同春芬 王珊珊

社區(qū)衛(wèi)生、環(huán)境支持與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作模式*

同春芬 王珊珊

社區(qū)可以借鑒樸素式創(chuàng)新理念，挖掘現(xiàn)有資源和最大化發(fā)揮各自專業(yè)性功能優(yōu)勢，采取節(jié)約、靈活、最小化成本的方式推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，推行“獨立+相連”與“改造+補充”兩種合作模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作模式的順利推行需要相配套的合作機(jī)制以提供制度保障，具體包括外部支持機(jī)制、知識轉(zhuǎn)移機(jī)制、結(jié)果評估機(jī)制、信任管理機(jī)制、非貨幣型獎勵懲罰機(jī)制、共同生產(chǎn)和監(jiān)督機(jī)制。

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 社區(qū)建設(shè) 養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展

2015年，我國失能、半失能老年人口已達(dá)到4000萬左右，患有慢性病的老年人1.5億左右。2020年，我國60歲以上老年人口將增加到2.55億人左右，約占總?cè)丝诘?7.8%，高齡老人將增加到2900萬人左右，獨居和空巢老人將增加到1.18億人左右，老年撫養(yǎng)比將高達(dá)28%。為積極推動和加快發(fā)展我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，各部門聯(lián)合印發(fā)的《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》、《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》均明確提出，要建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，推動醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展。李克強(qiáng)總理在2017年《政府工作報告》中同樣指出，要加快發(fā)展服務(wù)消費，推動服務(wù)業(yè)模式跨界融合，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新興消費。學(xué)者們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，自2013年《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》首次提出要“推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”以來，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展緩慢，醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)主體割裂，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏深度、真正的合作，在實際合作中往往遇到各種壁壘，合作積極性不高。李釹鈴、葉先寶指出，由于缺乏相應(yīng)的管理部門、利益調(diào)節(jié)機(jī)制和約束機(jī)制，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作效率不高。[1]

一、問題的提出

在實際開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)形式中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作存在種種優(yōu)勢，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多建在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心附近，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以定期上門巡診，遇到緊急情況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也能及時處理、及時轉(zhuǎn)診。但是，為何相關(guān)政策已實施四年，雙方的協(xié)議合作仍難以取得實質(zhì)性進(jìn)步？為有效推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老照料服務(wù)的有機(jī)整合,為老年人提供包括社區(qū)醫(yī)療護(hù)理、生活照料在內(nèi)的社區(qū)一站式照料和護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步推動我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展，探討二者的協(xié)同效應(yīng)及如何得以發(fā)揮的合作模式及機(jī)制具有重要意義。

盡管自2013年以來，我國學(xué)者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究大大增加，但是對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的論述較少。陳燦興等介紹了無錫新區(qū)江溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與南山慈善家園的合作內(nèi)容及實施方法，一方面南山慈善家園增加急救設(shè)備等自我改造，另一方面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極為入住該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人提供健康檢查、24小時巡診等醫(yī)療服務(wù)。[2]陳剛等介紹了南京市秦淮區(qū)藍(lán)旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與本轄區(qū)四所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相對獨立的合作式醫(yī)養(yǎng)融合模式，即人員關(guān)系、隸屬關(guān)系、場地、資產(chǎn)等均各自獨立管理考核，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的全科醫(yī)療團(tuán)隊提供定期巡診、健康指導(dǎo)等醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供照護(hù)、娛樂等服務(wù)。[3]何婉紅等發(fā)現(xiàn)，上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)光明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過對轄區(qū)內(nèi)3家社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人提供醫(yī)療咨詢、健康講座等醫(yī)療服務(wù)，老年人身心健康和生活質(zhì)量明顯提高。[4]總體來說，學(xué)者目前局限于對一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作實施方法的簡單介紹，缺乏兩者合作模式及機(jī)制的理論提煉和系統(tǒng)研究。這里認(rèn)為，基于樸素式創(chuàng)新和伙伴關(guān)系相關(guān)理論，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可建立 “獨立+相連”和“改造+補充”的合作模式，并建立相應(yīng)的合作機(jī)制。具體而言，合作機(jī)制應(yīng)包括以下六個：外部支持機(jī)制、信任管理機(jī)制、知識轉(zhuǎn)移機(jī)制、結(jié)果評估機(jī)制、共同生產(chǎn)和監(jiān)督機(jī)制以及非貨幣型獎勵懲罰機(jī)制。

二、理論闡釋：樸素式創(chuàng)新和伙伴關(guān)系理論

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)涉及面廣、影響寬泛，尤其需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老院的協(xié)力合作。樸素式創(chuàng)新和伙伴關(guān)系相關(guān)理論為研究這些問題提供了分析工具，是避免雙方合作惰性、有效發(fā)揮雙方合作優(yōu)勢研究的直接理論依據(jù)。

（一）樸素式創(chuàng)新理論及其啟示

樸素式創(chuàng)新的理念起源于20世紀(jì)50年代的適用技術(shù)（appropriate technology）運動，具體概念形成、盛行于印度，指“突破各種限制條件，用現(xiàn)有的有限資源即興設(shè)計有效的解決方案”[5]。樸素式創(chuàng)新方式有六大關(guān)鍵原則：在逆境中尋找機(jī)遇、少花錢多辦事、保持簡單、靈活思考和行動、包容邊緣群體、跟隨自己的心，提倡節(jié)約、靈活和包容。例如，印度Mohan醫(yī)生為解決農(nóng)村地區(qū)糖尿病醫(yī)療資源稀缺性問題，充分利用掌握的資源，如通過與世界糖尿病基金會合作來獲得面包車及設(shè)備，與印度空間研究組織合作來獲得面包車上用的衛(wèi)星技術(shù)，聘用農(nóng)村閑置人員為診所工作者，成功開辦移動的糖尿病診所，其最大化挖掘現(xiàn)有資源，以最小成本成功解決農(nóng)村地區(qū)糖尿病健康問題。[6]

（二）伙伴關(guān)系及其協(xié)同效應(yīng)

20世紀(jì)80年代至90年代，伙伴關(guān)系開始在服務(wù)領(lǐng)域出現(xiàn)，并作為公共政策和私人企業(yè)的一個重要原則。OECD（1990）將伙伴關(guān)系定義為根植于正式或非正式協(xié)議的正規(guī)化的合作系統(tǒng)，合作機(jī)構(gòu)在政策、目標(biāo)及計劃上達(dá)成一致性意見，在一定時期內(nèi)共同分擔(dān)責(zé)任，共同分享資源、風(fēng)險和收益。隨后，學(xué)者開始關(guān)注特定情境下的伙伴關(guān)系。[7]Harding（1990）提出了“公私伙伴關(guān)系”，即“任何按照公私部門的行動主體共同達(dá)成的協(xié)議行事的行為活動，以及以某種方式共同致力于城市經(jīng)濟(jì)和生活質(zhì)量的行為活動”[8]。 Bailey等（1995）將在城市重建過程中結(jié)成的更為特定的伙伴關(guān)系定義為 “動員多個部門的利益群體結(jié)成一個聯(lián)盟，以籌劃特定區(qū)域的重建和制定一個各方認(rèn)可的戰(zhàn)略，并對該戰(zhàn)略進(jìn)行監(jiān)管”[9]。 Snape&Stewart（1996）尤為關(guān)注不同層面的跨部門合作，將社會融合政策方面的伙伴關(guān)系類型劃分為三類：一是推動型伙伴關(guān)系，管理長期的戰(zhàn)略政策問題；二是協(xié)調(diào)型伙伴關(guān)系，關(guān)注獲得一致共識的、優(yōu)先發(fā)展的政策的管理和執(zhí)行；三是執(zhí)行型伙伴關(guān)系，從實用角度出發(fā)，主要關(guān)注特定的、對彼此有利的項目，力圖識別關(guān)鍵目標(biāo)，并注重如何實現(xiàn)這些目標(biāo)。[10]Hutchinson&Campbell（1998）通過分析現(xiàn)存文獻(xiàn)中關(guān)于伙伴關(guān)系的定義，發(fā)現(xiàn)伙伴關(guān)系具有以下共性：為達(dá)成共識，伙伴關(guān)系形成一個多部門的利益聯(lián)盟；伙伴關(guān)系有著共同的目標(biāo)和實現(xiàn)該目標(biāo)的戰(zhàn)略；伙伴關(guān)系共擔(dān)風(fēng)險，共享資源和技能；伙伴關(guān)系互利互惠，彼此協(xié)同。[11]

不同部門間伙伴關(guān)系的建立越來越重要，這些伙伴關(guān)系可以將不同類型的服務(wù)連接在一起，產(chǎn)生合作優(yōu)勢和協(xié)同效應(yīng)。Miller（1999）以英格蘭地區(qū)的一個重建項目為例，指出合作的協(xié)同效應(yīng)使得伙伴關(guān)系產(chǎn)生了一種附加價值和變革型的學(xué)習(xí)過程，可以促進(jìn)信息共享和交流、避免重復(fù)工作和無效率、理解彼此工作任務(wù)和識別資源共享的機(jī)會。[12]但是，由于存在合作惰性和其他原因，這種協(xié)同效應(yīng)的發(fā)揮往往受到多種因素的影響。Sanderson（1999）從社區(qū)參與度的角度提出，保證社區(qū)層面的利益相關(guān)者積極參加合作相關(guān)政策的討論及制定，并認(rèn)真思考他們對結(jié)果達(dá)成的貢獻(xiàn)是非常重要的。[13]Nelson&Zadek（2000）對協(xié)同效應(yīng)進(jìn)行了深入研究，認(rèn)為該效應(yīng)的發(fā)揮取決于以下五個關(guān)鍵因素：一是背景，即伙伴關(guān)系產(chǎn)生的社會文化環(huán)境及關(guān)鍵驅(qū)動因素；二是目標(biāo)，即伙伴關(guān)系一致性目標(biāo)的達(dá)成及管理；三是參與者，即不同參與者的領(lǐng)導(dǎo)力特征、擁有的資源、潛在能力及勝任力；四是組織，即組織架構(gòu)、規(guī)章制度（保證每個合作組織在角色和責(zé)任方面的確定性）、溝通交流和沖突解決機(jī)制；五是結(jié)果，即判定和評估結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整和改善伙伴關(guān)系。[14]Fenger&Kok（2001）提出共生互賴度，即對一個合作伙伴機(jī)構(gòu)有利的結(jié)果在多大程度上也可以產(chǎn)生出對其他合作伙伴同樣有利的結(jié)果，是非常重要的。系統(tǒng)性地構(gòu)建和強(qiáng)化這種“未來的影子”（the shadow of the future），有利于促進(jìn)伙伴關(guān)系的運行和增強(qiáng)對當(dāng)前利益的共享。[15]Rhodes等（2003）從運作方式行為導(dǎo)向和結(jié)果導(dǎo)向的不同價值考慮，認(rèn)為有效的伙伴關(guān)系傾向于強(qiáng)調(diào)結(jié)果而不是僅強(qiáng)調(diào)行為活動過程，應(yīng)當(dāng)在強(qiáng)調(diào)結(jié)果數(shù)量的同時，注重結(jié)果的質(zhì)量，密切關(guān)注對服務(wù)提供的管理，在固定和適當(dāng)?shù)臅r間間隔內(nèi)對目標(biāo)進(jìn)行界定和評估。[16]McQuaid等（2005）認(rèn)為，所有相關(guān)的員工都應(yīng)該接受特定的實踐培訓(xùn)，尤其是對于那些會與來自其他合作伙伴中的員工聯(lián)合開展工作的員工來說，通過培訓(xùn)，他們可以在如何執(zhí)行工作方面發(fā)展出共同的語言、一致的理解和共識。[17]OECD（2008）、McQuaid（2000）認(rèn)為，大量與理念相關(guān)的因素均會影響伙伴關(guān)系的發(fā)展和運行，例如公共部門和私人部門之間價值體系和道德倫理制度的差異。[18][19]

在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作過程中，樸素式創(chuàng)新和伙伴關(guān)系理論同樣有其市場。伴隨我國失能、半失能等特殊老年群體養(yǎng)老需求的日益增長，醫(yī)療專業(yè)治療資源和養(yǎng)老照料服務(wù)資源供不應(yīng)求，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在設(shè)備、床位閑置等資源浪費現(xiàn)象，真正利益共享的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合寥寥可數(shù)。通過借鑒樸素式創(chuàng)新方式和伙伴關(guān)系理論，我們可以從理念、目標(biāo)和結(jié)果、環(huán)境支持、參與者合作、社區(qū)參與四個維度建立如下合作分析框架 （見圖一）。具體而言，參與者指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，二者展開合作需建立可持續(xù)性的內(nèi)部合作機(jī)制，包括知識轉(zhuǎn)移機(jī)制、信任管理機(jī)制和非貨幣性的獎勵懲罰機(jī)制；環(huán)境支持指為參與者合作提供有利的社會文化環(huán)境和驅(qū)動力量，包括相關(guān)配套法規(guī)的制定、資金的投入、全國性的宣傳等；社區(qū)參與指社區(qū)層面的利益相關(guān)者積極參與，充分發(fā)揮“消費者—生產(chǎn)者”功能，與政府、參與者合作建立多部門利益聯(lián)盟，相應(yīng)建立共同生產(chǎn)和監(jiān)督機(jī)制，在合作理念、目標(biāo)、結(jié)果評估上達(dá)成一致性意見，共同保證合作的可持續(xù)性發(fā)展。

三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作模式及機(jī)制

（一）合作模式：“獨立+相連”與“改造+補充”

目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合普遍出現(xiàn)的形式是社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)盲目添置醫(yī)療設(shè)備或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增加養(yǎng)老照料功能，然而實際效果與最初設(shè)想相悖，各機(jī)構(gòu)一定程度弱化了原有功能，同時新功能由于不被認(rèn)可而造成新設(shè)資源浪費現(xiàn)象。例如，醫(yī)務(wù)人員原來在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的診療護(hù)理活動因院感質(zhì)控、設(shè)備等條件限制無法在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全部開展，新增醫(yī)療設(shè)備成為擺設(shè)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療行為尚存在合法性和專業(yè)性認(rèn)可的問題等。因此，社區(qū)可以借鑒樸素式創(chuàng)新理念，挖掘二者的現(xiàn)有資源和最大化發(fā)揮各自專業(yè)性功能優(yōu)勢，采取節(jié)約、靈活、最小化成本的方式推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作。具體而言，可考慮以下兩種合作模式：

圖一 合作分析框架

1．“獨立+相連”模式

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)緊鄰，這在空間上為二者合作提供了巨大便利和優(yōu)勢，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以較為方便地為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住老人提供日常體檢保健、常見病診治、急癥速救等醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也可以便捷地接收需要后續(xù)專業(yè)護(hù)理的老人，給予老人細(xì)心調(diào)養(yǎng)等。因此，針對地理位置臨近情況，可以考慮在二者之間建立“獨立+相連”的合作模式。

“獨立+相連”中的“獨立”是就二者專業(yè)性的功能而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)保持彼此優(yōu)勢獨立，并努力將其提升和改善。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心要根據(jù)社區(qū)居民健康狀況不斷更新藥品目錄和引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和診治水平的培訓(xùn)等；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則要更加注重其服務(wù)短板——專業(yè)護(hù)理的培訓(xùn)和改善，提升專業(yè)性和科學(xué)性，努力朝向?qū)I(yè)化、品牌化、連鎖化方向發(fā)展。二者均應(yīng)該致力于提升自我功能，獲取社區(qū)居民的認(rèn)可度和信任感?！跋噙B”是針對二者功能的合作而言，為滿足老年人放心享受診治—康復(fù)—長期護(hù)理的連續(xù)服務(wù)，可以嘗試在二者之間搭建便捷通道，例如樓與樓之間建立空中走廊，樓層之間建立空中通道等。二者空間上的直接相連，進(jìn)一步保證了老年人在醫(yī)療室與護(hù)理室之間的快速轉(zhuǎn)移。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)急癥得到控制或慢病需要調(diào)養(yǎng)的老年人可以很方便地進(jìn)入鄰近養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受后續(xù)的康復(fù)、調(diào)養(yǎng)護(hù)理；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)突發(fā)急癥或需要醫(yī)療診治的老年人也可以在“急救黃金10分鐘”的時間內(nèi)快速送入病房診治，大大縮短二者功能相結(jié)合的時間，且最大化實現(xiàn)了各機(jī)構(gòu)原有功能的發(fā)揮，實現(xiàn)樸素創(chuàng)新。

2．“改造+補充”模式

社區(qū)中除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心緊鄰養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外，還存在二者距離相對較遠(yuǎn)的情況。二者的空間距離障礙無法通過建立走廊使其快速做到功能相連，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)突發(fā)急癥的老年人則面臨不能獲得快速診治的風(fēng)險。因此，針對此種地理位置相隔較遠(yuǎn)的情況，可以考慮“改造+補充”的合作模式?！案脑?補充”中的“改造”指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要根據(jù)社區(qū)當(dāng)?shù)乩夏耆说纳眢w健康狀況，如可能會患有的急性疾病，常見易突發(fā)的腦血管疾病等，有針對性地購置急癥救治醫(yī)療設(shè)備，培訓(xùn)急癥救治醫(yī)療技術(shù)，進(jìn)行有限度的自我改造和升級，以保證老年人送往最近社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心的途程中，病情可以得到一定的控制，疾病救治的時間得到延長。而“補充”指非時間緊急的情況下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補充功能——專業(yè)護(hù)理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同時做好養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補充功能——基本健康管理、常見病診治等，實現(xiàn)老年人養(yǎng)老服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于按國家醫(yī)改規(guī)劃而建設(shè)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要任務(wù)是負(fù)責(zé)附近居民常見病、多發(fā)病診治和預(yù)防保健，因此針對?？萍膊?、疑難雜癥等重病仍需二、三級醫(yī)院的遠(yuǎn)程服務(wù)，從而使得社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合達(dá)成社區(qū)老年人小病不出社區(qū)、大病不誤診、急癥及時救和慢病細(xì)心醫(yī)，而慢病細(xì)心醫(yī)更多依靠養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)護(hù)理，大病不誤診則需要建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程診治網(wǎng)絡(luò)。

（二）合作機(jī)制：共力協(xié)同達(dá)成共同目標(biāo)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作模式的順利實踐需要相配套的合作機(jī)制以提供制度保障，具體而言，合作機(jī)制包括六個方面。

1.外部支持機(jī)制

目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)備簡陋，藥品不全，專業(yè)訓(xùn)練全科醫(yī)務(wù)人員較為貧乏，社區(qū)老人對其醫(yī)療技術(shù)不放心，認(rèn)為其專業(yè)性不強(qiáng)，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門可羅雀。與此相對應(yīng)的是，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)存在供給結(jié)構(gòu)失衡現(xiàn)象，機(jī)構(gòu)入住者多為失能、半失能等生活不能自理的老人，相比日常生活、文娛，他們的關(guān)鍵需求是專業(yè)護(hù)理，然而大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因自身發(fā)展能力有限往往不愿接收生活不能自理的老人，定位于基本的日常生活文娛服務(wù)。無論哪種合作模式，均需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的自身實力足夠強(qiáng)，才可以在此基礎(chǔ)上促進(jìn)雙方的合作。另外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要提供醫(yī)療服務(wù)無論在軟件還是硬件有較為嚴(yán)格的約束條件，被納入醫(yī)保定點的條件則更為嚴(yán)苛，這對于一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)形成了規(guī)模和資本上的壁壘，收費偏高，不利于“改造+補充”醫(yī)養(yǎng)合作模式的建立。因此，需要建立促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的外部支持機(jī)制。

外部支持機(jī)制具體包括以下方面：一是完善二者合作支持政策的制定，為二者合作的開展提供具體指導(dǎo)規(guī)范和支持。例如，完善專業(yè)診療團(tuán)隊進(jìn)入基層的人才流動機(jī)制，支持 “互聯(lián)網(wǎng)+”的遠(yuǎn)程診治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷進(jìn)入的門檻條件等。二是保證一定的財政投入，通過財政手段直接列支、稅收優(yōu)惠或彩票收入等其他途徑，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理功能提升、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備配置等提供資金支持，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平和技術(shù)能力的提升提供配套資金，推動實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提升工程等，如加大對先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)的補貼。三是開展全國宣教活動，鼓勵和科學(xué)引導(dǎo)社區(qū)居民優(yōu)先于社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的美譽度和社會信任度。

2.知識轉(zhuǎn)移機(jī)制

目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作局限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派遣醫(yī)療服務(wù)人員為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住人員提供24小時的巡診服務(wù)、健康宣教、定期體檢及送藥服務(wù)等，屬于單向性的知識流入，無法保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間知識的交流和轉(zhuǎn)移，從而促進(jìn)共同的理解和進(jìn)步。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作需要建立內(nèi)部合作的知識轉(zhuǎn)移機(jī)制。

知識轉(zhuǎn)移機(jī)制需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)運營模式由過去的“被動、獨立、固定”轉(zhuǎn)為“主動、合作、移動”。 “被動、獨立、固定”指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被動等待對方知識的強(qiáng)力灌輸，各自獨立和漠不關(guān)心，雙方合作被動、消極，不利于長期合作的開展。而“主動、合作、移動”指雙方分別建立流動服務(wù)團(tuán)隊，如全科診療團(tuán)隊、專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊，定期進(jìn)入合作伙伴內(nèi)部開展本專業(yè)職能基本知識的宣傳和案例講解，促進(jìn)對彼此工作的理解，改善合作者對雙方合作持有的態(tài)度，從而更好保障雙方合作的持續(xù)性運行。[20]

3.結(jié)果評估機(jī)制

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立的合作關(guān)系根據(jù)其機(jī)構(gòu)屬性屬于公私伙伴關(guān)系，進(jìn)一步分析其所屬的組織層面關(guān)系，其更偏向于執(zhí)行型伙伴關(guān)系，重點關(guān)注合作項目目標(biāo)的執(zhí)行效果，即是否可以保證社區(qū)老年人享受醫(yī)療診治與養(yǎng)老照護(hù)緊密縫合的一站式系統(tǒng)服務(wù)，做到有病及時診治，診治之余則細(xì)心照護(hù)和康復(fù)。皮亞杰曾在《結(jié)構(gòu)主義》中談到，有機(jī)體認(rèn)知過程的中介并不是知覺或概念，而是可塑性要大得多的活動本身，特別強(qiáng)調(diào)主體只有作用于客體，才能認(rèn)識客體，而認(rèn)識客體就要求客體與主體之間不可分割的相互作用。[21]因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有效、可持續(xù)性的合作需要建立在對二者合作結(jié)果的有效評估及不斷改善的基礎(chǔ)之上，它是一個動態(tài)調(diào)整的過程。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作需要建立動態(tài)的結(jié)果評估機(jī)制。

結(jié)果評估機(jī)制應(yīng)當(dāng)秉持以人為本的服務(wù)理念，以小病不出社區(qū)、大病不誤診、急癥及時救、慢病細(xì)心醫(yī)為最終目標(biāo)，且各自朝向自己所應(yīng)有的目標(biāo)努力，最后根據(jù)各自目標(biāo)的實際完成情況，以及社區(qū)全體共同商議制定的項目服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，對特定老年服務(wù)群體的服務(wù)效果進(jìn)行科學(xué)評價，并制定出下一步的改進(jìn)計劃，社區(qū)利益相關(guān)者共同定期對目標(biāo)進(jìn)行界定和評估。

4.信任管理機(jī)制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作積極性不高的另一原因可能是雙方對彼此的不信任，基于對彼此過去業(yè)績、行為和聲譽的了解，不愿意為對方承擔(dān)一定的風(fēng)險，認(rèn)為現(xiàn)實目標(biāo)難以通過合作達(dá)到，對未來合作不抱有太多的期望。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作需要建立信任管理機(jī)制。信任建立圈如圖二所示。

信任管理機(jī)制需要雙方首先對彼此擁有足夠的信任。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要在社區(qū)進(jìn)行自我宣傳，提升自我實力，獲得社區(qū)居民的贊譽和良好口碑，為雙方合作信任的建立奠定基礎(chǔ)。其次，加強(qiáng)信任態(tài)度，為更宏大的合作積蓄力量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在對彼此擁有初步的信任后，應(yīng)及時探討合作，共同高效地完成現(xiàn)實“小目標(biāo)”，達(dá)到雙方真正的利益共享，進(jìn)而強(qiáng)化彼此的信任態(tài)度，便于展開進(jìn)一步的大型合作。

5.非貨幣型獎懲機(jī)制

道格拉斯·諾斯的路徑依賴?yán)碚摳嬖V我們，初始制度安排會影響制度變遷，文化滲透會影響社會心理行為模式，因此應(yīng)提供制度變遷的連續(xù)性。可知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作存在原有服務(wù)提供制度路徑依賴及合作惰性，從而導(dǎo)致合作積極性不高。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的可持續(xù)合作需要建立非貨幣型獎懲機(jī)制。

圖二 信任建立圈的建立過程

過去組織管理中運用的獎懲制度大多是貨幣性的，這導(dǎo)致個體對經(jīng)濟(jì)價值比較敏感，而忽略了一些社會性的獎勵，如認(rèn)可或榮譽的價值等。由于非貨幣型獎懲制度更容易激發(fā)個人的內(nèi)部動機(jī)進(jìn)行合作，更容易引起人們對不合作行為的道德情緒體驗，因此建立非貨幣型獎懲機(jī)制將更有利于維持長期的合作行為。諸多實證研究可以支持以上的觀點。Maki,Hoffman,Berk(1978)進(jìn)行了一項關(guān)于保護(hù)社區(qū)水資源的實證研究，通過當(dāng)?shù)貓蠹埧浅隽嗽谟盟矫孀罟?jié)省和最浪費的人的名字，在媒體曝光后，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)厮Y源的浪費率急劇下降。[22]Freedman,Fraser(1966)進(jìn)行的另一項經(jīng)典研究，即探討社區(qū)中居民的公民順從行為，研究結(jié)果表明，對成為一個好公民的內(nèi)部認(rèn)可是驅(qū)使人們參與公民行為的重要推動力。以上表明，居民的名譽感發(fā)揮了重要作用，有效地促進(jìn)了個人的合作行為。[23]Chen等（2009）也發(fā)現(xiàn)，如果團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)在社會困境中進(jìn)行道德呼吁，就會促進(jìn)并且長期維持團(tuán)隊成員高水平的合作行為，因為道德呼吁提高了團(tuán)隊成員間的信任感。[24]因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及社區(qū)居民應(yīng)嘗試探討和共同制定一項內(nèi)部合作的非貨幣性的獎勵懲罰機(jī)制，一方面增加自身的美譽度和社會認(rèn)可度，從而贏得社區(qū)居民的更多信任感，另一方面促進(jìn)二者的可持續(xù)性合作。

6.共同生產(chǎn)和監(jiān)督機(jī)制

目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理上存在的最大問題是“多龍治水”。地方開始積極探索和實踐醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合，但原有的管理部門尚未進(jìn)行整合，從而導(dǎo)致合力不足。社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般由當(dāng)?shù)孛裾块T負(fù)責(zé)審批管理，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要設(shè)置醫(yī)務(wù)室則需要當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的審批和認(rèn)定，服務(wù)過程中如涉及醫(yī)保資金使用報銷則需要本地社會保障局的參與和監(jiān)督。根據(jù)奧爾森集體行動的邏輯可知，監(jiān)督主體的多元化和職責(zé)分工不明確，不同部門之間缺乏溝通和協(xié)作，管理過程中存在職能交叉和矛盾，很可能導(dǎo)致不同主體之間相互扯皮、相互推諉，爭利避害，浪費人力和物力。吉登斯指出，社區(qū)不僅意味著重新找回已經(jīng)失去的地方團(tuán)結(jié)形式，它還是一種促進(jìn)街道、城鎮(zhèn)和更大范圍的地方區(qū)域的社會和物質(zhì)復(fù)蘇的可行辦法。埃弗斯（Evers）提出“參與主義”，鼓勵福利服務(wù)用戶的現(xiàn)場參與，重視不同利益相關(guān)者的作用，并要求用戶成為合作生產(chǎn)者。因此，以社區(qū)為平臺，由社區(qū)內(nèi)各方力量共同參與，建立共同生產(chǎn)和監(jiān)督機(jī)制具有重要作用。

共同生產(chǎn)和監(jiān)督機(jī)制可以考慮在社區(qū)服務(wù)中心，充分利用當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有資源，建立綜合性的合作監(jiān)督管理部門，鼓勵社區(qū)居民的廣泛參與，制定各方均認(rèn)可的合作理念、戰(zhàn)略及目標(biāo)，并實施公眾廣泛性監(jiān)督。設(shè)立的專業(yè)合作部門應(yīng)為二者合作提供醫(yī)療和照護(hù)相關(guān)服務(wù)審批、認(rèn)定、報銷等一站式服務(wù)，縮短和簡化辦公流程及程序；為二者合作的開展提供支持、協(xié)調(diào)、溝通平臺，促進(jìn)雙方及時解決沖突和交流經(jīng)驗。

[1]李釹鈴 葉先寶：《構(gòu)建社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式》，《行政與法》2016 年第 4 期，第 42～47 頁

[2]陳燦興等：《探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)勢》，《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2016年第21期，第193～195頁

[3]陳剛等：《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合的實踐探討》，《中國社區(qū)醫(yī)師》2016年第28期，第190～191頁

[4]何婉紅 黃鳴峰等：《光明社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式實踐的探索》，《上海醫(yī)藥》2016年第8期，第 41～43頁

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The Cooperation Model of Community Health,Environmental Support and Pension Institutions

Tong Chunfen Wang Shanshan

Medical and specialized care resources are in short supply as a result of the growing demand for the elderly’s special needs,while widespread waste of resources exist in many community health service centers and pension institutions.There are still some limitations in the previous studies on the cooperation of community health service centers and pension institutions， such as the lack of theory，since we have done many relative studies in 2013.Based on the theory of simple innovation and partnership,try to construct a framework of cooperation including four dimensions:idea,goal and result,environmental support,participant cooperation and community participation.Moreover，recommend the cooperation modes of “independent+connected” and “transformation+complement”as well as the cooperation mechanisms including the external support mechanism,the trust management mechanism,the knowledge transfer mechanism,the result evaluation mechanism,the joint production and supervision mechanism and the non-monetary rewards and punishment mechanism.

community medical support， community construction， pension industry development

中國海洋大學(xué)法政學(xué)院 山東青島 266100

*該標(biāo)題為《重慶社會科學(xué)》編輯部改定標(biāo)題，作者原標(biāo)題為《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作模式及機(jī)制——以樸素式創(chuàng)新和伙伴關(guān)系理論為視角》。