fā)現盆腔包塊20+d，于2016年8月入住本院。患者平素月經規(guī)律，5d凈，無血塊，無痛經，末次月經為2016年8月18日。20d前患者因體檢發(fā)現盆腔包塊至本院就診，查經直腸B超示：（1）陰道中上段左側可見大小約7.1cm×4.3cm×5.8cm囊性塊，邊界清，內充滿霧樣光點，囊壁部分見強回聲光斑，陰道線受壓右移，部分陰道直腸隔顯示不清，部分直腸受壓?？紤]巧克力囊腫可能。子宮、雙側卵巢未見明顯異常（見圖1）。盆腔磁共振+增強提示：（1）陰道中上段左旁囊性病灶，考慮良性病變，表皮樣囊腫可能（大小約61mm×51mm）；（2）子宮肌瘤可能；（3）盆腔少量積液；（4）雙側腹股溝多發(fā)淋巴結。入院診斷：（1）盆腔包塊性質待查；（2）陰道壁內異腫塊?；颊呒韧鶡o手術史、外傷史及家族史。入院后?？茩z查：經直腸婦科檢查：陰道左側壁可及一大小約6cm×7cm×7cm包塊，與周圍組織分隔不清。故完善相關檢查，排除相關手術禁忌證后，于2016年9月初在靜-吸復合全身麻醉下行腹腔鏡探查術+盆腔粘連分離術+陰道壁囊腫切除術。術中腹腔鏡下可見：大網膜與右側盆壁片狀粘連，子宮后壁與雙側附件片狀粘連，左側闊韌帶后葉可見大小約1cm×1cm的纖維性包塊，右側輸卵管傘端閉鎖，壺腹部增粗約2cm，走形略僵硬，子宮大小形態(tài)正常。左側輸卵管、雙側卵巢形態(tài)大小正常，與周圍組織無粘連。鈍性+銳性分離盆腔粘連，恢復雙側附件正常形態(tài)，盆腔內未見包塊。下轉陰道手術。陰道拉鉤暴露陰道、宮頸，見：宮頸光，子宮前位，陰道左側壁飽滿，可觸及一囊性包塊。切開左側陰道壁及陰道黏膜，暴露出囊壁，表面光滑，鈍性+銳性分離囊腫間隙，深達恥骨弓，包塊呈內向生長。完整剝離囊腫，大小約7cm×6cm×6cm，切開囊壁后有類似脂肪樣組織流出（見圖2、3）。2-0可吸收線逐層兜底縫合創(chuàng)面基底層及陰道黏膜層。術畢，聚維酮碘液紗布卷及凡士林紗條兩塊壓迫陰道壁止血。術程順利，出血100ml，輸液1500ml，留置導尿暢，色清，尿量約500ml。術后予以抗炎、止血等對癥支持治療。術后病理回報：“陰道壁上段”表皮囊腫?！芭枨荒[塊”漿液性囊腫。出院診斷為：（1）陰道左側壁近宮頸部表皮囊腫；（2）盆腔漿液性囊腫；（3）右側輸卵管閉鎖；（4）盆腔粘連。

圖1 經直腸超聲提示包塊位置

圖2 切開囊壁，見類似脂肪樣組織流出

圖3 完整暴露左側陰道壁囊腫

2 討論

2.1 臨床特點 表皮樣囊腫是一種生長緩慢的來源于真皮內或皮下所產生的由上皮構成的良性腫瘤，病理組織學可見囊壁完整，有明顯的顆粒層。囊壁外層為薄的纖維結締組織，不含皮膚附屬器結構。囊內容物包括脫落的角化上皮細胞、鱗屑、膽固醇結晶等物質，外觀呈豆腐渣樣，無臭味，其病因尚未完全明確，通常認為有以下幾種原因：（1）胚胎組織殘留所形成；（2）毛囊阻塞，鱗狀細胞過度增生；（3）外傷時將表皮細胞植入真皮層生長增殖[1-3]。表皮樣囊腫可發(fā)生于任何年齡，男女比例約為1.5：1，多發(fā)于頭面及軀干部，四肢、腹膜后及盆部較少，既往也有發(fā)生于顱骨、指骨、脾臟、乳腺等部位的報道[4-5]。生殖泌尿系統(tǒng)表皮樣囊腫罕見，發(fā)生于陰道，又如此之大，極為罕見。

2.2 鑒別診斷 本例患者無性生活史，無手術史，因體檢發(fā)現陰道壁巨大包塊，無特殊不適主訴。在診治過程中需與以下幾種疾病相鑒別：（1）因術前無法行常規(guī)婦科檢查，直腸指檢考慮陰道壁巨大包塊，在鑒別診斷中，需排除患者是否存在生殖道畸形，比如陰道上段斜膈積血、感染、化膿等，從而累積于陰道，誤診為普通的囊腫，盲目手術。結合患者病史特殊性，及此次術前磁共振、直腸B超等輔助檢查，在充分與患者及其家屬簽字談話后，決定首先行腹腔鏡探查，其次再破除處女膜，行陰道探查。（2）手術探查后，發(fā)現腹腔鏡探查盆腔粘連嚴重，大網膜與右側盆壁片狀粘連，子宮后壁與雙側附件片狀粘連，且右側輸卵管傘端閉鎖，破除處女膜后行陰道探查，陰道左側壁觸及一大小約7cm×6cm×6cm囊性包塊，位置深達恥骨弓。剖視陰道壁囊腫見類似脂肪樣組織流出。因患者無明顯盆腔感染及手術病史，此時需鑒別盆腔結核可能。故在診治過程中，TSPOT、抗結核抗體、胸部CT平掃等檢查對于結核的鑒別，也有較大的幫助作用。而此患者上述檢查均為陰性，故可排除。（3）該患者術前B超提示可能為巧克力囊腫，術中組織類似良性畸胎瘤，故需與以上兩種疾病相鑒別。巧克力囊腫為子宮內膜異位的一種表現。如月經期脫落的子宮內膜碎片，隨經血逆流經輸卵管進入盆腔，種植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成異位囊腫，這種異位的子宮內膜也受性激素的影響，隨同月經周期反復脫落出血，因每次月經期局部都有出血，形成內含陳舊性積血的囊腫，這種陳舊性血呈褐色，粘稠如糊狀，似巧克力，故又稱“巧克力囊腫”。而成熟性畸胎瘤又稱為皮樣囊腫，是來源于原始生殖細胞的一組腫瘤。一般中等大小，呈圓形或卵圓形，壁光滑、質韌。多為單房，腔內充滿油脂、毛發(fā)，有時可見牙齒或骨質。病例診斷可與以上兩種疾病相鑒別。

2.3 治療及預后 表皮樣囊腫雖為良性疾病，但有2%的概率惡變?yōu)轺[狀細胞癌，有3%的患者術后會復發(fā)[6]，其治療方法包括保守觀察、單純囊腫切除和根治性切除術。該病例因其囊腫部位特殊，位置深達恥骨弓，無性生活史、手術史，病灶位于陰道左側壁，右側輸卵管傘端閉鎖，無外傷史，因此，推測其表皮樣囊腫可能來源于胚胎發(fā)育時期，并隨年齡增長而逐步增大。單純囊腫切除術仍然是首選的治療方式。當發(fā)現表皮樣囊腫快速增長時，也應盡早行腫瘤切除術，不同部位患者術后均應長期隨診。本病預后良好，罕見復發(fā)和惡變。

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310001 浙江省中醫(yī)院

*通信作者