馬友才 王國新 羅寶寧 鄧海濤 張佐格

·論著·

單純一期后路結(jié)核病灶清除術結(jié)合椎體間植骨融合固定術治療胸腰椎結(jié)核的療效

馬友才 王國新 羅寶寧 鄧海濤 張佐格

目的研究使用單純一期后路病灶清除、椎體間植骨融合固定術治療胸腰椎結(jié)核患者的療效。方法選取2009年5月至2014年1月收治的60例胸腰椎結(jié)核患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組采用單純一期后路病灶清除、椎體間植骨融合固定術；對照組采用后路固定，前路病灶清除、椎間植骨融合。術后給予9個月以上的抗結(jié)核化療，比較2組手術時間、術中出血量、臥床時間及手術切口長度；比較2組并發(fā)癥、術前和隨訪后后凸畸形Cobb’s平均值。結(jié)果觀察組手術時間、術中出血量、切口長度及臥床時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，但觀察組術后感染率低于對照組；2組術后1個月、術后3個月、術后6個月Cobb’s平均值比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。2組術后植骨融合率差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。結(jié)論采用單純一期后路結(jié)核病灶清除植骨術對治療胸腰椎結(jié)核患者具有良好的效果，可達到與前后路聯(lián)合術式相近的術后植骨融合率，且患者手術創(chuàng)傷更輕、后凸畸形糾正效果更可靠。

胸腰椎結(jié)核；病灶清除；植骨融合；融合率

由于人口密度加大，病毒交叉感染率上升，結(jié)核病例一直呈上升趨勢，脊椎結(jié)核發(fā)病率隨之增加，其中以胸腰椎結(jié)核發(fā)病率最高[1]。胸腰椎結(jié)核導致胸、腰段脊椎穩(wěn)定性減低，出現(xiàn)后凸畸形、脊髓神經(jīng)受壓等病癥，其極高的致殘率和死亡率使之一直是研究者臨床攻克的難關。隨著醫(yī)療水平的提升，關于胸腰椎結(jié)核的手術方案增多，各種治療方案都有其利弊之分，研究者對其評價不一。楊寅等[2，3]研究單純后路病灶清除植骨術表示：該治療方案臨床只需一個切口清除病灶，完成椎體植骨；對患者創(chuàng)傷較小，治療效果佳，且所需費用不高。也有部分研究者對該術式抱有疑慮，認為后路病灶清除植骨術可能造成脊髓結(jié)核感染、胸膜破裂、腦脊液漏等并發(fā)癥，清除病灶不夠徹底，導致復發(fā)率升高[4]。對此，為研究單純一期后路病灶清除、椎體間植骨融合固定術對胸腰椎結(jié)核患者的確切治療效果，對收治的60例患者展開研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將四川省涼山州第二人民醫(yī)院2009年5月至2014年1月收治的60例胸腰椎結(jié)核患者作為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男18例，女12例；年齡35～65歲，平均年齡(51.3±2.2)歲；神經(jīng)功能分級(ASIA)：A級2例，B級3例，C級10例，D級8例，E級7例；術前后凸Cobb’s角9.5°～46.3°，平均(37.8±2.1)°；受累錐體1～4節(jié)、平均(2.1±0.4)節(jié)；受損部位：胸椎(T1～T10)1例，胸腰椎(T10～L2)11例，腰椎(L2～S1)18例。對照組男14例，女16例；年齡38～66歲，平均年齡(51.5±2.6)歲；ASIA分級：A級3例，B級2例，C級9例，D級6例，E級10例；術前后凸Cobb’s角9.8°～46.9°，平均(38.1±2.3)°；受累錐體1～4節(jié)、平均(2.0±0.6)節(jié)；受損部位：胸椎(T1～T10)1例，胸腰椎(T10～L2)9例，腰椎(L2～S1)20例。2組年齡、ASIA分級、術前Cobb’s等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：經(jīng)結(jié)核菌素試驗、血沉檢查、影像學檢查確診為成人胸腰腰椎結(jié)核；疼痛癥狀明顯，伴有神經(jīng)癥狀；伴或不伴結(jié)核中毒癥狀，包括乏力、發(fā)熱等；伴或不伴后凸畸形；對本研究知情且簽署同意書。

1.2.2 排除標準：活動期肺結(jié)核或中毒癥狀明顯且標準化療2周內(nèi)未見癥狀緩解患者；心肺功能障礙、無法耐受手術患者；術前接受化療2周以上者；妊娠及哺乳期患者、兒童及幼嬰期患者。

1.3 方法

1.3.1 藥物治療：2組入院患者均給予抗結(jié)核處理，服用異煙肼(INH，北京市永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，100 mg/粒)，晨起空腹頓服，100 mg/d；利福平膠囊(RFP，北京市燕京藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，150 mg/粒)晨起空腹頓服，450 mg/d；乙胺丁醇片(EMB，北京曙光藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，250 mg/粒)，晨起空腹頓服，750 mg/d；鏈霉素(SM，大連美羅大藥廠生產(chǎn))750 mg/d，肌內(nèi)注射。吡嗪酰胺片(成都錦華藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)),用藥持續(xù)1～4周。

1.3.2 手術方法：①觀察組采用一期后前聯(lián)合入路手術：前路病灶清除椎體間植骨+后路植骨內(nèi)固定術。患者實施麻醉后取俯臥位，以病椎棘突點作切口，切開皮下組織、筋膜、鈍性剝離骶棘肌兩側(cè)關節(jié)外邊緣，暴露病變椎體且病變椎體上下露出1～2個正常椎體為佳，定位后取尺寸合適椎弓根螺釘植入。椎板間開窗或行半椎板切除術，清除椎管內(nèi)病灶。以胸段為例，其他部位受損處理方案類似：首先切除病椎橫突及部分小關節(jié)，順肋骨頭方向探查，找出相應的結(jié)核病灶，術中可適當切斷肋間神經(jīng)根，但需要仔細結(jié)扎。徹底清除病灶內(nèi)膿液、肉芽、死骨及干酪樣壞死物質(zhì)，徹底清除椎緣不健康骨質(zhì)及對應的椎間盤。若患者脊髓受壓，先給予椎管側(cè)方減壓，再咬除硬膜囊前方致壓物，完成前方減壓。若患者后凸Cobb’s角gt;20°，則切除相應棘突與椎板，完成360°減壓。同法處理另一側(cè)及其他節(jié)段。病灶清除可靠后，大量0.9%氯化鈉溶液沖洗病灶區(qū)，修整植骨槽，植入三面皮質(zhì)髂骨，嚴格止血后，術區(qū)放置鏈霉素粉劑1 g、異煙肼0.2 g，加壓后安裝、調(diào)整連接棒，止血，留置引流管，縫合切口。②對照組采用單純一期后路病灶清除、椎體間植骨融合固定術。麻醉后同觀察組方法后路椎弓根螺釘固定術，再改變側(cè)臥位，開展前路病灶清除。其中胸椎受損患者采用右側(cè)經(jīng)胸入路清除病灶，其他患者經(jīng)腹膜后入路，顯露病椎，徹底清除膿腫、干酪樣物質(zhì)、死骨、肉芽、壞死椎間盤，椎管內(nèi)徹底尖牙，清理植骨床，無菌水沖洗后，植入三面皮質(zhì)髂骨，病灶內(nèi)放置鏈霉素粉劑1～2 g，留置引流管，縫合切口。

1.3.3 術后處理：術后密切觀察患者生命體征指標，統(tǒng)計引流量，密切觀察雙下肢感覺、運動功能恢復情況。術后繼續(xù)給予抗結(jié)核、抗感染、脫水及神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)。引流管放置24～72 h，引流量低于50 ml/d后拔除。術后1周復查X線片，平板植骨及內(nèi)固定情況。早期及時開展床上鍛煉，術后2周左右支具輔助下床活動，支具佩戴3個月。術后至少接受常規(guī)抗結(jié)核治療9～12個月。

1.4 觀察指標 (1)比較2組患者手術情況，記錄手術時間、術中出血量、臥床時間及手術切口長度；(2)術后持續(xù)隨訪9～48個月，平均(25.4±7.1)月，比較2組手術并發(fā)癥；(3)攝胸腰椎正側(cè)位X線片，采用Rajasekaran方法測定后凸Cobb’s角，記錄均值；(4)隨訪9個月時，用Bridwell植骨融合分級標準[5]對比2組融合優(yōu)良率，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級為優(yōu)良。

2 結(jié)果

2.1 隨訪效果描述性分析 全部患者獲得持續(xù)隨訪，均未見脊柱結(jié)核復發(fā)，切口愈合良好，內(nèi)植物均成功。但觀察組1例L4/5結(jié)核患者術后28個月出現(xiàn)肋骨結(jié)核及竇道，予肋骨部分切除聯(lián)合竇道切除術，繼續(xù)隨訪未見復發(fā)；對照組1例T12～L1結(jié)核患者術后38個月出現(xiàn)肺結(jié)核，調(diào)整抗結(jié)核方案后好轉(zhuǎn)。

2.2 2組手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、切口長度以及臥床時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表1。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)臥床時間(d)切口長度(mm)觀察組168.25±12.41598.72±56.158.7±2.165.6±15.8對照組239.42±15.35985.31±47.5312.2±1.8145.5±36.8t值-19.748-28.783-6.931-10.928P值0.0000.0000.0000.000

2.3 2組手術后并發(fā)癥比較 術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。見表2。

2.4 2組后凸Cobb’s角平均值比較 2組術后1個月、術后3個月、術后6個月后凸Cobb’s平均值比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表3。

表2 2組術后并發(fā)癥比較 n=30,例(%)

組別術前術后1個月術后3個月術后6個月觀察組23.37±9.282.13±1.352.77±2.032.97±2.31對照組22.78±10.144.73±2.076.51±2.168.33±3.19F0.610-11.762-15.911-27.454P值0.7580.0000.0000.000

2.5 2組Bridwell植骨融合分級比較 2組Bridwell植骨融合優(yōu)良率分別為73.33%和63.33%，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表4。

表4 2組Bridwell植骨融合分級比較 n=30，例(%)

2.6 典型病例分析 患者，女，53歲，因腰痛反復且進行性加重入院，經(jīng)CT診斷顯示T10～L2椎體破壞嚴重，且脊柱后凸畸形嚴重，采用單純一期后路病灶清除、椎體間植骨融合固定手術方案。融合后2年隨訪X線片，術后植骨融合優(yōu)良，且Cobb’s角明顯減少，內(nèi)固定牢固。見圖1、2。

圖1 術前診斷結(jié)果

3 討論

3.1 胸腰椎結(jié)合常見術式分析 胸腰椎結(jié)核為常見脊柱結(jié)核類型，其病變椎體多發(fā)生于脊柱的中上部位，由于脊柱椎體負重大，周圍肌肉附著少、松質(zhì)骨多、血流緩慢，結(jié)核桿菌一旦進入椎體，容易存留并繁殖，這就導致脊柱成為骨與關節(jié)中最容易出現(xiàn)結(jié)合的部位。

圖2 融合12個月隨訪X線平片

前路結(jié)核病灶清除術為早期臨床治療胸腰椎結(jié)核的主要術式，該入路有其廣闊的手術視野，病灶清除徹底，且不需破壞后柱的結(jié)構(gòu)，最大程度維持了脊柱的穩(wěn)定性及完整性[6，7]。但前路結(jié)核病灶清除術中患者需單肺通氣，對肺部刺激較大，術后易出現(xiàn)肺感染、瘀血等現(xiàn)象[8-10]。對于胸膜粘連及活動性肺結(jié)核患者，此并發(fā)癥極為致命，安全性欠佳，不提倡應用。前入路開胸手術雖不損傷胸膜腔，但其入路十分復雜，術中對神經(jīng)破壞幾率大，可能造成災難性后果。

后期有研究者提出單純一期后路病灶清除、內(nèi)固定椎體植骨融合術在胸腰椎結(jié)核病患者中有較高的作用，可提高術后融合率，促進患者早期恢復[11]。但目前對該術式的有效性廣大學者尚存在爭議。研究認為該術式從后路進行病灶清除可能破壞脊柱的穩(wěn)定性，且病灶清除不徹底，并出現(xiàn)胸膜破裂、腦脊液漏，出現(xiàn)交叉感染的風險[12，13]。崔旭等[14，15]研究者認為前路病灶清除在術中剝離肌體面積廣，血管切斷數(shù)量較多，對患者創(chuàng)傷大，易導致椎弓根螺釘固定失敗。而單純一期后路病灶清除只需切開一處傷口，術中對韌帶復合體的損傷小，對植入點后方椎體肌肉無額外的破壞，感染率低，并發(fā)癥出現(xiàn)幾率小，利于患者恢復。本研究結(jié)果則顯示，對胸腰椎脊柱結(jié)核患者，采用單純一期后路手術能夠獲得與前后路聯(lián)合手術相似的植骨融合率，且能夠有效減少手術創(chuàng)傷、更好地改善后凸畸形。

3.2 單純一期后路手術能夠明顯減少手術創(chuàng)傷 本研究中觀察組使用單純一期后路結(jié)核病灶清除植骨融合術，對照組采用前路病灶清除、椎體間植骨固定術。對照顯示觀察組手術時間、術中出血量、切口長度以臥床時間短于對照組，對患者創(chuàng)傷小，這說明觀察組手術方案對患者創(chuàng)傷較輕，手術安全性更高，這有助于保證術后早期恢復效果。胸腰椎脊柱結(jié)核病灶前方解剖結(jié)構(gòu)復雜，分布有神經(jīng)叢、重要血管及輸尿管，同時結(jié)核病變還可能導致周圍炎性改變，進一步使后腹膜、椎體前方軟組織脆性增加，這均導致前路病灶清除更容易損傷重要臟器及其他組織，為避免該問題，前路手術往往需要擴大切口，以便充分暴露各解剖結(jié)構(gòu)，這顯著增加了手術創(chuàng)傷，且由于分離了較多組織，術后瘢痕組織也較多，會影響美觀、導致多種并發(fā)癥。

3.3 單純一期后路手術具有可靠的病灶清除效果 絕對意義上的徹底清除病灶，要求徹底清除病灶內(nèi)膿液、肉芽、死骨及干酪樣壞死物質(zhì)，徹底清除椎緣不健康骨質(zhì)及對應的椎間盤，并將硬化骨切除至正常骨質(zhì)。但由于病灶廣泛、重要器官阻擋、視野受限等因素，臨床難以實現(xiàn)病灶的徹底清除。本研究觀察組采用刮匙將椎體病灶清除至亞健康骨質(zhì)，術后開展嚴格的抗結(jié)核治療，隨訪顯示未見脊柱結(jié)核復發(fā)，提示不完整切除病灶也能獲得較可靠的清除效果。

脊柱結(jié)核的手術目標在于：盡量徹底清除病灶及椎旁膿腫、解除脊髓和神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性，矯正畸形、促進病變椎體骨性愈合。病灶清除術是處理結(jié)核的重要但不是唯一環(huán)節(jié)，術中及術后應用抗結(jié)核藥物也能輔助清除細菌。前路病灶清除難以處理椎管內(nèi)向上下生長的肉芽，因此其病灶清除效果可能略差，欲提升前路手術的病灶清除效果，可能需要更大幅度的動作，這會增加并發(fā)癥發(fā)生率。本研究對照組術后并發(fā)癥略高于觀察組，可能正是此原因，但此差異并不顯著，與既往報道[16]一致，表明兩種手術方案均有較高的安全性。

3.4 單純后路手術能夠獲得可靠的植骨融合率 本研究觀察組和對照組隨訪9個月時植骨融合優(yōu)良率分別為73.33%、63.33%，說明即便術中病灶清除并不徹底，對植骨融合的影響也不顯著，這與Wang等[17]報道的結(jié)論一致。這可能得益于后路固定術能提供良好的脊柱支撐效果，避免術區(qū)活動劇烈影響植骨融合效果。

3.5 單純后路手術能夠獲得更好的脊柱后凸畸形改善效果 隨訪6個月內(nèi)觀察組脊柱后凸Cobb’s角明顯低于對照組，提示其后凸畸形改善效果更可靠。這是因為前路手術雖然能夠直觀地進行病灶清除，但術中仍難以“徹底”清除病灶，難免有少量死骨和亞健康骨殘留，內(nèi)固定置釘于這些骨質(zhì)上，把持力較弱，可能影響固定效果。單純一期后路手術術中無需變化體位，先開展減壓后進行矯形治療，矯形并發(fā)癥較少，同時內(nèi)固定效果可靠，能夠有效恢復脊柱的正常生理曲度，糾正后凸畸形。

3.6 單純后路手術的指征分析 通過本研究，總結(jié)出單純后路手術治療胸腰椎脊柱結(jié)合的指征：(1)身體基礎狀況差，難以耐受前路或前后路手術患者；(2)合并后凸畸形患者，尤其是椎體后緣造成脊髓壓迫者；(3)病灶位于椎體后緣、椎弓根或椎間隙，且產(chǎn)生椎管內(nèi)壓迫者；(4)高胸段結(jié)核由于行前路手術困難，故應積極采用單純一期后路手術；(5)因椎體破壞嚴重造成脊柱失穩(wěn)產(chǎn)生嚴重下腰痛患者；(6)其他難以開展前入路手術患者。

綜上所述，單純一期后路結(jié)核病灶清除植骨術在臨床治療的價值較高，可減少創(chuàng)傷，耐受性強，并發(fā)癥發(fā)生率低，且術后植骨融合率高，對符合指征的患者，應該優(yōu)先采用該術式治療。

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Therapeuticeffectsofsimpleonestageposteriortuberculosefocusresectioncombinedwithinterbodyfusionandfixationintreatmentofthoracic-lumbarspinaltuberculosis

MAYoucai,WANGGuoxin,LUOBaoning,etal.

DepartmentofOrthopedics,TheSecondHospitalofLiangshanState,Sichuan,Liangshan615000,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of simple one stage posterior tuberculose focus resection combined with interbody fusion and fixation on thoracic-lumbar spinal tuberculosis.MethodsSixty patients with thoracic-lumbar spinal tuberculosis who were admitted and treated in our hospital from May 2009 to January 2014 were enrolled in the study. These patients were divided into observation group (n=30) and control group (n=30) by means of random number table method.The patients in observation group were treated by simple one stage posterior tuberculose focus resection combined with interbody fusion and fixation,however,the patients in control group were treated by posterior fixation+anterior debridement+interbody fusion,after operation the patients in both groups were treated by anti tuberculosis chemotherapy for more than 9 months.Then the operation time, intraoperative bleeding volume,the time of lying in bed,operative incision length,the incidence rteas of complications, mean values of Cobb’s before operation and after follow up were observed and compared between the two groups.ResultsThe operation time, intraoperative bleeding volume,the time of lying in bed and operative incision length in observation group were significantly shorter than those in control group (Plt;0.05). However there were no significant differences in postoperative complications betweeen two groups (Pgt;0.05),but postoperative infection rates in observation group were lower than those in control group. Moreover there were significant differences in Cobb’s average values on 1m,3m,6m after surgery between two groups (Plt;0.05).However there was no significant difference in bone graft fusion rate between two groups (Pgt;0.05).ConclusionThe simple one stage posterior tuberculose focus resection combined with interbody fusion and fixation can obtain satisfactory therapeutic effects on thoracic-lumbar spinal tuberculosis,which can get similar postoperative bone graft fusion rate as anterior-posterior combination operation method does,moreover, the kyphosis correction effects are more reliable,with less surgical trauma.

thoracic-lumbar spinal tuberculosis; debridement; bone graft fusion; fusion rate

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.003

615000 四川省涼山州第二人民醫(yī)院骨科(馬友才、王國新、羅寶寧、張佐格)；四川省綿陽市骨科醫(yī)院(鄧海濤)

R 529.23

A

1002-7386(2017)23-3534-05

2017-06-11)