付振虹，沈明志，薛橋，楊霞，田進(jìn)文，李可，韓寶石， 郭毅

冠心病研究

海南“候鳥人群”急性心肌梗死發(fā)作的特點(diǎn)與預(yù)后分析

付振虹，沈明志，薛橋，楊霞，田進(jìn)文，李可，韓寶石， 郭毅

目的：探討海南“候鳥人群”急性心肌梗死（AMI）的發(fā)作特點(diǎn)及預(yù)后分析。

方法：連續(xù)入選2012～2015年冬季在我院住院的1 246例冠心病患者，其中發(fā)生AMI的255例?；颊吒鶕?jù)來源分為“候鳥人群”組（n=197）和海南人群組（n=58），比較兩組患者的臨床資料、危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈造影、介入治療資料及院內(nèi)轉(zhuǎn)歸。

結(jié)果：兩組患者的年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、血脂水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！昂蝤B人群”組患者到達(dá)海南后發(fā)生AMI的平均時(shí)間為（3.15±2.67）天。與海南人群組比較，“候鳥人群”組急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)病比例高[70.56%（139/197）vs 51.72%（30/58），P=0.003]，冠狀動(dòng)脈單支+雙支病變的比例高（P=0.009）、血栓抽吸的比例高（P=0.008），而支架置入的數(shù)量少（P=0.007）；發(fā)生AMI后出現(xiàn)心原性休克的比例（12.69% vs 3.45%,P=0.044）和心原性休克+死亡的比例（16.24% vs 3.45%，P=0.022 ）均較高。

結(jié)論：“候鳥人群”AMI患者中，急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病比例高，簡(jiǎn)單病變多、血栓抽吸多、預(yù)后差。

心肌梗死；人群監(jiān)測(cè)；預(yù)后

急性心肌梗死（AMI）是冠心病死亡的最主要原因。研究顯示氣候變化,特別是氣溫、相對(duì)濕度的變化與AMI的發(fā)病和預(yù)后密切相關(guān)[1-4]。我國(guó)每年約有3 000萬人次往返于內(nèi)地與海南島之間。短時(shí)間內(nèi)不同氣候帶遷徙導(dǎo)致心血管病頻發(fā)已引起高度重視，然而目前該領(lǐng)域的研究少有報(bào)道。本研究連續(xù)入選中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院2012～2015年冬季，不同氣候帶遷徙所致AMI住院患者的冠狀動(dòng)脈影像數(shù)據(jù)和臨床資料，探討海南“候鳥人群”AMI的發(fā)病特點(diǎn)、冠狀動(dòng)脈病變及臨床特征，探討可能的機(jī)制。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究連續(xù)入選2012～2015年冬季在我院住院并行冠狀動(dòng)脈造影檢查的冠心病患者1 246例，因冠心病住院治療的“候鳥人群”患者總計(jì)863例，其中AMI患者197例（22.83%），海南人群383例，其中AMI患者58例（15.14%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體檢、心電圖及心肌酶學(xué)檢查，診斷為AMI的患者。記錄患者一般情況（年齡、性別、心率、血壓等）、個(gè)人疾病史（高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性腎功能不全、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史等）、AMI的臨床分型（急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死）。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、嚴(yán)重的心臟瓣膜病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、嚴(yán)重的肝腎功能不全、代謝性疾病以及風(fēng)濕免疫疾病。

血液生化指標(biāo)檢測(cè)及心臟功能檢查：采集患者外周血5 ml。檢測(cè)患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、血肌酐、肌鈣蛋白T、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。超聲心動(dòng)圖檢查記錄患者的心臟功能，左心室射血分?jǐn)?shù)。

冠狀動(dòng)脈造影及病變嚴(yán)重程度判斷：全部患者入院后均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠狀動(dòng)脈血管狹窄≥ 50%定義為病變血管。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變部位分為單支病變、雙支病變、多支病變、左主干病變。

院內(nèi)轉(zhuǎn)歸：根據(jù)AMI患者來源分為“候鳥人群”組（n=197）和海南人群組（n=58）。“候鳥人群”組指短期內(nèi)由低溫環(huán)境到高溫環(huán)境生活的人群。本研究中特指冬季由北方寒冷地區(qū)到海南休養(yǎng)的人群（溫差變化在30℃以上）。 根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果，進(jìn)行強(qiáng)化藥物治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。術(shù)中根據(jù)病情及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)，進(jìn)行血栓抽吸術(shù)、臨時(shí)起搏器植入術(shù)、主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）和支架置入術(shù)。記錄兩組患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)歸（包括痊愈出院、心原性休克、死亡）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布變量采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量采用Wilcoxon兩樣本檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較（表1）

兩組患者的高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、腦卒中及既往再血管化病史，血脂、血糖及腎功能均未見顯著差異（P＞0.05）?！昂蝤B人群”組患者到達(dá)海南后發(fā)生AMI的平均時(shí)間（3.15±2.67）天，首次醫(yī)學(xué)接觸時(shí)間（514.4±193.3）min?！昂蝤B人群”組與海南人群組比較，急性ST段抬高型心肌梗死的比例（P=0.003）、急性前壁心肌梗死比例（P=0.031）、血漿肌鈣蛋白T（P=0.001）和hs-CRP水平（P=0.006）均升高 ，急性非ST段抬高型心肌梗死比例（P=0.015）、左心室射血分?jǐn)?shù)（P=0.016）低；兩組間急性下壁心肌梗死比例未見顯著差異（P=0.932）。

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的差異的比較（表1）

“候鳥人群”組與海南人群組比較，冠狀動(dòng)脈單支和雙支病變的比例（P=0.009）、血栓抽吸（P=0.008）、IABP植入（P=0.043）及臨時(shí)起搏器植入（P=0.048）均高；多支病變比例（P=0.009）、支架置入數(shù)量（P=0.007）均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)歸的差異的比較（表1）

“候鳥人群”組與海南人群組比較，平均住院日（P=0.021）、院內(nèi)發(fā)生心原性休克比例（P=0.044）、MACE事件比例（P=0.022）均高，痊愈出院比例低（P=0.022），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較（ ±s）

3 討論

我國(guó)心血管病患病率和死亡率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心血管疾病患者人數(shù)約為2.9億，每年死于心血管病（包括心臟病和腦血管?。┘s350萬人，占總死亡原因的41%，居各種疾病之首。其中心肌梗死患者250萬。氣溫、相對(duì)濕度的變化與AMI的發(fā)病和死亡密切相關(guān)[5]。寒冷的冬天和低溫環(huán)境時(shí)，AMI的發(fā)病率升高[6,7]，當(dāng)氣溫回升時(shí)冠心病患者因AMI住院風(fēng)險(xiǎn)隨之下降[8,9]；氣溫在24℃以下時(shí)，每下降1℃時(shí)，患者因AMI住院的風(fēng)險(xiǎn)增加3.7%[10]。AMI的發(fā)生存在低溫閾值和高溫閾值，溫度超出該范圍后AMI的風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。溫度升高，人體汗液排泄增多的同時(shí)體表隱性失水明顯增多，導(dǎo)致身體不同程度脫水，血容量下降，血液凝固性增高，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。同時(shí)，體表血管明顯擴(kuò)張，血液集中于體表血管床，有效循環(huán)血量下降，為保證各重要臟器供血供氧，人體心率增快以增加心臟輸出量，心臟舒張期縮短，冠狀動(dòng)脈灌注減少。此外，人們對(duì)疾病治療的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為高溫下血管擴(kuò)張，心血管疾病發(fā)作的機(jī)率降低，放松了原有的藥物治療，進(jìn)一步增加發(fā)作的危險(xiǎn)。溫差與AMI的發(fā)生同樣密切相關(guān)，發(fā)病前1～2天內(nèi)24小時(shí)溫差大于9.4℃是患者發(fā)生AMI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其敏感性為89%，特異性87%[12]。

然而，目前溫度變化（溫差）與AMI發(fā)生的研究，主要集中在固定人群、固定地域，不同年度、不同季節(jié)溫度變化對(duì)AMI發(fā)生的影響。針對(duì)不同氣候帶遷徙導(dǎo)致的短時(shí)間內(nèi)大幅溫度變化（30℃以上）與AMI發(fā)病的流行病學(xué)特點(diǎn)、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)的研究仍鮮有報(bào)道。

本研究入選了解放軍總醫(yī)院海南分院連續(xù)3個(gè)冬季的住院AMI患者，首次對(duì)比分析了 “候鳥人群”組與海南人群組AMI冠狀動(dòng)脈影像學(xué)特點(diǎn)及臨床特點(diǎn)，記錄了患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)歸。結(jié)果顯示 “候鳥人群”中AMI的比例明顯增高。臨床觀察顯示，“候鳥人群”組患者主要特點(diǎn)：（1）短期內(nèi)發(fā)病：患者到達(dá)海南（氣候帶遷徙導(dǎo)致溫度變化大于30℃）后發(fā)生AMI的平均時(shí)間（3.15±2.67）天；（2）急性ST段抬高型心肌梗死比例高；（3）就診延遲：患者AMI發(fā)病到首次醫(yī)學(xué)接觸時(shí)間延長(zhǎng)（514.4±193.3）min；（4）冠狀動(dòng)脈單支或雙支病變比例高；（5）冠狀動(dòng)脈介入治療過程中臨時(shí)起搏器及IABP植入比例高，支架數(shù)量少；（6）病情危重，預(yù)后差：患者住院期間心功能受損嚴(yán)重，左心室射血分?jǐn)?shù)低，心原性休克或院內(nèi)死亡發(fā)生率高。

本研究在比較患者臨床癥狀和冠狀動(dòng)脈影像學(xué)資料的同時(shí)，進(jìn)一步尋找造成兩組人群AMI發(fā)病率及冠狀動(dòng)脈病變差異的可能原因及潛在機(jī)制。我們首先分析了冠心病常見危險(xiǎn)因素和主要合并疾病在兩組人群之間的分布情況，結(jié)果未見顯著性差異。兩組患者的生化指標(biāo)及炎癥相關(guān)因子檢測(cè)結(jié)果顯示，與海南人群組相比，“候鳥人群”組的血脂、血糖及腎功能未見明顯異常，提示“候鳥人群”組AMI發(fā)病增高并不是常規(guī)的理化指標(biāo)差異造成的。然而，肌鈣蛋白T和hs-CRP的水平在“候鳥人群”組患者中明顯高于海南人群。hs-CRP升高，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性[13,14]，促進(jìn)單核細(xì)胞-血小板聚集物形成和P-選擇素表達(dá)及血小板與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，加速血栓形成[15]。hs-CRP可以評(píng)估AMI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及臨床預(yù)后[16]。hs-CRP升高，可以惡化梗死后心臟功能及增大梗塞面積。溫度變化可以導(dǎo)致hs-CRP的升高[17,18]。肌鈣蛋白T是心肌壞死的標(biāo)志物。因此我們推測(cè)，短期內(nèi)大幅溫度變化可能導(dǎo)致體內(nèi)的hs-CRP水平快速升高，進(jìn)而加速了冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性，促進(jìn)斑塊破裂、血小板聚集及黏附，加速血栓形成，導(dǎo)致AMI的發(fā)生比例增高、血栓負(fù)荷加重，梗死面積大及心功能受損重預(yù)后差。這也為“候鳥人群”組患者簡(jiǎn)單病變多、支架置入數(shù)量少卻預(yù)后差的臨床現(xiàn)象提供依據(jù)。

本研究較早采用“候鳥人群”與海南人群為研究對(duì)象，比較大幅溫度變化對(duì)AMI發(fā)病的影響，分析兩組人群冠狀動(dòng)脈病變及臨床特點(diǎn)的差異，并初步探討可能的機(jī)制。本研究結(jié)果為進(jìn)一步研究短期快速溫度變化促進(jìn)AMI的發(fā)生的分子機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

[1] Lin S, Soim A, Gleason KA, et al. Association between low temperature during winter season and hospitalizations for ischemic heart diseases in New York State. J Environ Health, 2016, 78 : 66-74.

[2] Claeys MJ, Coenen S, Colpaert C, et al. Environmental triggers of acute myocardial infarction: results of a nationwide multiple-factorial population study. Acta Cardiol, 2015, 70 : 693-701.

[3] Kwon BY, Lee E, Lee S, et al. Vulnerabilities to temperature effects on acute myocardial infarction hospital admissions in South Korea. Int J Environ Res Public Health, 2015, 12 : 14571-14588.

[4] Rivero A, Bolufé J, Ortiz PL, et al. Influence of climate variability on acute myocardial infarction mortality in Havana, 2001-2012. MEDICC Rev, 2015, 17 : 14-19.

[5] Sen T, Astarcioglu MA, Asarcikli LD, et al. The effects of air pollution and weather conditions on the incidence of acute myocardial infarction.Am J Emerg Med, 2016, 34 : 449-454.

[6] Shiue I, Perkins DR, Bearman N. Hospital admissions of hypertension,angina, myocardial infarction and ischemic heart disease peaked at physiologically equivalent temperature 0℃ in Germany in 2009-2011.Environ Sci Pollut Res Int, 2016, 23 : 298-306.

[7] Honda T, Fujimoto K, Miyao Y. Influence of weather conditions on the frequent onset of acute myocardial infarction. J Cardiol, 2016, 67 : 42-50.

[8] Wichmann J, Ketzel M, Ellermann T, et al. Apparent temperature and acute myocardial infarction hospital admissions in copenhagen,denmark: A case-crossover study. Environ Health, 2012, 11:19.

[9] Wanitschek M, Ulmer H, Sussenbacher A, et al. Warm winter is associated with low incidence of st elevation myocardial infarctions and less frequent acute coronary angiographies in an alpine country.Herz, 2013, 38: 163-170.

[10] Goggins WB, Chan EY, Yang CY. Weather, pollution, and acute myocardial infarction in hong kong and taiwan. Int J Cardiol , 2013,168: 243-249.

[11] Lee S, Lee E, Park MS, et al. Short-term effect of temperature on daily emergency visits for acute myocardial infarction with threshold temperatures. PloS One, 2014, 9: e94070.

[12] Amiya S, Nuruki N, Tanaka Y, et al. Relationship between weather and onset of acute myocardial infarction: Can days of frequent onset be predicted?. J Cardiol , 2009, 54: 231-237.

[13] Aono J, Ikeda S, Katsumata Y, et al. Correlation between plaque vulnerability of aorta and coronary artery: an evaluation of plaqueactivity by direct visualization with angioscopy. Int J Cardiovasc Imaging, 2015, 31 : 1107-1114.

[14] 張靜, 趙茹, 叢洪良, 等. 高敏C反應(yīng)蛋白與易損斑塊相關(guān)性的iMAP-血管內(nèi)超聲研究. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2014, 29: 252-255.

[15] Schafer K, Konstantinides S. Adipokines and thrombosis. Clin Exp Pharmacol Physiol , 2011, 38: 864-871.

[16] 劉梅林, 梁文奕. 高敏C-反應(yīng)蛋白在冠心病患者診治中的臨床意義. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2012, 27: 165-167.

[17] Hopstock LA, Barnett AG, B?naa KH, et al. Seasonal variation in cardiovascular disease risk factors in a subarctic population: the Troms? Study 1979-2008. J Epidemiol Community Health, 2013, 67 :113-118.

[18] Schneider A, Panagiotakos D, Picciotto S, et al. Air temperature and inflammatory responses in myocardial infarction survivors.Epidemiology, 2008, 19 : 391-400.

2016-11-26）

（編輯：曹洪紅）

Analysis for the Onset Features and Prognosis in “Migratory Birds” Population With Acute Myocardial Infarction in Hainan Province

FU Zhen-hong, SHEN Ming-zhi, XUE Qiao, YANG Xia, TIAN Jin-wen, LI Ke, HAN Bao-shi, GUO Yi.
Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing (100853), China

FU Zhen-hong, Email: fuzhenh@126.com

Objective: To explore the onset features and prognosis in “migratory birds” population with acute myocardial infarction(AMI) in Hainan province.

Methods: A total of 1 246 patients diagnosed as coronary aretery disease and admitted in our Hospital during 2012-2015 were consecutively enrolled, including “Migratory birds” group (n=197) and Hainan group (n=58). Clinical information, risk factors, interventional strategies and in-hospital outcomes were recorded and compared.

Results: The patients’ age, histories of hypertension, diabetes, smoking and blood lipids were similar between 2 groups.In “Migratory birds” group, the average time from arriving Hainan to AMI onset was (3.15±2.67) days. Compared with Hainan group, “Migratory birds” group had the higher ratio of acute STEMI occurrence [70.56% (139/197) vs 51.72% (30/58),P=0.003], more patients with single+double coronary artery diseases (P=0.009), and thrombus aspiration (P=0.008); while less stent implantation, P=0.007. “Migratory birds” group also presented the higher ratios of cardiac shock after AMI (12.69%vs 3.45%, P=0.044), and cardiac shock+death (16.24% vs 3.45%, P=0.022).

Conclusion: “Migratory birds” AMI patients had the higher ratios of acute STEMI, with more simple lesions and thrombus aspiration, they usually had poor prognosis.

Myocardial infarction ; Population surveillance; Prognosis

國(guó)家自然科學(xué)基金（81500269）; 三亞市醫(yī)療衛(wèi)生科技創(chuàng)新項(xiàng)目（2014YW28）; 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院扶持基金（2015FC-TSYS-1023）

100853 北京市，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科（付振虹、薛橋、楊霞、韓寶石）；中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 海南分院 心血管內(nèi)科（沈明志、田進(jìn)文、李可、郭毅）

付振虹 副主任醫(yī)師 博士 Email：fuzhenh@126.com 通訊作者：付振虹

R541

A

1000-3614（2017）11-1052-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 11.003

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1052.)