高麟超

不同手術(shù)方法治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

高麟超

不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折；不同手術(shù)方法；臨床療效

轉(zhuǎn)子間骨折是常見的一種骨科疾病，且好發(fā)于老年人，多為低能力損傷。有效治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折是骨科臨床工作的重點[1-3]。目前，對于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者多采用手術(shù)方法治療，但其手術(shù)方法較多，效果也不盡相同[4-6]。因此，本研究對比分析不同手術(shù)方法治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2014年6月—2016年6月期間收治的不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者109例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組56例，男29例，女27例，年齡 51～74 歲，平均（63.14±5.47）歲；受傷至手術(shù)時間 1～9天，平均（5.19±0.87）天；部位：左側(cè) 31例，右側(cè)25例；致傷原因：交通傷27例，摔傷22例，高空墜落傷7例。治療組53例，男28例，女25例，年齡 52～75 歲，平均（61.98±7.08）歲；受傷至手術(shù)時間1～9天、平均（5.24±0.95）天；部位：左側(cè) 30 例，右側(cè)23例；致傷原因：交通傷28例，摔傷20例，高空墜落傷5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥50歲；（2）受傷部位為初次骨折；（3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，且患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨病、腫瘤所致的病理性骨折；（2）合并肺、腎、肝等功能嚴(yán)重異常者；（3）傷前存在膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)功能受限及畸形者；（4）對本研究手術(shù)存在禁忌者；（5）精神疾病者。

2 方法

對照組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療。腰硬聯(lián)合或全身麻醉，取仰臥位，輔助C臂機(jī)透視下，于透視骨科牽引床上，行骨折復(fù)位，于大轉(zhuǎn)子頂點上方2cm處作一外側(cè)切口，切口長度為3cm左右，且以鈍性分離臀中肌達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子頂點，于大轉(zhuǎn)子頂點處在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下用空心尖錐開孔，將導(dǎo)針插入，再以空心髓內(nèi)鉆，然后再沿著導(dǎo)針擴(kuò)大近端髓腔；擴(kuò)髓完成后再沿著導(dǎo)針將骨近端防旋髓內(nèi)釘髓內(nèi)主釘；骨折復(fù)位滿意后再在近端鎖定孔通過配套導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，顯示導(dǎo)針端位于股骨頭關(guān)節(jié)面下5mm～10mm左右，然后再于側(cè)位透視位于股骨頭正中，使尖頂距≤20mm，用鉆頭沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，按照導(dǎo)針側(cè)臉深度，選擇相應(yīng)長度的螺旋刀導(dǎo)入，擰緊，安裝遠(yuǎn)端鎖釘和安裝尾帽，骨折復(fù)位滿意后，沖洗傷口，逐層縫合包扎，術(shù)后不放置引流。

治療組采用聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘治療。腰硬聯(lián)合或全身麻醉，取仰臥位，輔助C臂機(jī)透視下，稍墊高患者患側(cè)臀部，且輕度內(nèi)收患者患肢，對側(cè)肢體盡可能外展，髖膝屈曲，閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子頂點上方2cm處作一外側(cè)切口，外側(cè)切口3cm左右，分離周圍軟組織，切開深筋膜后，再沿著大轉(zhuǎn)子頂點內(nèi)側(cè)開口，插入導(dǎo)針，透視滿意后于股骨近端擴(kuò)髓且置入聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘，于透視下調(diào)整深度和角度，且將導(dǎo)針沿瞄準(zhǔn)器置入股骨頸，至關(guān)節(jié)面下5cm左右，確認(rèn)其在股骨頸中央微偏下方，再以遠(yuǎn)端置入一枚鎖定螺釘，主釘尾部放釘尾帽，骨折復(fù)位滿意后，沖洗傷口，逐層縫合包扎。

兩組患者均于術(shù)后常規(guī)給予抗生素2～3天。兩組均由專業(yè)醫(yī)師實施手術(shù)，術(shù)后患者下地負(fù)重行走以棄拐負(fù)重為準(zhǔn)。

觀察指標(biāo)：（1）觀察兩組患者術(shù)中失血量、術(shù)后下床時間、住院時間及手術(shù)時間；術(shù)中出血量計算方法，采用血紗布重量方法計算，使用干紗布，手術(shù)中以無菌生理鹽水和沖洗的液體記錄使用量，使用固定的電子秤于手術(shù)開始前將術(shù)中要使用的紗布稱重并記錄，器械護(hù)士和外科醫(yī)生將被血浸透的血紗布直接丟到污單上，用持物鉗將血紗布夾到電子秤上稱重，記錄結(jié)果，1g（血重量）=1mL（血體積），總出血量計算法：血紗布的重量-干紗布的總量+吸引器瓶中血量；（2）觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分[7]變化，Harris評分滿分為100分，包括主訴疼痛44分，功能47分（包括步態(tài)33分和日常生活14例），體征表現(xiàn)4分，活動度（屈+展+收+內(nèi)旋+外旋）5分，90分以上為優(yōu)良，評分80～89 分為較好，70～79 分為尚可，＜70 分為差；（3）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：Harris評分90～100分；良：Harris評分 80～89 分；可：Harris評分 70～79 分；差：Harris評分＜70分。

3.2 兩組患者療效比較 治療組優(yōu)良率94.33%，高于對照組的80.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者療效比較（例）

3.3 兩組患者術(shù)中失血量、術(shù)后下床時間、住院時間及手術(shù)時間比較 對照組術(shù)中失血量多于治療組，術(shù)后下床時間、住院時間均長于治療組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3.4 兩組患者Harris評分比較 兩組手術(shù)前Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月Harris評分較治療前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月Harris評分低于治療組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)中失血量、術(shù)后下床時間、住院時間及手術(shù)時間比較（±s）

表2 兩組不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)中失血量、術(shù)后下床時間、住院時間及手術(shù)時間比較（±s）

組別對照組治療組例數(shù)56 53 t P術(shù)中失血量（mL）119.82±15.46 69.76±6.57 21.781＜0.05術(shù)后下床時間（d）21.42±4.09 14.35±3.41 9.773＜0.05住院時間（d）17.82±3.07 10.42±2.35 14.073＜0.05手術(shù)時間（min）58.93±14.52 64.12±19.87 1.563＞0.05

表3 兩組不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者Harris評分比較（分，±s）

表3 兩組不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者Harris評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別對照組治療組例數(shù)56 53 t P手術(shù)前37.96±3.87 38.27±4.15 0.404＞0.05術(shù)后1個月51.32±5.38*60.42±6.13*△8.249＜0.05術(shù)后3個月67.38±7.19*83.28±9.80*△9.694＜0.05

3.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組術(shù)后出現(xiàn)局部紅腫4例，大轉(zhuǎn)子疼痛不適3例，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻7例，感染2例；治療組術(shù)后出現(xiàn)局部紅腫1例，大轉(zhuǎn)子疼痛不適1例，髖關(guān)節(jié)疼痛3例，感染1例。治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（9.43%）低于對照組（28.57%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折多合并有骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度嚴(yán)重下降、骨鈣大量丟失，有時輕微外力即可致使骨折，且由于常見于老年人，入院時多合并糖尿病、心臟病、高血壓等疾病，骨折后臥床期間稍有不慎則會使其病情加重，甚至可能發(fā)生壓瘡、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[8-10]。目前，臨床主張手術(shù)治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，但其治療方法選擇尚無統(tǒng)一定論。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘應(yīng)用于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，能夠達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)和堅強(qiáng)固定效果，在螺旋刀片擰入過程中，經(jīng)不斷的旋轉(zhuǎn)刀片遠(yuǎn)端實現(xiàn)與股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨的緊密集合[11]。此外，股骨近端防旋髓內(nèi)釘為髓內(nèi)固定，操作簡單，該方法術(shù)后存在的問題主要為螺旋刀片的切片，并且對其發(fā)生率也存在不同的報道[12-13]。而聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘是目前應(yīng)用比較新的一種髓內(nèi)釘，其近端組成包括一枚加壓螺釘和一枚拉力螺釘，具有較強(qiáng)的抗旋性能。由于聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘頭頸部由兩枚螺釘，在置入主釘過程中需按照股骨頸的橫斷面積及拉力螺釘和加壓螺釘?shù)奈恢貌粩嗾{(diào)整主釘位置的深淺。而應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)后功能鍛煉時因近端穩(wěn)定性較差，且容易出現(xiàn)內(nèi)固定微動、刀片切除，因此患者容易出現(xiàn)疼痛。文獻(xiàn)報道，聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘具有術(shù)中失血量少、術(shù)后并發(fā)癥少，髖關(guān)節(jié)功能改善良好[14]。本研究表明，治療組優(yōu)良率高于對照組，對照組術(shù)中失血量多于治療組，術(shù)后下床時間、住院時間長于治療組，術(shù)后1個月和術(shù)后3個月Harris評分低于治療組（P＜0.05）。治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。這主要是由于聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘頭頸部有兩枚螺釘，在主釘置入過程中需按照拉力螺釘和加壓螺釘位置及股骨頸的橫截面積不斷調(diào)整主釘位置的深淺，且在近端有兩枚相互嵌套的螺釘，穩(wěn)定性方面良好；由于股骨近端防旋髓內(nèi)釘由于近端穩(wěn)定性較差，容易出現(xiàn)內(nèi)固定微動、刀片切出，容易出現(xiàn)疼痛，故而Harris評分較低；聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘在置入過程中軟組織剝離少，轉(zhuǎn)子間區(qū)血運(yùn)破壞不大，故而術(shù)后不易發(fā)生骨不愈合、骨缺血壞死等，因此術(shù)后并發(fā)癥率較低。

綜上所述，聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者效果優(yōu)于股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療。

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浙江省寧波市中醫(yī)院骨傷科（寧波 315000）

（收稿：2017-01-12 修回：2017-03-17）