段維霞 劉英 汪清雅 張文 龐艷 陳偉 胡代玉 吳成果

·短篇論著

重慶市某高校學(xué)生結(jié)核病聚集性疫情的調(diào)查分析

段維霞 劉英 汪清雅 張文 龐艷 陳偉 胡代玉 吳成果

2016年9—12月，通過對(duì)重慶市某高校結(jié)核病聚集性疫情進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、個(gè)案調(diào)查、接觸者篩查、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境和防治工作調(diào)查等方法收集資料。運(yùn)用SPSS 16.0對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。該校共發(fā)現(xiàn)33例患者，包括2起學(xué)生結(jié)核病聚集性疫情和28例散發(fā)患者?；颊咭酝筷幏谓Y(jié)核為主，90.9%(30/33)患者通過篩查集中發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核檢出率為0.30%，84.8%(28/33)患者無肺結(jié)核可疑癥狀，51.5%(17/33)患者有肺結(jié)核接觸史，30.3%(10/33)患者經(jīng)常去網(wǎng)吧。2014級(jí)、2015級(jí)和2016級(jí)學(xué)生肺結(jié)核檢出率分別為0.48%(9/1868)、0.47%(16/3382)和0.19%(8/4213)。2014級(jí)和2016級(jí)學(xué)生肺結(jié)核檢出率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.78，P=0.029)，但和2015級(jí)學(xué)生檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P=0.965)，2015級(jí)和2016級(jí)學(xué)生肺結(jié)核檢出率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.96，P=0.047)。可見，該校結(jié)核病疫情較嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)高校結(jié)核病防控工作。

結(jié)核，肺； 疾病暴發(fā)流行； 流行病學(xué)研究； 數(shù)據(jù)收集； 高校

在很多省(直轄市、自治區(qū))，學(xué)生結(jié)核病患者僅次于農(nóng)牧民排第二，15～24歲學(xué)生占學(xué)生結(jié)核病患者的83.4%，學(xué)生成為了結(jié)核病的高危人群[1]。學(xué)校一旦有肺結(jié)核患者出現(xiàn)，很容易在學(xué)生中傳播蔓延,近年在高中和大學(xué)發(fā)生多起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情或暴發(fā)疫情，不僅危害了學(xué)生身心健康，而且影響學(xué)校正常的教學(xué)秩序，造成不良的社會(huì)影響[1-3]。重慶市作為西部地區(qū)，結(jié)核病疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，報(bào)告發(fā)病率居全國第10位；學(xué)生結(jié)核病疫情尤為突出，2012年在全國排名第4位，遠(yuǎn)高于我國平均水平[4]。2012年重慶市學(xué)生結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率(33.06/10萬)約為全國學(xué)生結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率(16.63/10萬)的2倍，學(xué)生患者占全人群患者的比例(約8%)也接近我國平均水平(4.12%)的2倍[2,4]。盡管近年學(xué)生結(jié)核病疫情呈逐年下降趨勢(shì)，但學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情時(shí)有發(fā)生，暴露出學(xué)校結(jié)核病防治工作中還存在諸多薄弱環(huán)節(jié)。本研究對(duì)重慶市某高校2016年9—12月發(fā)生的學(xué)生結(jié)核病聚集性疫情進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和分析，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象和方法

一、 研究對(duì)象

2016年9—12月，重慶市合川區(qū)疾病預(yù)防控制中心在結(jié)核病信息管理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)某職業(yè)學(xué)院(以下稱為“Y職業(yè)學(xué)院”)3例學(xué)生肺結(jié)核患者(1例涂陽、2例涂陰)，對(duì)他們的密切接觸者(390名學(xué)生)篩查發(fā)現(xiàn)2例肺結(jié)核患者(1例涂陽、1例涂陰)，對(duì)學(xué)校其余全部在校師生(包括9073名學(xué)生和461名教師)篩查發(fā)現(xiàn)28例肺結(jié)核患者(3例涂陽、25例涂陰)，共計(jì)33例肺結(jié)核患者。

二、 相關(guān)定義

按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[5]的標(biāo)準(zhǔn)診斷肺結(jié)核。按照《結(jié)核病現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)》定義聚集性疫情和散發(fā)患者[6]。

聚集性疫情:指托幼結(jié)構(gòu)、學(xué)校等集體單位的同一宿舍、同一班級(jí)或同一個(gè)院系在較短的時(shí)期內(nèi)發(fā)生3～9例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核患者，給當(dāng)?shù)氐膶W(xué)習(xí)和生活造成了一定的社會(huì)影響。

散發(fā)患者:指在學(xué)校內(nèi)發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病確診患者，相互之間沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，而且未達(dá)到結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件級(jí)別。

密切接觸者:與肺結(jié)核患者同一個(gè)班級(jí)、同一個(gè)寢室、一起上課或者經(jīng)常接觸的好友。

三、 資料的收集方法

(一)流行病學(xué)調(diào)查

對(duì)首發(fā)患者開展個(gè)案調(diào)查、核實(shí)診斷，尋找流行病學(xué)關(guān)聯(lián)、追溯傳染源、確定傳播范圍，分析疫情發(fā)生原因，采取控制措施。

(二)個(gè)案調(diào)查

對(duì)診斷的所有肺結(jié)核患者進(jìn)行個(gè)案調(diào)查。由經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員,采用《學(xué)校肺結(jié)核患者個(gè)案調(diào)查表》開展一對(duì)一調(diào)查。內(nèi)容包括：患者一般情況、肺結(jié)核接觸史、疑似癥狀出現(xiàn)時(shí)間、就醫(yī)經(jīng)過、日常生活習(xí)慣，以及治療休學(xué)情況等。

(三)接觸者篩查

1.篩查程序：根據(jù)對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的3例肺結(jié)核患者進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，確定密切接觸者范圍，再結(jié)合篩查發(fā)現(xiàn)患者情況擴(kuò)大篩查人群。第一批為3例肺結(jié)核患者的同班同學(xué)、同寢室舍友和經(jīng)常來往的好友，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核2例，判定為一起聚集性疫情，引起學(xué)校高度重視，遂對(duì)學(xué)校一般接觸者包括其余全部在校師生進(jìn)行結(jié)核病篩查。

2.篩查方法：對(duì)確診患者的密切接觸者和全部在校師生進(jìn)行胸部X線攝影檢查。對(duì)攝影異常的師生，采用CT掃描、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD)、痰涂片檢查等方法，結(jié)合專家會(huì)診，進(jìn)一步明確診斷。

(四)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境和防治工作調(diào)查

重慶市結(jié)核病防治所和合川區(qū)疾病預(yù)防控制中心專業(yè)人員到Y(jié)職業(yè)學(xué)院現(xiàn)場(chǎng)查看教室、宿舍、食堂等公共場(chǎng)所布局、衛(wèi)生和通風(fēng)狀況，聽取學(xué)校匯報(bào)，訪談校醫(yī)，查看學(xué)校結(jié)核病防治工作相關(guān)資料。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)現(xiàn)場(chǎng)收集的調(diào)查資料，利用Excel建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、Y職業(yè)學(xué)院發(fā)現(xiàn)首發(fā)肺結(jié)核患者后的篩查情況

2016年11月11—30日，Y職業(yè)學(xué)院發(fā)現(xiàn)首發(fā)肺結(jié)核患者后，先后對(duì)9463名學(xué)生和461名教師進(jìn)行結(jié)核病篩查，學(xué)生中檢出30例肺結(jié)核患者(4例涂陽、26例涂陰)，無重癥或死亡患者，學(xué)生檢出率為0.32%，教師中未發(fā)現(xiàn)患者，全校在校學(xué)生和教師檢出率為0.30%。詳見表1。

二、聚集性疫情

(一)聚集性疫情一

指示患者汪某，2016年6月15日出現(xiàn)咳嗽，咳嗽近4個(gè)月，反復(fù)多地就醫(yī)，10月2日診斷為疑似肺結(jié)核，11月11日診斷為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，確診延誤時(shí)間為149 d，支氣管鏡檢查涂片陽性。11月11—17日，對(duì)該患者的密切接觸者進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)其2名同性好友為涂陰肺結(jié)核，判定為一起聚集性疫情，推測(cè)汪某為該起疫情的疑似傳染源。

(二)聚集性疫情二

11月28—30日，全校師生篩查中發(fā)現(xiàn)任某和王某(均為男生，同班且同宿舍)為涂陰肺結(jié)核，個(gè)案調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)他們的同班、同宿舍同學(xué)李某于2015年10月1日出現(xiàn)咳嗽、夜間盜汗等癥狀就診，2015年11月4日診斷為涂陰肺結(jié)核，確診延誤時(shí)間為34 d。就診時(shí)李某未如實(shí)反映自己的學(xué)生職業(yè)，也未向?qū)W校反映病情，發(fā)病及治療期間未休學(xué)，三者有明確流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，但與第一起聚集性疫情患者日常無來往，判定為另一起聚集性疫情，推測(cè)李某為該起疫情疑似傳染源。

表1 Y職業(yè)學(xué)院學(xué)生與教師肺結(jié)核篩查結(jié)果

注a：有1219名學(xué)生外出實(shí)習(xí)，69名教師外出指導(dǎo)學(xué)生實(shí)習(xí)和進(jìn)修，未參與此次篩查

三、流行病學(xué)特征分析

(一)患者分布

所有肺結(jié)核患者均為學(xué)生，男生19例，女生14例，男∶女=1.36∶1；年齡18～23歲，平均年齡(19.76±1.13)歲。

(二)時(shí)間分布

33例患者中，主動(dòng)就診發(fā)現(xiàn)3例患者，分別在2016年6月 15日、9月15日和9月16日發(fā)病。疫情處置過程中篩查發(fā)現(xiàn)只有3例有肺結(jié)核可疑癥狀，分別在2016年9月2日、10月28日和11月15日發(fā)病，在11月29日確診；其余27例無肺結(jié)核可疑癥狀，經(jīng)篩查在11月18日至12月2日確診。

(三)年級(jí)、班級(jí)、宿舍分布

33例患者分布在3個(gè)年級(jí)、30個(gè)班級(jí)和31個(gè)不同宿舍，主要集中于2015級(jí)。2014級(jí)和2016級(jí)學(xué)生肺結(jié)核檢出率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.78，P=0.029)，但和2015級(jí)學(xué)生檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P=0.965)，2015級(jí)和2016級(jí)學(xué)生肺結(jié)核檢出率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.96，P=0.047)。見表2。

表2 Y職業(yè)學(xué)院不同年級(jí)學(xué)生中肺結(jié)核患者的檢出率

注2014級(jí)有1219名學(xué)生外出實(shí)習(xí)，未參加此次篩查

四、個(gè)案調(diào)查結(jié)果

33例患者中，90.9%的患者為篩查發(fā)現(xiàn)，包括4例涂陽患者；84.8%的患者無肺結(jié)核可疑癥狀；51.5%的患者有與肺結(jié)核患者的密切接觸史(其中散發(fā)患者12例)，其家人、高中或大學(xué)同學(xué)為肺結(jié)核患者；30.3%的患者(均為散發(fā)患者)在高中或大學(xué)時(shí)有常去網(wǎng)吧的習(xí)慣；有2例散發(fā)患者(1例征兵體檢胸片異常、1例開學(xué)時(shí)咯血)新生入學(xué)體檢時(shí)未檢出。除4例患者來自外省市外，其余均來自重慶本地。見表3。

討 論

Y職業(yè)學(xué)院2016年9—12月學(xué)生肺結(jié)核檢出率為0.35%，約是同樣采用主動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)患者的西安某高校學(xué)生肺結(jié)核患病率的3倍[7]，表明該校結(jié)核病疫情嚴(yán)重。2011—2015年上海市發(fā)生的8起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情有7起發(fā)生于高校[2]，提示高校可能更易發(fā)生聚集性疫情。因此，應(yīng)高度重視高校的結(jié)核病防治工作，將其納入結(jié)核病防控工作重點(diǎn)單位。

Y職業(yè)學(xué)院發(fā)生的這2起聚集性疫情，疫情發(fā)生原因主要有：一是確診延誤造成結(jié)核病傳播，這也是聚集性疫情發(fā)生的一個(gè)常見原因[8-9]。2起聚集性疫情中疑似傳染源確診延遲時(shí)間分別為149 d和34 d?！熬奂砸咔橐弧敝型裟碁橹夤軆?nèi)膜結(jié)核，盡管診斷存在一定困難，但是氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核傳染性較強(qiáng)，對(duì)這類患者的確診延誤，會(huì)引起結(jié)核分枝桿菌在人群中廣泛傳播[10]。因此，結(jié)核科醫(yī)生要提高對(duì)氣管支氣管結(jié)核危害性的認(rèn)識(shí)。二是患者隱瞞身份和病情，未按要求休學(xué)?！熬奂砸咔槎敝幸伤苽魅驹蠢钅彻室怆[瞞身份和病情，發(fā)病和治療期間均未休學(xué)，其2名舍友被其傳染患病。因此，要把好報(bào)卡、追蹤、休學(xué)管理各環(huán)節(jié)，避免個(gè)別學(xué)生因?yàn)閾?dān)心影響學(xué)業(yè)隱瞞身份。臨床醫(yī)生對(duì)年齡在25歲以內(nèi)的患者要加以重視，詢問清楚職業(yè)，傳染病報(bào)告卡上填寫清楚學(xué)校的名稱和班級(jí)，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)要對(duì)未報(bào)告學(xué)生職業(yè)的這一群體進(jìn)一步追問、核實(shí)其職業(yè)；學(xué)校相關(guān)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)因病缺勤追蹤制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告肺結(jié)核患者，嚴(yán)格按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017年版)》落實(shí)休學(xué)制度。學(xué)校結(jié)核病防控工作需要多部門聯(lián)防聯(lián)控，除了學(xué)校相關(guān)機(jī)構(gòu)、結(jié)防機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患病學(xué)生也難辭其咎[8]。因此，建議建立嚴(yán)格的追責(zé)制度，對(duì)隱瞞身份和病情的學(xué)生要進(jìn)行嚴(yán)厲批評(píng)教育，使其意識(shí)到應(yīng)承擔(dān)保護(hù)他人健康的社會(huì)責(zé)任。

表3 Y職業(yè)學(xué)院確診學(xué)生患者不同狀況的分布情況

注a:以2016年重慶市肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為73.34/10萬為標(biāo)準(zhǔn)；b:外省4例(包括四川省1例、甘肅省2例和海南省1例)

該校2014級(jí)和2015級(jí)學(xué)生檢出率明顯高于2016級(jí)新生，提示帶病入學(xué)患者可能將肺結(jié)核傳給了更多人。同時(shí)，2016級(jí)學(xué)生中有1例患者入學(xué)前征兵體檢胸片異常、1例患者開學(xué)時(shí)咯血，但新生入學(xué)體檢均未檢查出結(jié)核病，而調(diào)查得知該校新生入學(xué)體檢方法為X線胸部攝影，易漏診，說明該校入學(xué)體檢質(zhì)量有待提高。

既往研究表明，我國無癥狀的隱匿性肺結(jié)核患者呈日益增多趨勢(shì)，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)延遲，成為了控制結(jié)核病流行最重要的障礙[11]。Y職業(yè)學(xué)院疫情也發(fā)現(xiàn)無癥狀的隱匿性肺結(jié)核患者占絕大多數(shù)。該校在發(fā)生聚集性疫情后，在密切接觸者篩查基礎(chǔ)上擴(kuò)大篩查范圍，對(duì)全校在校師生進(jìn)行X線胸部攝影篩查結(jié)核病而發(fā)現(xiàn)了這些患者，其中包括4例涂陽肺結(jié)核，立即隔離治療，起到了早發(fā)現(xiàn)、早治療、早隔離患者的作用，有效地控制了疫情的傳播蔓延，充分表明主動(dòng)早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者是防止肺結(jié)核在校園內(nèi)傳播蔓延的重要措施[7]。而近年來，在陜西省某高校、濟(jì)南市某高中和青海省某寄宿制中學(xué)發(fā)生了多起學(xué)生聚集性疫情,主要對(duì)患者的密切接觸者進(jìn)行篩查，尚未對(duì)全校進(jìn)行普查[8-9，12]。15～25歲學(xué)生群體易患結(jié)核病，發(fā)病率在上升，也與近幾年學(xué)校陸續(xù)出現(xiàn)結(jié)核病聚集性疫情有一定關(guān)系[13]，應(yīng)該列為結(jié)核病防控的重點(diǎn)對(duì)象。因此，對(duì)于發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情的高中和大學(xué)，應(yīng)該擴(kuò)大密切接觸者篩查范圍，特別對(duì)一些新生入學(xué)體檢把關(guān)不嚴(yán)的學(xué)校，全校普查是一個(gè)值得推薦的防控措施。

文獻(xiàn)報(bào)道我國63.9%的青少年結(jié)核病患者有結(jié)核病接觸史[14]；本研究發(fā)現(xiàn)33例學(xué)生患者中有51.5%的患者有肺結(jié)核接觸史，提示要重視有與結(jié)核病患者接觸史的青少年結(jié)核病篩查。一份網(wǎng)吧內(nèi)發(fā)現(xiàn)的2例重癥肺結(jié)核患者的報(bào)告，指出網(wǎng)吧極易造成肺結(jié)核的傳播流行[15]；本研究發(fā)現(xiàn)有30.3%的患者愛上網(wǎng)吧，提示有必要加強(qiáng)網(wǎng)吧管理，告誡學(xué)生少去網(wǎng)吧上網(wǎng)或減少在網(wǎng)吧的逗留時(shí)間。

本研究存在兩個(gè)局限性。第一，未對(duì)學(xué)校行政、后勤如圖書館、食堂和宿管等職工開展結(jié)核病篩查，可能漏掉一些患者。第二，由于傳統(tǒng)流行病學(xué)方法的局限性，無法判斷菌株之間的同源性，對(duì)于聚集性疫情的判斷存在不足[2]，缺乏分子生物學(xué)證據(jù)證實(shí)聚集性疫情的傳染源，而這主要由于菌株基因分型和DNA測(cè)序技術(shù)尚未在重慶常規(guī)應(yīng)用。因此，在今后的學(xué)校聚集性疫情處置中，要注意彌補(bǔ)這些不足，提供更可靠的依據(jù)，更好地指導(dǎo)疫情處置。

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2017-06-08)

(本文編輯：王然 李敬文)

EpidemiologicalsurveyandanalysisoftuberculosisatacollegeinChongqing

DUANWei-xia,LIUYing,WANGQing-ya,ZHANGWen,PANGYan,CHENWei,HUDai-yu,WUCheng-guo.

DepartmentofPreventionandControl,ChongqingInstituteofTuberculosisPreventionandControl,Chongqing400050,China

WUCheng-guo,Email:wcguo94@163.com

Data of tuberculosis (TB) which outbreak at a college of Chongqing during September and December of 2016, were collected through epidemiological study, case investigation, TB screening for contacts, environment and TB work survey, and were analyzed using SPSS 16.0. The total 33 pulmonary TB students including two aggregated cases and 28 sporadic cases. Most cases were smear negative, 90.9% (30/33) were found by screening and the pulmonary TB detection rate was 0.30%. Furthermore, 84.8% (28/33) cases had no suspected TB symptoms, 51.5% (17/33) cases had pulmonary TB contact history and 30.3% (10/33) cases often went to Internet cafes. The pulmonary TB detection rates in grade 2014, 2015 and 2016 were 0.48% (9/1868), 0.47% (16/3382) and 0.19% (8/4213), respectively. The pulmonary TB detection rates in grade 2014 and grade 2016 were significantly different (χ2=4.78,P=0.029), and so did grade 2015 and grade 2016 2015(χ2=3.96,P=0.047). However, no significant difference was found between grade 2014 and 2015 (χ2=0.00,P=0.965). Overall, the TB burden is high in the college, TB prevention and control work should be further strengthened.

Tuberculosis, pulmonary; Disease outbreaks; Epidemiological study; Data collection; College

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.023

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2017MSXM124)

400050 重慶市結(jié)核病防治所區(qū)縣防治科(段維霞、劉英、汪清雅、張文、龐艷、胡代玉、吳成果)；中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心(陳偉)

吳成果，Email:wcguo94@163.com