谷紅蘋 馬偉明 許 瞻 應(yīng)華娜 倪約翰

止嗽理肺湯治療社區(qū)獲得性肺炎藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

谷紅蘋 馬偉明 許 瞻 應(yīng)華娜 倪約翰

社區(qū)獲得性肺炎；止嗽理肺湯；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；成本效果分析

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是基層臨床常見病、多發(fā)疾病。2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒記載，2008年我國CAP2周的發(fā)病率為1.1‰，較2003年的 0.9‰有所上升[1]。目前CAP的治療以經(jīng)驗(yàn)性抗感染為主，中藥很少在病程早期介入治療。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，中藥湯劑、中藥注射劑、中醫(yī)特色療法能縮短CAP的病程，能明顯提高療效，縮短患者住院時(shí)間，且無明顯毒副反應(yīng)，值得臨床推廣使用。但中醫(yī)藥手段的介入是否額外增加了患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了相應(yīng)的醫(yī)藥衛(wèi)生資源？筆者采用全國名老中醫(yī)馬偉明的經(jīng)驗(yàn)方（止嗽理肺湯）治療社區(qū)獲得性肺炎，進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)，并采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)性，以指導(dǎo)臨床合理用藥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年1月—2017年1月浙江省余姚中醫(yī)醫(yī)院門診及急診收治的CAP住院患者73例，隨機(jī)分治療組37例，男17例，女20例；年齡 25～79歲，平均（59.00±12.47）歲；對(duì)照組 36例，男19例，女 17例；年齡 24～80歲，平均（60.31±14.18）歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[3]：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音；④WBC＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；⑤胸部X射線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，可建立臨床診斷。（2）符合《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]實(shí)證類證候：風(fēng)熱犯肺證、外寒內(nèi)熱證、痰熱壅肺證、痰濁阻肺證，以上4個(gè)臨床證候均納入臨床觀察。（3）年齡18～80歲，自愿參加臨床觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，CURB-65評(píng)分[5]≥2分，或者患者要求住院治療。（2）具有風(fēng)濕免疫性疾病、惡性腫瘤等疾病，使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療等。（3）既往有慢性阻塞性肺疾病、哮喘等慢性肺部疾病，影響病程。（4）臨床研究藥物過敏者。（5）嚴(yán)重肝腎功能不全者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者根據(jù)情況給予包括糾正水電解質(zhì)紊亂、止咳化痰、解痙平喘及營養(yǎng)支持等對(duì)癥干預(yù)措施。觀察中記錄癥狀、體征、體溫、生活情況、用藥情況等，檢測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及胸部CT/X線片，根據(jù)病情變化復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

對(duì)照組予左氧氟沙星注射液0.5g，靜脈滴注，1天1次，連續(xù)使用3～10天。根據(jù)體溫正常天數(shù)≥3天，咳嗽、咯痰等癥狀、肺部啰音明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)查結(jié)果明顯緩解后改成口服左氧氟沙星片。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用馬偉明經(jīng)驗(yàn)方止嗽理肺湯：蜜麻黃6g，荊芥、黃芩各10g，三葉青 20g，浙貝母、炙款冬花、前胡各10g，桔梗6g，化橘紅10g，甘草6g。風(fēng)熱犯肺證加生石膏（先煎）30g，蘆根 24g；外寒內(nèi)熱證加防風(fēng)10g，羌活6g；痰熱壅肺證加魚腥草（后下）、金蕎麥各30g；痰濁阻肺證加茯苓12g，姜半夏8g；咽痛加用牛蒡子10g，金果欖20g；鼻塞流涕加用辛夷15g，白芷10g；后期陰虛，加用玄參、麥冬各10g等，共10劑（首診3劑，復(fù)診7劑），每日1劑，分兩汁溫服。

表1 兩組社區(qū)獲得性肺炎患者療效比較（例）

表2 兩組社區(qū)獲得性肺炎患者生活質(zhì)量評(píng)分及抗生素靜脈內(nèi)應(yīng)用時(shí)間比較（分，±s）

表2 兩組社區(qū)獲得性肺炎患者生活質(zhì)量評(píng)分及抗生素靜脈內(nèi)應(yīng)用時(shí)間比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組例數(shù)33 31治療前108.49±20.02 108.71±19.99治療后187.88±7.40*△176.77±10.77*抗生素應(yīng)用時(shí)間（天）6.06±1.46 7.00±1.37

表3 兩組社區(qū)獲得性肺炎患者成本分析比較（元，±s）

表3 兩組社區(qū)獲得性肺炎患者成本分析比較（元，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組例數(shù)33 31總成本（元）1498.46±174.75 1435.81±184.69西藥成本（元）787.17±174.24△1039.75±186.67其他成本（元）400.23±37.76 396.07±57.66中藥成本（元）311.05±18.89-

2.2 觀察指標(biāo) （1）初始治療有效性[6]：初始治療后3天對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估指標(biāo)：①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸頻率≤24次/min。④收縮壓≥90mmHg。⑤氧飽和度≥90%（或動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下）。一般符合以上5項(xiàng)指標(biāo)認(rèn)定初始治療有效，否則定義為無效。（2）生活質(zhì)量改善情況：治療前及治療第10天進(jìn)行生活質(zhì)量[8]評(píng)分，由咳嗽（咳痰）、胸痛、食欲、生活自理能力、神志與精神狀況等5個(gè)累計(jì)積分評(píng)價(jià)肺炎患者生活質(zhì)量，總分最高200分，最低50分。（3）成本確定：兩組患者在觀察期內(nèi)產(chǎn)生的所有成本均參照余姚中醫(yī)醫(yī)院實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)等分類統(tǒng)計(jì)，剔除與本研究無關(guān)的其他相關(guān)疾病引起的配藥、檢查、體檢等費(fèi)用。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料先做探索性分析（正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)），以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示。正態(tài)分布者，方差齊性，采用t檢驗(yàn)；若方差不齊，采用校正t檢驗(yàn)。非正態(tài)性分布者，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。分類計(jì)數(shù)資料根據(jù)理論數(shù)（T）、反應(yīng)變量有序與否、總樣本含量（n）等實(shí)際情況，分別采用非參數(shù)檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)初始治療有效者，療程結(jié)束10天后，進(jìn)行二次療效判定。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。痊愈：體溫恢復(fù)正常，熱、咳、痰、喘主癥消失，其他臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，肺部體征消失或X線胸片陰影明顯吸收；顯效：體溫恢復(fù)正常，熱、咳、痰、喘主癥及其他臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部體征明顯好轉(zhuǎn)；有效：體溫基本正常或仍低熱，熱、咳、痰、喘主癥減輕及肺部體征好轉(zhuǎn)；無效：病情未見好轉(zhuǎn)。

3.2 兩組患者療效比較 治療組37例中初始治療有效33例，初始治療有效率89.19%,對(duì)照組36例中初始治療有效31例，初始治療有效率86.11%，經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，兩組初始治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.40，P=0.69）。兩組初始治療有效患者愈顯率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.19，P=0.03），見表 1。

3.3 兩組患者生活質(zhì)量及抗生素靜脈內(nèi)應(yīng)用時(shí)間比較 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前提高（P＜0.05），抗生素應(yīng)用時(shí)間治療組少于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

3.4 成本分析 兩組觀察期內(nèi)產(chǎn)生的總成本、其他成本比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；西藥成本比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

3.5 成本-效果分析 兩組總成本與其愈顯率比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組社區(qū)獲得性肺炎患者治療成本-效果比較

3.6 不良反應(yīng) 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.70%（1例失眠，1例輕微靜脈炎）；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%（1例胃腸道反應(yīng)，1例皮疹，1例輕微靜脈炎）。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

非重癥CAP病原體主要為肺炎鏈球菌、肺炎支原體等[9]，但大部分以門診治療為主，門診治療存在病原體的不確定性。本研究中，左氧氟沙星作為西藥基礎(chǔ)治療，能覆蓋其主要病原體，目前被臨床指南推薦為一線治療方案，保證該臨床觀察的可行性。CAP屬于臨床常見病、急性病，門診選用左氧氟沙星屬于經(jīng)驗(yàn)性抗感染，而左氧氟沙星耐藥率逐年上升，故臨床研究設(shè)計(jì)中引入“3天內(nèi)初始治療有效的判定”，一則基于臨床實(shí)際及急癥的特點(diǎn)，若無效能及時(shí)調(diào)整抗生素，退出下一步臨床觀察，以免延誤病情；二則評(píng)估中藥早期介入的療效，臨床設(shè)計(jì)中，中藥首診3劑更意在此處；三則篩選更符合臨床觀察方案的病例，深入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。

社區(qū)獲得性肺炎屬中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病、喘嗽”等范疇，肺居高位，為五臟六腑之華蓋，上連喉嚨開竅于鼻，外合皮毛，與外界相通，邪之客表，非由太陰肺經(jīng)口鼻而入，即由太陽寒水藩籬而襲，肺均首當(dāng)其沖。是故即便外浸淫邪不同，所現(xiàn)癥狀各異，但營衛(wèi)失和、肌表郁遏、太陰失宣、肺氣郁閉之機(jī)理則一，宜采取宣而透之之法，誠因勢(shì)利導(dǎo)之不二法門。CAP疾病早期，病位以肺衛(wèi)為主，病性多以實(shí)證為主，痰濁、肺熱為其主要病理因素，肺氣郁閉，肺失宣降為主要病理基礎(chǔ)。臨證不能死板教材化，但凡實(shí)證者，此方為基礎(chǔ)，靈活加減，效果均佳。故予“麻黃、荊芥”解表開肺，黃芩、三葉青、老君須清瀉肺熱，浙貝母、款冬花、前胡化痰止咳，其中前胡合桔梗、化橘紅一降、一宣、一寬中，共奏理氣宣肺，通調(diào)水道，甘草調(diào)和諸藥，諸藥一以宣肺，一以清肺，俱能透邪于外，合用則相反中寓有相輔之意，既能消除致病之因，又調(diào)理肺的宣發(fā)功能。本研究顯示，止嗽理肺湯運(yùn)用于CAP能提高臨床療效，且明顯縮短抗生素靜脈內(nèi)應(yīng)用的時(shí)間，同時(shí)能明顯改善CAP患者的生活質(zhì)量（P＜0.05）。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是以經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理評(píng)估藥物的成本、效果以及兩者間的關(guān)系的邊緣性評(píng)價(jià)學(xué)科。本次研究中，治療組雖然額外增加了中藥成本，但總成本跟對(duì)照組成本無明顯差距（P＞0.05）；同時(shí)治療組西藥成本明顯減少，可見中藥介入可以明顯減少抗生素、對(duì)癥西藥的使用量（P＜0.05）。

成本-效果分析是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中有效的評(píng)價(jià)方法，目的是在成本和效果之間尋找一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)。其對(duì)于評(píng)估一種疾病達(dá)到效果的同時(shí)尋找成本最低的治療方法，并且成本/效果比值越低越經(jīng)濟(jì)。本研究中，基于臨床實(shí)際問題，對(duì)初始治療有效的患者進(jìn)一步計(jì)算成本，通過愈顯率進(jìn)行成本-效果分析顯示，治療組總成本/效果低于對(duì)照組（P＜0.05），顯示中西醫(yī)結(jié)合治療CAP更具經(jīng)濟(jì)性。

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國家中醫(yī)藥管理局全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室基金支持項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教發(fā)[2016]4I號(hào)）

浙江省余姚市中醫(yī)醫(yī)院（余姚 315400）

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（收稿：2017-02-13 修回：2017-05-18）