新醫(yī)改形勢下，國家對發(fā)展社會辦醫(yī)越加重視，但公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場中的壟斷地位仍牢不可破。社會辦醫(yī)療機構(gòu)生存壓力巨大。

社會辦醫(yī)療機構(gòu)因政府監(jiān)管和行業(yè)自律機制缺位，導(dǎo)致公信力和醫(yī)療服務(wù)能力明顯不足，生存和發(fā)展壓力山大。

公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)療機構(gòu)到底怎么平衡，是以公立為主打天下，還是讓兩者在公平的環(huán)境中自由發(fā)展？社會辦醫(yī)療機構(gòu)能否納入分級診療體系？發(fā)展社會辦醫(yī)的意義和障礙是什么，路又在何方？

2017年7月8日，《中國醫(yī)療保險》雜志社舉辦了第二期醫(yī)改北京論壇，主題是“公立醫(yī)院改革與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)”。中國非公醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會副會長閆東方等專家，就其中“社會辦醫(yī)”這一話題做了深入的探討。大家認(rèn)為，社會辦醫(yī)的問題，實際上就是要處理好政府和市場的關(guān)系，目前因缺乏具體的指導(dǎo)性政策和有效的行業(yè)自律管理，社會辦醫(yī)的發(fā)展還任重而道遠(yuǎn)。

一、發(fā)展社會辦醫(yī)的意義

1、社會辦醫(yī)是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，與公立醫(yī)療機構(gòu)共同構(gòu)成完整的醫(yī)療服務(wù)體系

從國際上看，絕大多數(shù)國家的醫(yī)療服務(wù)體系都是由公立醫(yī)療機構(gòu)和社會辦醫(yī)組成的混合體。無論是在發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家，也無論是采取國民衛(wèi)生服務(wù)模式（如英國和我國香港地區(qū)）還是社會醫(yī)療保險模式（如德國、日本和我國臺灣地區(qū)）、商業(yè)醫(yī)療保險模式（如美國），社會辦醫(yī)都是衛(wèi)生服務(wù)體系必不可少的一部分，盡管兩者構(gòu)成比例有所不同。如英國私立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的10%左右，但其聞名于世的初級保健體系中私營機構(gòu)占到了75%；在日本，私立醫(yī)院占到其醫(yī)院總數(shù)的為20%，香港為22%，臺灣為83%。公共資源的稀缺性、健康需求的多樣性及其不斷增長的特性決定了公立醫(yī)療機構(gòu)不可能單獨承擔(dān)起醫(yī)療服務(wù)體系的完整功能，而必須與社會辦醫(yī)一起才能共同組成健全的醫(yī)療服務(wù)體系，以此來滿足國民的醫(yī)療服務(wù)需求。

2、社會辦醫(yī)的作用不在于“拾遺補缺”，而在于滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求

政府的主要責(zé)任在于保障人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求，而對于非基本醫(yī)療服務(wù)尤其是高端醫(yī)療服務(wù)，則應(yīng)該由社會辦醫(yī)來提供。公立醫(yī)療機構(gòu)提供非基本醫(yī)療服務(wù)，必然會擠占基本醫(yī)療服務(wù)資源。醫(yī)院和醫(yī)生勢必會產(chǎn)生服務(wù)“偏好”，導(dǎo)致醫(yī)療資源配給的不公平，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)院借機不合理收費、誘導(dǎo)醫(yī)療消費等一系列問題。而另一方面，社會辦醫(yī)在回應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場需求方面具有先天優(yōu)勢，它能夠更敏感、迅速地捕捉人民群眾的多樣化醫(yī)療服務(wù)需求，及時調(diào)整發(fā)展方向，提供相應(yīng)的服務(wù)產(chǎn)品。

3、發(fā)展社會辦醫(yī)有利于引入社會力量支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，減輕政府的辦醫(yī)壓力

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是知識密集型和資本密集型行業(yè)。隨著人民群眾健康需求的不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展僅靠政府力量是不夠的，必須動員社會力量的參與，來進(jìn)一步擴充醫(yī)療資源，彌補政府公共資源投入的不足；補充政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，減輕政府的辦醫(yī)壓力，特別是對于經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)而言，鼓勵社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，能有效彌補公立醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)提供的不足，改善當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系的完善。

4、發(fā)展社會辦醫(yī)能進(jìn)一步激活醫(yī)務(wù)人員生產(chǎn)力，促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員之間的生產(chǎn)關(guān)系調(diào)整

發(fā)展社會辦醫(yī)客觀上將增加醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對醫(yī)學(xué)人才特別是中高端人才的需求，一些優(yōu)秀社會辦醫(yī)機構(gòu)提供的優(yōu)厚的收入待遇、靈活的用人機制和良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境正吸引越來越多的醫(yī)務(wù)人員從“體制內(nèi)”走出。在這種情況下，醫(yī)務(wù)人員和公立醫(yī)療機構(gòu)之間原有的“買方”（用人單位）主導(dǎo)關(guān)系將受到挑戰(zhàn)，這種微妙的關(guān)系變化將會迫使公立醫(yī)療機構(gòu)更加珍視人才，更加注重完善醫(yī)院內(nèi)部管理，改善醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)條件和待遇。從而使得自身社會價值得到更充分的發(fā)揮，勞務(wù)價值得到進(jìn)一步的體現(xiàn)，實現(xiàn)醫(yī)療生產(chǎn)力的充分釋放。

5、發(fā)展社會辦醫(yī)有利于分級診療的形成

分級診療不是簡單的上級、下級的關(guān)系，而是建立從全科醫(yī)生到?？漆t(yī)生就診的有序秩序。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)來看，?？苹尼t(yī)療市場和社區(qū)的醫(yī)療市場是兩個市場。在社區(qū)層面是全科服務(wù)，是常見病的治療，醫(yī)生和病人之間是熟人社會，不是政府監(jiān)管，競爭性強于專科醫(yī)院。在國際上，全科醫(yī)生首先都是私人醫(yī)生。社會辦醫(yī)比公立醫(yī)院更適合提供多樣化的基層醫(yī)療服務(wù)，從而起到強基層的作用，有利于分級診療體系的真正形成。

6、社會辦醫(yī)是現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容，發(fā)展社會辦醫(yī)能夠促進(jìn)經(jīng)濟結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型

鼓勵社會辦醫(yī)是健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的核心內(nèi)容之一。從國際經(jīng)驗來看，發(fā)展社會辦醫(yī)能夠帶動健康投資和消費，促進(jìn)區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展；與此同時，還能帶動餐飲、住宿、旅游觀光等其他外圍產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

二、社會辦醫(yī)發(fā)展的障礙

1、缺少成建制的合格醫(yī)生隊伍

公立醫(yī)院的醫(yī)生雖有多點執(zhí)業(yè)的沖動，但作為中堅力量的醫(yī)療專家，因為長期根深蒂固的觀念及各種利益關(guān)系，一般不會輕易放棄編制身份。社會辦醫(yī)療機構(gòu)招聘醫(yī)生時面臨“兩頭大、中間小”（老專家好請，畢業(yè)生好招聘，但中堅力量大夫難找）的現(xiàn)象，很難實現(xiàn)成建制的合格醫(yī)生隊伍。

2、資質(zhì)審批難

醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)審批繁雜，且存在“雞生蛋、蛋生雞”的問題。在執(zhí)業(yè)許可審批方面，許多地方申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證需要先期獲得用地批準(zhǔn)，而申請衛(wèi)生用地則需要先期獲得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。同時，審批流程冗長復(fù)雜，自建醫(yī)院的時間成本至少要5～6年，增加了辦醫(yī)的負(fù)擔(dān)和成本。所以，社會辦醫(yī)的門檻非常高，限制了發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，截止2017年3月底，我國醫(yī)院數(shù)量是2.9萬個，社會辦醫(yī)院數(shù)量占到57.9%，但床位數(shù)占比只有19.4%，床位數(shù)超過100張的社會辦醫(yī)療機構(gòu)更是寥寥可數(shù)。

3、政策風(fēng)險大

醫(yī)療機構(gòu)開辦期間，對醫(yī)生的數(shù)量和手術(shù)量有要求，對場地和區(qū)域規(guī)劃也有要求，此外還有其它種種申請條件的要求，條條框框繁多，時間跨度很長。申請人可能準(zhǔn)備好了醫(yī)生和場地，結(jié)果不符合某項規(guī)定而申請失敗。前期申請而投入的人力、財力和時間相當(dāng)于打水漂。endprint

社會辦醫(yī)經(jīng)營期間也同樣存在政策性風(fēng)險，比如藥品零差率政策。對于以藥品利潤為主要收入的社會辦醫(yī)療機構(gòu)來說，藥事服務(wù)人員的薪酬、藥品儲存和藥品損耗等構(gòu)成了巨大的成本壓力?，F(xiàn)在很多社會辦醫(yī)院是醫(yī)保定點，被強制要求執(zhí)行藥品零差率后，將直接面臨巨大的生存危機。

4、政策待遇不對等

長期以來，社會辦醫(yī)界一直有著公立醫(yī)院是“親兒子”、社會辦醫(yī)院是“別人家兒子”的說法。

財政補助方面。開辦公立醫(yī)院，財政不僅提供三年的開辦費，還提供事業(yè)費。對于公立醫(yī)療機構(gòu)來說，這些費用可以保證其開辦期間衣食無憂，不用為生存發(fā)愁。而社會辦醫(yī)院則沒有任何政府補貼，完全需要自己扛。和公立醫(yī)院相比，在起跑線上就已經(jīng)輸了。

稅收方面。公立醫(yī)院除了個人所得稅外沒有其他稅費雜費，還有撥款支持，而非營利性質(zhì)的社會辦醫(yī)療機構(gòu)除了沒有營業(yè)稅，其他稅種還很多。至于營利性的社會辦醫(yī)療機構(gòu)，則要繳納所有的稅，沒有任何減免。

規(guī)培方面。有地方反映，社會辦醫(yī)院的醫(yī)生參加了全科醫(yī)師培訓(xùn)，但不讓注冊全科，其他同期參加培訓(xùn)的公立醫(yī)院醫(yī)生就可以增加全科執(zhí)業(yè)范圍。

可見，在同公立醫(yī)療同等待遇方面，還有很多的問題亟待解決。

三、發(fā)展社會辦醫(yī)背后的思想碰撞

1、醫(yī)改思維的劇烈碰撞

在我國建立社會主義市場經(jīng)濟秩序的同時，我們?nèi)匀槐Ａ袅擞媱澖?jīng)濟殘余觀念，并在很大程度上繼續(xù)干擾決策層和廣大民眾的思維方式。譬如，醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)該政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)？逐利是進(jìn)步的動力還是貪婪的原罪？醫(yī)療是不是服務(wù)行業(yè)？激發(fā)醫(yī)生積極性是靠講政治講奉獻(xiàn)還是績效利益？

我國用40年的時間走完發(fā)達(dá)國家200年的經(jīng)濟路程，但思想?yún)s沒有走過200年歷程，因此形成了思維意識上的巨大鴻溝，其多元化特性也使問題認(rèn)知變得更加復(fù)雜。

2、社會辦醫(yī)療機構(gòu)能否參加分級診療？

社會辦醫(yī)療機構(gòu)能否納入分級診療體系，是根據(jù)其能否提供所需的醫(yī)療服務(wù)，而不是根據(jù)其產(chǎn)權(quán)性質(zhì)。英國的分級診療取得了舉世公認(rèn)的成績，其初級保健體系75%是由私營醫(yī)療機構(gòu)提供，這是社會辦醫(yī)療機構(gòu)參加分級診療的一個實證。

現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)僅僅是公立醫(yī)療機構(gòu)之間的上下聯(lián)合，而把民營醫(yī)療機構(gòu)排除在外，對民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展帶來不利影響。

四、發(fā)展社會辦醫(yī)的路徑

1、統(tǒng)一思想認(rèn)識

一是公益性和逐利性并不沖突。逐利性是人類前進(jìn)的動力而不是原罪，強調(diào)醫(yī)療服務(wù)市場是逐利的還是公益的沒有任何意義，關(guān)鍵在于是否有公平競爭的市場，能否給廣大人民群眾提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。在公平競爭的市場中，逐利性不但不是壞事，還可以充分調(diào)動社會辦醫(yī)的積極性，使醫(yī)療資源豐富起來，使供方產(chǎn)生競爭，需方自由選擇醫(yī)療服務(wù)，看病不再難不再貴。這樣的醫(yī)療服務(wù)市場對老百姓益處多多，其“公益性”自然體現(xiàn)。

二是適當(dāng)?shù)氖袌龈偁幨潜匾摹?yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和服務(wù)需要在適度競爭的環(huán)境下產(chǎn)生。在沒有平等競爭的市場中，壟斷者沒有市場競爭壓力，不僅市場價格調(diào)節(jié)機制失靈，我們選擇產(chǎn)品和服務(wù)的權(quán)利也難以保證。比如我國的醫(yī)療服務(wù)體系長期處于總量不足、結(jié)構(gòu)性失衡的局面，公立醫(yī)院處于壟斷地位，患者幾乎沒有話語權(quán)，也沒有用腳投票的權(quán)利，看病難看病貴也成了難以解決的常態(tài)。

2、給予社會辦醫(yī)明確的定位，不能劃小圈子

社會辦醫(yī)不是拾遺補缺，而是活化醫(yī)療服務(wù)市場的一劑良方。不能像現(xiàn)在這樣，既有“國家隊”壟斷醫(yī)學(xué)高精尖技術(shù)前沿，同時又將社會辦醫(yī)療機構(gòu)排斥在基本醫(yī)療服務(wù)體系之外。建立有適度競爭的醫(yī)療服務(wù)市場，政府部門制定競爭規(guī)則并對競爭者一視同仁，不能針對社會辦醫(yī)設(shè)定各種各樣的限制，劃小圈子。

3、打破醫(yī)生的管理體制

僵化的醫(yī)生管理體制一直是提高醫(yī)療服務(wù)能力和供給量的嚴(yán)重阻礙。必須要做到：一是公立醫(yī)療機構(gòu)工作人員去編制化，與醫(yī)生簽訂勞動合同；二是醫(yī)生處方權(quán)跟隨醫(yī)生，而不是固化在醫(yī)院；三是醫(yī)院面向社會招聘、自主招聘醫(yī)生；四是鼓勵醫(yī)生自由流動，自由執(zhí)業(yè)，而非多點執(zhí)業(yè)。

4、多措并舉推進(jìn)社會辦醫(yī)健康發(fā)展

① 編制更具操作性的發(fā)展規(guī)劃，加快國家相關(guān)政策的落地。

② 拓寬社會辦醫(yī)領(lǐng)域和模式。支持社會資本舉辦高水平、品牌化、規(guī)模化的綜合醫(yī)院。鼓勵社會資本直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域。同時嚴(yán)格控制城市大型公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模。支持通過民辦公助、公辦民營、社會資本與公立醫(yī)院合資合作等方式發(fā)展非營利性醫(yī)療機構(gòu)。鼓勵探索舉辦混合所有制醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵有資質(zhì)人員依法開辦個體診所。

③ 自主的藥品采購政策。社會辦醫(yī)療機構(gòu)可不參加政府藥品集中采購活動，擁有自主采購和使用藥品的權(quán)利。但納入基本醫(yī)保定點范圍的社會辦醫(yī)療機構(gòu)的藥品零售價，不得高于同期、同廠家、同品規(guī)藥品集中采購結(jié)果確定的限價。

④ 納入分級診療體系。把不需要到三級醫(yī)院的常見病、多發(fā)病下放到基層。“基層”的概念應(yīng)該更加寬泛，不僅是公立醫(yī)療機構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，還應(yīng)該包含社會資本創(chuàng)辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)。凡是能夠承擔(dān)常見病、多發(fā)病在基層治療能力的醫(yī)院，都應(yīng)該在分級診療中充當(dāng)“守門人”的角色。

⑤ 政策一視同仁。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要把放、管、服做到位。放，就是不要設(shè)各種各樣的門檻，該進(jìn)的都應(yīng)該進(jìn)；管，要嚴(yán)格監(jiān)管；服，是要做好服務(wù)，不能有歧視性標(biāo)準(zhǔn)，對待社會辦醫(yī)要和公立醫(yī)院一視同仁。衛(wèi)生部門要加強專業(yè)人員培養(yǎng)和引進(jìn)，在醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才繼續(xù)教育、職業(yè)技能培訓(xùn)、全科醫(yī)生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面，對社會辦醫(yī)療機構(gòu)一視同仁。

⑥ 加強監(jiān)管和政策引導(dǎo)。將社會辦醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)院等級評審體系、醫(yī)療監(jiān)督執(zhí)法和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管范圍，將其誠信經(jīng)營和執(zhí)業(yè)情況納入公共信用信息平臺。規(guī)范醫(yī)療廣告和相關(guān)信息發(fā)布，依法打擊各類違法違規(guī)行為。建立“黑名單”制度和退出機制，實現(xiàn)對社會辦醫(yī)療機構(gòu)全過程監(jiān)管的制度化、常態(tài)化。引導(dǎo)社會辦醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員增強誠信意識，樹立良好職業(yè)形象，加大對水平高、服務(wù)佳、社會責(zé)任感強、群眾反映好的社會辦醫(yī)療機構(gòu)的宣傳力度。發(fā)揮行業(yè)組織在倡導(dǎo)行業(yè)自律、反映行業(yè)訴求、維護(hù)行業(yè)權(quán)益等方面的作用。

最后，需要說明的是，社會辦醫(yī)療機構(gòu)還需要苦練“內(nèi)功”，做好自身平臺建設(shè)，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。同時要十分注重行業(yè)自律和自身品牌建設(shè)，不做投機倒把、自毀長城的短視行為，以此贏得百姓的信任，不斷提升自身的公信力，促使社會辦醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)入良性健康發(fā)展階段。

而針對莆田系民營醫(yī)療機構(gòu)帶來對社會辦醫(yī)的不良影響，需要從政府嚴(yán)格監(jiān)管（準(zhǔn)入、日常監(jiān)管、退出）和行業(yè)自律（行業(yè)協(xié)會發(fā)揮作用）兩方面來約束，避免壞的市場影響社會辦醫(yī)的聲譽。endprint