王建華+林艷++吳永東++郭鵬程++王有寶+連振剛

[摘要] 目的 比較防旋髓內(nèi)釘與關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者的效果及隱性失血。 方法 選取2014年10月～2016年10月張家口市第一醫(yī)院收治的86例高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組（43例）和對照組（43例）。觀察組采用防旋髓內(nèi)釘治療，對照組采用關(guān)節(jié)置換治療，比較兩組臨床指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)后引流量及下地負(fù)重行走時間）、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥發(fā)生情況及隱性失血量。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量及下地負(fù)重行走時間低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者術(shù)后1、3、6個月Harris評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.9%，3/43）明顯低于對照組（27.9%，12/43），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者隱性失血量、總失血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 防旋髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折的效果優(yōu)于關(guān)節(jié)置換，術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 不穩(wěn)定型粗隆間骨折；防旋髓內(nèi)釘；關(guān)節(jié)置換；隱性失血

[中圖分類號] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0094-04

Comparison of efficacy and hidden blood loss between anti-rotation intramedullary nail and joint replacement in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients

WANG Jianhua1 LIN Yan2 WU Yongdong1 GUO Pengcheng1 WANG Youbao1 LIAN Zhengang1

1.The First Department of Orthopaedics， the First Hospital of Zhangjiakou， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China；2.School of Nursing， Zhangjiakou University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy and hidden blood loss of anti-rotation intramedullary nail and joint replacement in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods A total of 86 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures in the First Hospital of Zhangjiakou from October 2014 to October 2016 were selected as the research objects and randomly divided into the observation group （43 cases） and the control group （43 cases） by random number table. The observation group was treated with anti-rotation intramedullary nail and the control group was treated with joint replacement. The clinical parameters of the two groups （including the operation time， postoperative drainage volume and walking time under ground load）， postoperative hip function， complications and hidden blood loss were compared between the two groups. Results The operation time， postoperative drainage volume and the walking time under ground load in the observation group were lower than those of control group， with statistically significant differences（P < 0.05）. The scores of Harris in the observation group after operation of 1， 3， 6 months were significantly higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group（6.9%， 3/43） was lower than that of control group （27.9%， 12/43）， with statistically significant difference（P < 0.05）. The hidden blood loss and total blood loss in the observation group were significantly lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The curative effect of anti-rotation intramedullary nail is better than joint replacement in the treatment of unstable intertrochanteric fracture in elderly patients and has less postoperative complications. It is worthy of popularization and promotion.endprint

[Key words] Unstable intertrochanteric fracture； Anti-rotation intramedullary nail； Joint replacement； Hidden blood loss

不穩(wěn)定型粗隆間骨折是一種常見的骨折類型，多見于中老年人，其發(fā)生與外傷、骨質(zhì)疏松密切相關(guān)。近年來，隨著人口老齡化趨勢的加重，該類骨折發(fā)生率呈逐年升高趨勢。以往臨床上常采用傳統(tǒng)牽引等保守方法進(jìn)行治療，雖可避免手術(shù)創(chuàng)傷，但易引起泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎等并發(fā)癥[1]。目前臨床上多采用內(nèi)固定治療粗隆間骨折，包括髓外固定型（解剖鎖定板、動力髖螺釘）和髓內(nèi)固定型（股骨近端髓內(nèi)釘、Gamma釘）。本研究比較防旋髓內(nèi)釘與關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者的效果及隱性失血情況，旨在探究治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折的有效方法?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2016年10月張家口市第一醫(yī)院收治的86例高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組各43例。其中觀察組男20例，女23例；年齡73～87歲，平均（80.5±7.4）歲；受傷原因：摔傷33例，墜落傷5例，交通傷3例，其他2例；Evans分型：Ⅲa型15例，Ⅲb型20例，Ⅳ型3例，Ⅴ型5例；合并癥：糖尿病8例，冠心病19例，高血壓32例，腦梗死16例。對照組男21例，女22例；年齡72～85歲，平均（80.2±7.0）歲；受傷原因：摔傷31例，墜落傷6例，交通傷4例，其他2例；Evans分型：Ⅲa型16例，Ⅲb型18例，Ⅳ型4例，Ⅴ型5例；合并癥：糖尿病9例，冠心病16例，高血壓35例，腦梗死15例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P > 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者或其家屬對試驗方案了解并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

對照組予以關(guān)節(jié)置換治療，氣管插管行全麻后取側(cè)臥位，經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊后充分暴露轉(zhuǎn)子間骨折部位，常規(guī)截骨并復(fù)位骨折塊，以鋼絲進(jìn)行固定，將攪拌好的骨水泥以骨水泥槍注入髓腔，參照股骨內(nèi)外髁平面使傾角保持向前10°～15°，假體股骨頭中心需與大轉(zhuǎn)子頂端處于同一水平線上，再置入雙動人工股骨頭。

觀察組予以防旋髓內(nèi)釘治療，囑患者于牽引床上取仰臥位，行內(nèi)收內(nèi)旋位牽引復(fù)位。C臂下透視滿意后以股骨大轉(zhuǎn)子頂點為中心行大小為5 cm的切口，切開筋膜層后尋找大轉(zhuǎn)子頂點進(jìn)針，再置入導(dǎo)針，以開孔器在進(jìn)針點開孔，向髓腔內(nèi)插入對應(yīng)大小的髓內(nèi)釘。轉(zhuǎn)入加壓螺旋釘?shù)膶?dǎo)針于股骨頭頸內(nèi)，使其平行于股骨頸，處于股骨頭頸部中下1/3處，打入螺旋刀片，旋緊遠(yuǎn)端鎖釘。逐層縫合切口并放置負(fù)壓引流管。術(shù)后密切監(jiān)測兩組患者生命體征變化，術(shù)后3 d連續(xù)監(jiān)測電解質(zhì)和血常規(guī)變化，同時維持水電解質(zhì)平衡。

兩組均予以抗感染治療3～5 d，并皮下注射低分子肝素鈣注射液預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后24 h行下肢被動活動，48 h行股四頭肌主動收縮運動。每月復(fù)查X線片，對于骨折愈合患者可指導(dǎo)行部分負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)后引流量及下地負(fù)重行走時間。②髖關(guān)節(jié)功能。采用Harris評分法[2]評價髖關(guān)節(jié)功能，該量表包括畸形、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能及疼痛4個方面，總分100分，得分越高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③并發(fā)癥。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況并進(jìn)行比較，包括尿路感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓及髖部畸形。④隱性失血量。采用公式計算隱性失血量，隱性失血量=總紅細(xì)胞丟失量-顯性失血量+輸注紅細(xì)胞量，其中顯性失血量為術(shù)中失血量，總紅細(xì)胞丟失量（mL）=血容量（PBV）×（術(shù)前紅細(xì)胞比積-術(shù)后紅細(xì)胞比積）。PBV（L）=K1×身高3（m）+K2×體重（kg）+K3（男性K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833）[3-4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后1 d引流量及下地負(fù)重行走時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

觀察組患者術(shù)后1、3、6個月Harris評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.9%，3/43）明顯低于對照組（27.9%，12/43），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者失血情況比較

觀察組患者隱性失血量、總失血量顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者顯性失血量低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

粗隆間骨折屬于臨床常見髖部骨折之一，約占全部髖部骨折的1/3[5]。該類骨折多見于老年患者，而老年患者多伴有肝腎功能不全、腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及高血壓等，機體的應(yīng)激和代償能力差，不易耐受手術(shù)麻醉和相關(guān)操作，術(shù)后易出現(xiàn)感染和畸形等并發(fā)癥。另外，老年患者均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，疏松骨質(zhì)對內(nèi)固定的把持力度不夠，易造成髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定失效等問題[6-7]。因此，選擇合適的手術(shù)類型治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折意義重大。endprint

目前臨床上常采用內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折，內(nèi)固定主要技術(shù)手段包括髓內(nèi)固定和髓外固定，髓內(nèi)固定主要為股骨近端髓內(nèi)釘和Gamma釘，髓外固定則主要為股骨近端解剖型鋼板、動力髁螺釘及動力髖螺釘?shù)?。髓外固定存在偏心固定和抗旋轉(zhuǎn)能力差等缺點，其固定失敗率約1/10[8]。相比于髓外固定，髓內(nèi)固定具有明顯的優(yōu)勢，表現(xiàn)為髓內(nèi)固定操作簡單、較少損傷組織、力臂更短，負(fù)重時承受的彎曲力距更小，固定后穩(wěn)定性更好[9]。內(nèi)固定方式中的Gamma釘可抵抗較強張力，具有旋轉(zhuǎn)畸形、防止髖內(nèi)翻等優(yōu)點，但亦具有加壓螺釘切割股骨頭、骨折端塌陷等缺點，固定成功率較低。防旋股骨近端髓內(nèi)釘采用螺旋刀片鎖定技術(shù)替代傳統(tǒng)螺釘固定技術(shù)，將螺旋刀片旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，由于刀片表面積大，旋轉(zhuǎn)過程中對骨質(zhì)的壓力最大，且具有很高的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[10]。

由于高齡患者常合并有骨質(zhì)疏松，為避免內(nèi)固定失效，有學(xué)者提出高齡骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折Ⅰ期采用人工股骨頭置換進(jìn)行手術(shù)治療[11-13]。該類患者可能出現(xiàn)固定治療不良預(yù)后，予以人工股骨頭置換治療可使患者免受兩次手術(shù)風(fēng)險。臨床研究[14-15]表明，關(guān)節(jié)置換采用的骨水泥可提供即刻機械穩(wěn)定性，促進(jìn)患者盡早恢復(fù)機體活動功能，同時明顯縮短了患者臥床時間，減少了長期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。有研究[16]指出，相比于半髖關(guān)節(jié)置換，股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折具有切口小、手術(shù)出血量和輸血量少等優(yōu)點，并且術(shù)后并發(fā)癥未見明顯增多。亦有研究[17]指出，防旋髓內(nèi)釘較半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臥床時間更短，并發(fā)癥更少，術(shù)后1年關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。本研究中，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量及下地負(fù)重行走時間均低于對照組（P < 0.05），且觀察組患者術(shù)后1、3、6個月Harris評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示防旋髓內(nèi)釘相比于關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間更短，患者恢復(fù)更快，其原因為防旋髓內(nèi)釘在C臂透視下進(jìn)行，術(shù)中不需暴露骨折斷端，操作簡單，手術(shù)時間相對縮短，有助于患者盡快恢復(fù)負(fù)重功能，減少患者家屬和社會負(fù)擔(dān)。術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.05），提示防旋髓內(nèi)釘術(shù)后并發(fā)癥更少，預(yù)后更好。

隱性失血是指較大手術(shù)或創(chuàng)傷后的無法計量血量，即除術(shù)中創(chuàng)面出血、紗布滲血及術(shù)后流失等可計量的顯性失血外的血量。其發(fā)生機制尚未明確，可能與血液滲入組織間隙和溶血有關(guān)[18]。其中溶血引起隱性失血的主要原因是圍術(shù)期組織間隙存在的大量血液不參與體循環(huán)，導(dǎo)致血紅蛋白水平降低[19]。既往研究[20-23]指出，出現(xiàn)隱性失血的可能原因包括以下幾方面：①手術(shù)操作和骨折創(chuàng)傷使機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，進(jìn)而造成機體術(shù)后免疫系統(tǒng)功能的變化；②應(yīng)激性潰瘍和反復(fù)抽血化驗等因素造成出血；③使用抗凝藥物造成術(shù)中和術(shù)后出血。因此，在密切監(jiān)測患者尿量及生命體征變化的同時及時評估圍術(shù)期總失血量，減少隱性失血，維持充足的血容量對預(yù)防深靜脈血栓形成，加快患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均存在隱性失血，但觀察組隱性失血量、總失血量顯著低于對照組（P < 0.05），提示相比于關(guān)節(jié)置換，防旋髓內(nèi)釘可減少隱性失血，有助于維持血容量，減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，防旋髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折的效果優(yōu)于關(guān)節(jié)置換，愈合時間明顯縮短，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，隱性失血少，臨床療效更好，安全性高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-01 本文編輯：王 娟）endprint