陳 康 張忠其 徐雅萍

·學(xué)術(shù)探討·

《張宗良醫(yī)案》淺析

陳 康 張忠其 徐雅萍

醫(yī)案；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張宗良

張宗良（1909-1983），嘉善魏塘人，早年師承其父張吉旋，潛心研讀歷代中醫(yī)名著，以之實(shí)踐臨診，每獲良效。民國(guó)十九年（1930）設(shè)診所于縣城魏塘東門(mén)，1958年參加聯(lián)合診所，1959年調(diào)嘉興第三醫(yī)院中醫(yī)科，1961年調(diào)回嘉善縣第一人民醫(yī)院中醫(yī)科。他憑著“一個(gè)小枕頭，三個(gè)手指頭”，號(hào)脈診病，治愈了成千上萬(wàn)的重病患者。1989年被浙江省中醫(yī)管理局列為“浙江省當(dāng)代中醫(yī)名人”。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、全國(guó)政協(xié)委員、原浙江中醫(yī)藥大學(xué)副校長(zhǎng)連建偉教授曾撰文《張宗良先生醫(yī)案選按》[1]等，其對(duì)張老忠于職業(yè)的敬業(yè)精神很欽佩，尊張老為他的老師。他說(shuō)：“自幼有志于醫(yī)，苦于無(wú)師傳授，聞先生醫(yī)名，遂日立于先生之側(cè)，看先生診病開(kāi)方，先生允列門(mén)下，此后十余年間，常蒙先生循循善誘，諄諄教誨，嚴(yán)格要求。先生在《醫(yī)案》自序中說(shuō)：‘若能稍稍有裨益于后學(xué)者，為醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化貢獻(xiàn)菲薄之力，則愿已償矣。’可見(jiàn)先生提攜后學(xué)之一片苦心，追憶往事，歷歷猶在眼前。”張宗良先生留有醫(yī)案一冊(cè)，名為《張宗良醫(yī)案》，1978年由嘉善縣科學(xué)技術(shù)學(xué)會(huì)及嘉善衛(wèi)生局出版，共印1000份，僅在當(dāng)?shù)匕l(fā)行，外界少有流傳?！夺t(yī)案》共載錄病種80種，驗(yàn)案423例，醫(yī)案以?xún)?nèi)科為主，覆蓋外、婦、兒及五官科諸疾。筆者近期研讀此書(shū)，獲益頗多?？偨Y(jié)《醫(yī)案》有以下幾個(gè)特點(diǎn)，寫(xiě)此文，愿將體會(huì)與同道分享。

1 脈案描述重于癥 少于論

先生醫(yī)案注重于對(duì)客觀癥狀的詳細(xì)記錄，很少引經(jīng)據(jù)典大篇幅地對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行大篇幅的分析。這與較早時(shí)期嘉善名醫(yī)陳良夫的醫(yī)案“重論輕癥”的記錄方式有顯著不同[2]。這樣的醫(yī)案記錄方式更接近于現(xiàn)代的病歷書(shū)寫(xiě)格式，有利于讀者模擬當(dāng)時(shí)的診療場(chǎng)景，學(xué)習(xí)其診療經(jīng)驗(yàn)。

案例 1：“腫”之案一，呂某某，女，20 歲，松江。初診：1967年2月16日。三年前曾患水腫病（起病無(wú)發(fā)熱），時(shí)發(fā)時(shí)愈，自去年五月份起，瞼及下肢均腫，下午更甚，漸有延及全身趨勢(shì)，腰則不酸不痛，溲淡黃，一日三解，量中等，呼吸無(wú)異常，納減，苔薄，脈弦，曾到上海、松江等地醫(yī)院檢查，排除腎心疾患，西藥治療亦不收效。

按：本案詳細(xì)記錄了患者的病因、病程、主要癥狀、伴隨癥狀及舌苔、脈搏的情況。患者病發(fā)水腫，水濕時(shí)發(fā)時(shí)愈，困遏脾陽(yáng)，記錄納減即是反映脾陽(yáng)不振的點(diǎn)題之筆。無(wú)發(fā)熱，小便調(diào)、無(wú)腰酸、無(wú)呼吸異常，無(wú)心病即是排除了存在感染以及泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的疾病。由此“水濕浸漬”的病因已清晰可見(jiàn)。雖然此案先生并未對(duì)其病機(jī)治法加以概括，然而通過(guò)其對(duì)病情的描述，讀者對(duì)其后給出五皮飲和胃苓湯加減的治療措施已毫不意外。

又如案例2：“脅痛”之案十，李某某，女62歲。初診：1960年5月17日。右上腹猝起劇痛，持續(xù)三天，痛劇之時(shí)，有象乒乓球大小的氣塊突起，拒按，伴有嘔吐，吐出有黃色苦水，西醫(yī)診斷為膽囊炎，患者要求中藥治療，頃診脈象沉弦而澀，氣血同滯，不通則痛也。

按：本例先生對(duì)疼痛的病位、病程、表現(xiàn)、伴隨癥狀做了詳細(xì)記錄，而對(duì)于病機(jī)則簡(jiǎn)明扼要的概括為“氣血同滯，不通則痛”。本案的書(shū)寫(xiě)方法既能使讀者對(duì)病情有全面了的解又能很快掌握作者思路，抓住病機(jī)關(guān)鍵。

2 案多數(shù)診 有始有終

先生醫(yī)案具有很強(qiáng)的可讀性的一個(gè)非常重要原因在于其完整記錄了疾病治療的整個(gè)過(guò)程。每次治療均有記錄，往往一個(gè)療程少則一二診，多則十余診，并且大部分醫(yī)案都對(duì)治療效果進(jìn)行了記錄。這與以往葉天士醫(yī)案、陳良夫醫(yī)案一般不記錄治療效果的書(shū)寫(xiě)方法有所不同。如“哮喘”一門(mén)共記載有效病案九例，其復(fù)診（除外初診）次數(shù)少則1次，多則20次，每診均有記錄，每案案末均對(duì)療效加以評(píng)定。其中有兩例先生還對(duì)效果進(jìn)行了四年的隨訪，一例進(jìn)行了六個(gè)月的隨訪。又如“左少腹痛”門(mén)，共記載有效病案八例，其復(fù)診次數(shù)2次者1例，3次者2例，4次者1例，8次者2例，9次者1例，11次者1例。這些案例為我們模擬當(dāng)時(shí)先生診療情況，學(xué)習(xí)其治療方法提供了詳細(xì)而又完整的資料。

3 藥方精煉 量少力專(zhuān)

先生選方多為經(jīng)方，用藥精當(dāng)。如治咳嗽，多用三拗湯、金沸草湯、麻杏石甘湯、清咽寧嗽湯、雞蘇散、鸕鶿延丸；治腫，多用五苓散、五皮飲、四君子湯、控延丹；治口歪多用牽正散。臨診之時(shí)雖多需合方，但先生深諳方義，合理加減最終達(dá)到了藥少力專(zhuān)的效果，閱《醫(yī)案》全書(shū)，其處方用藥大多8～10味，最少不過(guò)4味。這里我們以咳嗽及泄瀉兩門(mén)醫(yī)案為例，見(jiàn)表1。

表1 咳嗽及泄瀉門(mén)處方用藥（張）

由上可見(jiàn)先生選方用藥是極其精練的。而其用藥之精當(dāng)也值得我們學(xué)習(xí)。案例3：“腫”門(mén)之案十三，俞某某，男，15歲。初診：1965年10月6日。病起一周，始其面浮，漸則滿身悉腫，昨日劇增，小便短少，口淡納呆，苔白膩，脈浮，此為風(fēng)邪外襲，水氣內(nèi)停，風(fēng)水相搏，溢于肌膚，故水腫甚為迅速，實(shí)癥也。凈麻黃 2g，浮萍 5g，蘇葉 5g，細(xì)辛 1g，車(chē)前子 10g，澤瀉10g，茯苓皮 10g，大腹皮 10g，冬瓜皮 12g，生姜衣 3g。二診：10月9日。服藥3劑，腫勢(shì)已消退，惟納少，便溏，溲短，苔薄，再予宣解之法（方略）。

按：《金匱要略》指出“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”[3]。此案初為風(fēng)邪外感，故以面腫為主，后因水濕下陷而致滿身悉腫，治當(dāng)發(fā)汗利尿并行。據(jù)“腫”門(mén)案后小結(jié)記載，先生常將麻黃、浮萍、細(xì)辛三藥合作一方作為急性腎炎的常用方劑，此例先生即以此方為主方加用蘇葉發(fā)汗解表，使水濕自汗而去，合用五皮飲去桑白皮（偏寒）祛入里之水，輔以車(chē)前子、澤瀉利尿引經(jīng)。一張方10味藥，面面俱到而又毫不拖沓，故三劑藥即水腫全消。就藥物用量來(lái)言，利尿劑用量明顯大于發(fā)汗解表藥物用量，然而從二診“溲短”一詞可以看出，患者病情緩解，水腫消退的主要原因當(dāng)為汗出，結(jié)合麻黃、細(xì)辛的用量不禁讓人感嘆吳鞠通先生說(shuō)言“治上焦如羽，非輕不舉”果然不謬。同時(shí)，我們也不禁為張宗良先生識(shí)病之準(zhǔn)、用藥之精拍案叫絕。

4 觀其脈證 知犯何逆 隨證治之

先生治病，對(duì)于急癥、重癥、難癥往往不厭其煩，為方便觀病情變化，做到隨證加減1次開(kāi)方僅服用2～5日，甚則一日一開(kāi)方。而對(duì)于一些慢病，先生知其變化規(guī)律，為方便患者減少就診次數(shù)，往往一次給予十日及以上之藥量，并且對(duì)于此類(lèi)患者，先生喜用丸藥，認(rèn)為丸藥一則價(jià)廉，一則便捷適于病患長(zhǎng)期服用。

案例 4：“溫?zé)帷遍T(mén)案六，許某某，女，16 歲。初診：1965年4月1日。高熱五日，診斷（重型）傷寒，曾用氯霉素等治療，體溫不降，昨日大汗淋漓，今日體溫仍然不降，四肢發(fā)痙，神志模糊不清，面色潮紅，苔干粗黃，乃濕熱鴟張，津液受劫，病情十分嚴(yán)重，急宜大劑清熱養(yǎng)液。鮮浙斛30g，天花粉18g，炒知母6g，大連翹 12g，石菖蒲 5g，金銀花 12g，廣郁金 10g，木通3g，香豆豉12g，焦山梔10g，鉤藤12g，紫雪丹2g（吞），1劑。二診：4月2日。大汗淋漓，高熱不退，大便八天未解，苔脈如前，證仍極危，此乃邪入陽(yáng)明，腑氣燥結(jié)，急須釜底抽薪，以救急扶危于頃刻。上藥加生軍10g，1劑。三診：4月3日。服藥后大便通暢，身熱大退，神識(shí)已清，苔黃而潤(rùn)，脈亦平靜，危象顯然已除。原方去生軍、紫雪丹加川貝10g。

按：此案取效，醫(yī)者技術(shù)高超固然為最主要的原因。然先生不辭辛苦，每日一診，卻也是取效的關(guān)鍵所在，設(shè)想若一診之時(shí)先生處方三日甚至七日一開(kāi)，恐藥未吃完，命已危在旦夕。若二診之時(shí)處方三日甚至七日一開(kāi)，恐病家過(guò)受攻伐雖不致死但正氣已然大傷矣。

案例5：酒風(fēng)門(mén)案二，林某某，男，67歲，大云公社。初診：1978年5月4日。飲酒數(shù)十年，酒毒傷筋，左手背浮腫，右肩痛而且腫，舉動(dòng)困難，尿赤，此酒風(fēng)也。擬白虎加桂枝湯加減治之。天花粉12g，知母6g,生石膏24g，川桂枝5g，赤芍9g，川牛膝12g，碧玉散12g，絲瓜絡(luò) 12g，枳具子 12g，丹皮 9g，桑枝 18g。二診：5月25日。因酒成風(fēng)，服藥20劑后，左手浮腫退，左肩腫痛亦消，活動(dòng)如常，酒風(fēng)無(wú)疑。再宗前法，上方去赤芍、桑枝，加萆薢、澤瀉服五劑以鞏固之。

按：此案初診予中藥20劑，復(fù)診予中藥5劑，看似隨意，實(shí)則均為先生根據(jù)患者實(shí)際病情需要出制定。初診，先生診斷既明、方案既定，考慮配藥時(shí)間過(guò)短藥效不顯，加之患者多次求診舟車(chē)勞頓，易于產(chǎn)生焦躁情緒，不利治療；而過(guò)久則不能及時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，將遺誤病機(jī)，亦對(duì)病人不利。故定下20劑為一療程。二診先生觀病家宿疾大半已去，五劑即可收全功，故辨證施用，五劑即止。

5 結(jié)語(yǔ)

據(jù)老輩傳說(shuō)，先生性格秉直，不喜趨炎，不會(huì)迎合，為人剛正不阿。嘉善坊間曾廣泛流傳一則趣聞即為佐證。一日一病家求診至先生處，診末曰：“張公，吾欲早愈，望重用藥?！毕壬卦唬骸坝?，放路邊石，如何？”曾聞，讀醫(yī)案，如讀人，先生乃是剛正之人，故筆者認(rèn)為其醫(yī)案可信度非常高。先生用淵博的學(xué)識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度以及樸實(shí)的語(yǔ)言為我們留下了一份寶貴的遺產(chǎn)，愿我等晚輩能以之為楷模，學(xué)其理論，用其經(jīng)驗(yàn)，更好的將中華醫(yī)學(xué)傳承下去。

［1］連建偉.張宗良先生醫(yī)案選按［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)：1990，14（1）：53-54．

［2］陳康.陳良夫治療不寐思路探討及病案舉例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志：2017，27（1）：62-64．

［3］張仲景.金匱要略［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：54.

浙江省嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科（陳康、張忠其）、科教科（徐雅萍）（嘉善 314100）

陳康，Tel：15968370278；E-mail：54510445@qq.com

（收稿：2017-04-06 修回：2017-05-10）