鄭春紅，張玉琴，方舞紅，李華燦

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院影像科，福建 福州 350003）

3.0 T MRI 動態(tài)增強(qiáng)掃描對乳腺微鈣化病變的鑒別診斷價值

鄭春紅，張玉琴，方舞紅，李華燦

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院影像科，福建 福州 350003）

目的：探討3.0 T MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對乳腺微鈣化病變的診斷價值。方法：回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的乳腺X線影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）3～5級微鈣化病變70例，均行乳腺3.0 T MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描。以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算2種方法的診斷敏感度和特異度，并進(jìn)行比較。結(jié)果：70例中惡性病灶22例，良性48例。MRI對70例微鈣化病灶強(qiáng)化特征進(jìn)行分級：1級10例，均為良性；2級26例，均為良性；3級10例，良性9例，惡性1例；4級12例，良性3例，惡性9例；5級12例，均為惡性。MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描與X線攝影對微鈣化診斷敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），特異度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對乳腺微鈣化患者的臨床進(jìn)一步處理具有一定的指導(dǎo)意義。

乳房X線攝影術(shù)；微鈣化；磁共振成像

微鈣化是乳腺癌的常見X線征象，主要見于早期乳腺癌，尤其是導(dǎo)管內(nèi)癌約70%表現(xiàn)為微鈣化。乳腺X線攝影對微鈣化診斷的特異度為10%～60%［1］。

MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對乳腺癌，尤其是浸潤性導(dǎo)管癌的臨床評估優(yōu)于乳腺X線和超聲，甚至是乳腺穿刺活檢［2］，但對微鈣化病變（尤其是 BI-RADS 3～4 級微鈣化）的診斷價值仍存在一定爭議?，F(xiàn)回顧性分析我院2010年1月至2017年3月經(jīng)乳腺X線攝影檢出的70例微鈣化患者的MRI表現(xiàn)，旨在探討3.0 T MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對乳腺微鈣化病變良惡性的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例均為女性，年齡28～69歲，平均43歲；乳腺微鈣化評分為BI-RADS 3～5級。絕經(jīng)12例。70例均行手術(shù)切除或局部活檢并經(jīng)病理確診，均于術(shù)前1周內(nèi)行MRI檢查，且與乳腺X線檢查的時間間隔＜15 d。

1.2 儀器與方法 乳腺X線攝影采用GE Senographe DS系統(tǒng)，全自動曝光，投照體位包括斜位和軸位，鈣化部位局部加壓放大攝影。MRI檢查采用GE Signa Excite 3.0 T超導(dǎo)MRI儀、乳腺專用表面線圈。常規(guī)定位后先行軸位快速翻轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制序列T2WI fs，TR 3 000.0～4 000.0ms，TE 90.0～120.0ms，層厚5.0mm，層距 0.5mm，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm～35 cm×35 cm；快速翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列 T1WI，TR 150～200ms，TE 15～20ms。然后行雙乳橫斷面T1WI脂肪抑制動態(tài)增強(qiáng)掃描 Vibrant序列，TR 5.0ms，TE 1.9ms，層厚1.2mm，F(xiàn)OV 25 cm×25 cm～35 cm×35 cm。共掃描7期，第1期為預(yù)掃描，后6期為動態(tài)增強(qiáng)掃描，每期掃描時間為56 s。對比劑使用Gd-DTPA，經(jīng)高壓注射器由肘正中靜脈注入，劑量0.1mmol/kg體質(zhì)量。

1.3 圖像后處理 在GE ADW4.4圖像工作站，運(yùn)用Functool功能軟件包對圖像進(jìn)行后處理，從而得到TIC。由2名具有15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師在不知道臨床和病理結(jié)果的情況下共同分析，得出一致結(jié)論。包括病灶類型、形狀、邊緣、強(qiáng)化方式、TIC類型，評估病灶的BI-RADS分級，從而診斷病變的良惡性。為避免2種檢查結(jié)果的干擾，對X線及MRI圖像的評價時間間隔為1～2周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用 χ2檢驗(yàn)比較2種方法的診斷敏感度、特異度。以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例微鈣化病變中經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)良性48例，其中腺病45例（6例伴不典型增生），纖維腺瘤2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例；惡性22例中導(dǎo)管原位癌15例，浸潤性導(dǎo)管癌7例。乳腺X線評估為BI-RADS 3級微鈣化26例，25例為良性，1例為惡性；4級36例，良性 20 例（圖 1），惡性 16 例（圖 2）；5 級 8 例，均為惡性。MRI評估為1級10例，均為良性；2級26例，均為良性；3級10例，良性9例，惡性1例；4級12例，良性 3例，惡性9例；5級12例，均為惡性。MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描與X線攝影對微鈣化診斷敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），特異度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表 1）。

表1 X線攝影與MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對BI-RADS不同分級微鈣化病變的診斷效能 %

3 討論

乳腺癌為女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。微鈣化是乳腺癌的重要征象，甚至是唯一的X線征象，發(fā)現(xiàn)乳腺微鈣化需臨床進(jìn)一步處理。

乳腺鈣化可分為乳腺小葉鈣化和導(dǎo)管內(nèi)鈣化。小葉內(nèi)鈣化主要填充在擴(kuò)張的腺泡內(nèi)，多為均勻的點(diǎn)狀或圓形鈣化，通常在乳腺內(nèi)彌漫或散在分布，一般為良性鈣化，常見于囊性增生、腺病等。導(dǎo)管內(nèi)鈣化主要為細(xì)胞壞死碎片鈣化或?qū)Ч芮粌?nèi)分泌物鈣化，多為大小、形態(tài)及密度不均勻的鈣化，有時也完全填充于內(nèi)導(dǎo)管腔內(nèi)，形成分枝狀或線樣鈣化或線樣分布。導(dǎo)管內(nèi)鈣化通常為可疑惡性病變，為BI-RADS 4或5級。

筆者根據(jù)乳腺鈣化的形態(tài)、分布對其進(jìn)行分級，一般血管樣鈣化、粗大的桿狀鈣化、蛋殼狀鈣化和牛奶般鈣化為良性鈣化。而點(diǎn)狀鈣化根據(jù)分布的不同，鈣化分級也不同，可分為2～4級。另外，良惡性病變中均可能出現(xiàn)不定形鈣化或多形狀鈣化，這類鈣化也歸為乳腺微鈣化［3］。

乳腺X線攝影對乳腺微鈣化病變的診斷特異度為 23.0%～61.5%，敏感度為 44.0%～77.3%［4］。 本研究顯示，X線攝影診斷特異度和敏感度分別為44.4%及96.0%，特異度與文獻(xiàn)結(jié)果接近，而敏感度較文獻(xiàn)高，可能與樣本量較小有關(guān)。乳腺微鈣化，尤其是4級鈣化或可疑惡性鈣化，主要表現(xiàn)為無定型鈣化或粗大的異形鈣化，常需其他影像學(xué)檢查或活檢證實(shí)。X線檢查對乳腺微鈣化病變的診斷特異性不高，假陽性率較高，尤其是乳腺影像引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢仍有 9%的假陰性［5］。

2004年MRI首次應(yīng)用于乳腺病變的診斷，其敏感度為 88.0%，特異度為 67.7%［6］。隨著乳腺 MRI在臨床推廣應(yīng)用，其對乳腺癌的檢出率是X線檢查的10倍，尤其是對高風(fēng)險的女性人群［7］。乳腺M(fèi)RI動態(tài)增強(qiáng)掃描曲線，包括流入型、平臺型和流出型。正常乳腺多表現(xiàn)為雙乳內(nèi)散在對稱分布的多發(fā)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，呈流入型，以雙乳外側(cè)、中間和后方腺體較明顯［8］。 也有文獻(xiàn)［4］報道，不同生理周期和年齡段患者的MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度和范圍不同。臨床醫(yī)師不能過度依賴乳腺M(fèi)RI動態(tài)增強(qiáng)掃描曲線，因?yàn)閷?dǎo)管原位癌和乳腺浸潤性小葉癌也會有流入型強(qiáng)化曲線，而良性病變也可表現(xiàn)為平臺型或流出型。非腫塊型強(qiáng)化多是由于乳腺纖維囊性改變、乳腺腺病、激素水平紊亂、導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤性小葉癌引起［9］。而乳腺惡性病變多表現(xiàn)為非對稱性的腫塊或非腫塊狀強(qiáng)化，強(qiáng)化曲線呈流出型和平臺型。病灶強(qiáng)化的形態(tài)特征是良惡性病變的另一個判定因素。一般來說，線樣或點(diǎn)狀均勻性強(qiáng)化為良性病變，而簇狀或節(jié)段狀不均勻強(qiáng)化為惡性病變［10］。非腫塊狀強(qiáng)化惡性病變多為導(dǎo)管原位癌和浸潤性小葉癌。導(dǎo)管原位癌表現(xiàn)為線狀、簇狀或節(jié)段狀不均勻強(qiáng)化。本研究表明，MRI對由鉬靶X線攝影檢出的乳腺微鈣化病變診斷準(zhǔn)確率提高，尤其對鉬靶X線攝影發(fā)現(xiàn)的BI-RADS4和5級的微鈣化病變，乳腺M(fèi)RI檢查的陽性預(yù)測值為87.5%。

本組乳腺X攝影篩選出來的70例經(jīng)MRI進(jìn)一步檢查，4和5級陽性預(yù)測值從54.5%提高到87.5%。MRI檢查對X線診斷為4級的36例最終診斷為1～3級20例，為其余16例可疑的惡性病變提供了進(jìn)一步手術(shù)或活檢的相關(guān)證據(jù)，尤其是X線診斷為4級的4例，MRI診斷為5級，為臨床提供了更加明確的診斷和治療方向。

本研究局限性在于45例術(shù)前乳腺M(fèi)RI動態(tài)增強(qiáng)掃描均診斷為1～3級，尤其是1～2級的36例未行隨訪復(fù)查，而接受了手術(shù)或活檢，這與臨床醫(yī)師對乳腺M(fèi)RI增強(qiáng)掃描的接受程度低及乳腺動態(tài)增強(qiáng)檢查未普及具有一定相關(guān)性。

總之，乳腺M(fèi)RI動態(tài)增強(qiáng)掃描雖無法像乳腺X線檢查一樣發(fā)現(xiàn)單純的鈣化病灶，但對乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)的病灶評估具有較高的陽性預(yù)測值和特異度，可指導(dǎo)臨床進(jìn)一步處理。

圖1 女，39歲 圖1a，1b 分別為鉬靶MLO位和CC位圖像，顯示右乳深部近胸壁見數(shù)枚點(diǎn)狀微鈣化（箭），BI-RADS4級 圖1c MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描注入對比劑后第1期圖像，顯示右乳深部2個小結(jié)節(jié)狀非對稱強(qiáng)化病灶，境界較清，邊緣光整（箭） 圖1d MRI動態(tài)增強(qiáng)曲線，呈流入型，BI-RADS3級，術(shù)后病理為腺病

圖2 女，8歲 圖2a，2b 分別為鉬靶MLO位和CC位圖像，顯示左乳偏外上深部局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂并小結(jié)節(jié)影（箭），內(nèi)見數(shù)個點(diǎn)狀鈣化，BI-RADS4級 圖2c MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描注入對比劑后第1期，顯示左乳偏外上明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，強(qiáng)化尚均勻（箭） 圖1d MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描曲線，為明顯流出型，BI-RADS5級，病理為浸潤性導(dǎo)管癌

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Diagnostic value of 3.0 T DCE-MRI in patients w ith m icrocalcifications on mammography

ZHENG Chunhong，ZHANG Yuqin，F(xiàn)ANG Wuhong，LI Huacan.
Department of Radiology，the Second People’s Hospital Affiliated of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou，350003，China.

Objective：To investigate the diagnostic value of 3.0 T DCE MRI in patients presenting with microcalcifications on mammography.Methods70 cases with microcalcifications （BI-RADS category 3～5） who underwent mammography and 3.0 T DCE-MRI were retrospcetively analyzed.With histopathological diagnosis as golden standerd，the sensitivity and specificity of the two image methods were calculated and compared with χ2test.ResultsPathologic examination showed 48 benign lesions and 22 malignant lesions in 70 patients.The difference for specificity between the two methods was statistical significant，but not for sensitivity.Conclusions：DCE-MRI can give recommendations for clinical further treatment to patients with microcalcifications.

Mammography；Microcalcifications；Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.002

鄭春紅，E-mail：925970882@qq.com。

2017-05-05）