張廣林 李天曉 王本瀚 熊家銳 梁威

(1河南省腦血管病醫(yī)院, 河南 鄭州 450003; 2解放軍第153中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450042)

·經(jīng)驗交流·

顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)治療缺血性腦卒中12例療效分析

張廣林1*李天曉1王本瀚2熊家銳2梁威2

(1河南省腦血管病醫(yī)院, 河南 鄭州 450003;2解放軍第153中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450042)

缺血性腦卒中; 血管搭橋術(shù); 磁共振灌注成像; 數(shù)字減影成像

腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和第一位死亡原因，且發(fā)病有逐年增多的趨勢。流行病學(xué)研究表明，中國每年有150萬～200萬新發(fā)卒中的病例，目前我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，而這些患者當(dāng)中約70%為缺血性卒中[1]。近年來，對缺血性腦卒中的藥物治療及手術(shù)治療取得了明顯進展，但總體治療效果仍難令人滿意，對于合并腦血管狹窄的反復(fù)發(fā)作腦卒中患者，藥物治療效果差，其中不適合血管介入治療的患者，國內(nèi)外少數(shù)醫(yī)療中心采取了顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)治療，取得了較為滿意的治療效果[2]?，F(xiàn)將我院12例接受顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)的病例情況報告如下：

一、對象與方法

1.一般資料：2013年1月至2014年3月，其中男5例，女7例；年齡為40～65歲，中位年齡為53歲。所有入選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療效果不佳；②臨床缺血性癥狀反復(fù)發(fā)作或進行性加重，無血管介入的適應(yīng)癥；③術(shù)前腦血流動力學(xué)評估，有與臨床癥狀相關(guān)的腦缺血性改變，合并顱內(nèi)或頸動脈血管狹窄；④家屬有強烈的手術(shù)意愿，無手術(shù)禁忌癥。

2.臨床癥狀：缺血腦卒中患者12例，8例有反復(fù)發(fā)作性肢體運動或感覺功能障礙，2例失語，2例反復(fù)發(fā)作性頭暈、復(fù)視患者。

3.影像學(xué)檢查：12例患者入院后行頭顱MRI、MRA、腦磁共振灌注成像檢查，3例患者表現(xiàn)為陳舊性腔隙性腦梗死，9例患者MRI平掃檢查未見異常，12例患者行腦磁共振灌注成像檢查均不同程度表現(xiàn)癥狀相關(guān)區(qū)域缺血性低灌注，頭顱MRA檢查提示責(zé)任血管狹窄，且不適合介入治療。

二、結(jié)果

術(shù)后血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)水平，術(shù)后12 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，術(shù)后給予適度的補液、營養(yǎng)支持等治療，觀察患者運動、感覺及言語功能變化，術(shù)后6個月復(fù)查腦血管造影(digital subtraction angiography, DSA)及磁共振灌注成像(magnetic resonance perfusion imaging, MRP)。12例患者術(shù)中熒光造影顯示吻合口全部通暢。術(shù)后6個月復(fù)查DSA或CTA檢查，11例顯示吻合口通暢，吻合口狹窄1例，復(fù)查DSA顯示術(shù)側(cè)腦缺血情況明顯改善 (圖1)。患者腦血管狹窄區(qū)域手術(shù)前后MRP進行比較，手術(shù)前后血管狹窄區(qū)域rCBF、rCBV、rMMT、rTTP，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，手術(shù)后rCBF、rCBV增加，rMMT、rTTP較術(shù)前縮短，與術(shù)前比較有顯著性差異(P<0.05)(圖2)。12例病例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥1例，1例為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)患者術(shù)后第二天復(fù)查頭顱CT提示：術(shù)區(qū)硬膜下少量血腫，對癥處理后患者病情穩(wěn)定，住院治療期間沒有出現(xiàn)TIA發(fā)作。12例隨訪24個月結(jié)果顯示，11例患者臨床癥狀消失，僅1例患者因血壓控制不理想，術(shù)后8個月出現(xiàn)術(shù)側(cè)的腦梗塞。

圖1 手術(shù)前后腦DSA對比檢查
A:術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動脈近端狹窄，遠(yuǎn)端顯影差；B:右側(cè)大腦中動脈主干閉塞，靠軟膜血管向遠(yuǎn)端部分代償；C:左側(cè)前交通動脈發(fā)育差，左側(cè)大腦前向右側(cè)腦血織供血代償差；D:術(shù)后右側(cè)頸外動脈造影早期示顳淺動脈吻合通暢，動脈分支向顱內(nèi)供血良好；E、F:術(shù)后頸外動脈造影晚期示動脈吻合通暢，顱內(nèi)腦組織局部供血明顯改善(E：側(cè)位；F：正位)

圖2 手術(shù)前后腦灌注(MRP)圖像
A～D:術(shù)前；E～H:術(shù)后，顯示術(shù)后右側(cè)CBF(A、E)、CBV(B、F)增加，MMT(C、G)、TTP(D、H)明顯縮短

三、討論

1967年，Yasargil和Donaghy 運用顯微外科技術(shù)成功地進行了首例顳淺動脈-大腦中動脈(superficial temporal artery-middle cerebral artery, STA-MCA)吻合手術(shù)治療缺血性腦卒中[3]。多年來對顱內(nèi)外血管搭橋的適應(yīng)癥一直未能達成共識，對于缺血性腦血管患者行EC-IC搭橋后是否有益仍存在爭議。近年來，部分學(xué)者對上述結(jié)果提出了的諸多疑問，如隨訪時間短，只有2年的隨訪結(jié)果，對血流動力學(xué)及神經(jīng)功能的研究沒有涉及。由于醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和設(shè)備的飛速發(fā)展，近年來使我們對缺血性血管病的腦血流動動力學(xué)和腦代謝有了更多的了解和認(rèn)識，利用氙CT、PET、SPECT、MRP等來確定血流動力學(xué)異常發(fā)生腦卒中的風(fēng)險。世界大的神經(jīng)外科中心根據(jù)影像學(xué)顯示的腦血灌注降低情況決定，對癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者行搭橋手術(shù)治療，經(jīng)嚴(yán)格篩選病例仍取得良好的療效[4-5]。越來越多的研究表明，通過電生理及臨床方面評價，患者神經(jīng)功能通過EC-IC手術(shù)可以得到改善[6]。本研究采用MRI灌注成像技術(shù)對缺血性腦卒中患者手術(shù)前后MRP成像參數(shù)進行比較，結(jié)果顯示術(shù)側(cè)MRP成像指數(shù)rCBF、rCBV，rMMT、rTTP均較術(shù)前明顯改善，腦血管DSA檢查動態(tài)評估缺血腦組織血流動力學(xué)也得到明顯改善。本研究通過對12例缺血性腦卒中患者血管搭橋術(shù)后血流影像學(xué)及血流灌注量化指標(biāo)的改善，直接證實了選擇合適的缺血性腦卒中搭橋患者，手術(shù)的治療效果還是明確的。

1劉方軍, 張永力, 孫玉明, 等. 顱內(nèi)外動脈搭橋術(shù)治療缺血性腦血管病 [J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2009, 14(7):307-308.

2VAJKOCAY P. Revival of extra-intracranial bypass surgery [J]. Curr Opin Neurol, 2009, 22(1):90-95.

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5李東坡, 宋冬雷, 顧宇翔, 等. 缺血性腦血管病搭橋手術(shù)前后CT灌注的應(yīng)用 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(1):43-46.

6FIEDLER J, PRIBAN V, SKODA O, et al. Cognitive outcome after EC-IC bypass surgery in hemodynamic cerebral ischemia [J]. Acta Neurochir, 2011, 153(6):1303-1311.

1671-2897(2017)16-460-03

R 651.1

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張廣林，副主任醫(yī)師，E-mail:zglin153@126.com

*通訊作者：張廣林，副主任醫(yī)師，E-mail:zglin153@126.com

2015-07-09；

2016-02-20)