申震+方政+周穎++彭程+吳大保

[摘要] 目的 評估曼徹斯特手術治療盆腔臟器脫垂患者的效果。 方法 對2009年1月～2016年1月在安徽省立醫(yī)院行曼徹斯特手術治療的83例盆腔臟器脫垂患者的臨床資料進行回顧性分析。記錄患者手術時間、出血情況和術后恢復情況；通過門診就診、電話咨詢和問卷調查，隨訪患者自覺癥狀、盆腔檢查、生活質量等情況。 結果 83例患者均無手術其他損傷、死亡。<60歲與≥60歲的患者手術時間比較[（82.31±36.91）mL比（70.18±33.62）mL]，差異有統計學意義（P < 0.05）；而平均手術時間[（105.52±46.29）min比（81.28±32.47）min]、平均術后住院日[（6.46±1.71）d比（6.51±1.36）d]比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后1個月POP-Q評分提示脫垂癥狀較術前明顯改善，差異有統計學意義（P < 0.05）?；颊咝g后盆底功能障礙問卷和盆底功能影響問卷得分均較術前明顯降低，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；術后性生活質量問卷得分較前降低，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 曼徹斯特手術作為一種治療盆腔臟器脫垂的傳統手術方式，能夠改善盆腔臟器脫垂患者的脫垂癥狀，提高患者的生活質量，是一種行之有效的治療方法。

[關鍵詞] 曼徹斯特手術；盆腔臟器脫垂；宮頸延長

[中圖分類號] R711.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0106-05

Therapeutic effect of Manchester surgery on patients with pelvic organ prolapse

SHEN Zhen FANG Zheng ZHOU Ying PENG Cheng WU Dabao

Department of Obstetrics and Gynecology， Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University， Hefei Province， Anhui 230000， China

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic effect of Manchester surgery in patients with pelvic organ prolapse. Methods A retrospective analysis was made on 83 cases with pelvic organ prolapse who were treated with Manchester surgery in Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University from January 2009 to January 2016. The operation time， intraoperative bleeding and postoperative recovery of patients were recorded； the subjective symptoms， pelvic examination and the quality of life of patients were followed up through clinic and telephone consultation and questionnaire survey. Results 83 patients had no surgery injury or death. The average blood loss of patients of <60 years and ≥60 years [（82.31±36.91） mL vs （70.18±33.62） mL] had statistically significant difference （P < 0.05）； while the mean operative time [（105.52±46.29） min vs （81.28±32.47） min]， hospitalization time [（6.46±1.71） d vs （6.51±1.36） d] had no statistically significant difference （P > 0.05）. The POP-Q scores postoperative showed that the symptoms of prolapse were improved significantly compared with before operation， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The pelvic floor incontinence questionnaire score and pelvic floor distress inventory score were significantly lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.01）； POP/urinary incontinence sexual questionnaire scored was lower than before surgery， with no significant difference （P > 0.05）. Conclusion As a traditional surgical treatment of pelvic organ prolapse， Manchester surgery is still an effective method of treatment. Which can improve the prolapse symptoms and the quality of life.endprint

[Key words] Manchester surgery； Pelvic organ prolapse； Cervical extension

女性盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一種多因素相關的常見疾病[1]，它的發(fā)生可能是解剖、生理、遺傳、生活方式和分娩等眾多因素在女性一生中相互影響，并最終導致盆底功能障礙[2-3]。促成POP進展的因素，因人而異，要解開遺傳、分娩引起的損傷、結締組織老化、生活方式以及各種病理因素之間的復雜的因果關系是相當困難的[2]。2/3的經產婦有盆腔臟器脫垂解剖學上的跡象，其中多數婦女是無癥狀的[4-5]。據報道，在45～85歲女性中，40%的患者在檢查時罹患有POP，但只有12%的婦女有臨床癥狀，并且遭受身體和精神上的痛苦[6-8]，它對婦女的社會、生理和心理健康有著極大的負面影響[9]。由于人口的老齡化的加劇，盆底功能障礙會成為降低生活質量和勞動生產率的負擔，加重了個人和衛(wèi)生保健系統的支出[10]。因此，更好地緩解患者的癥狀，改善和提高患者的生活質量已逐漸成為一個社會性問題。本研究旨在評估近6年來于安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行曼徹斯特手術（以下簡稱“曼氏手術”）治療盆腔臟器脫垂患者的術后效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2016年1月于我院實施曼氏手術治療盆腔臟器脫垂患者83例?；颊吣挲g33～84歲，平均（63.54±13.23）歲；均有陰道分娩史，產次1～10次，平均（3.48±1.67）次，均無巨大兒、產鉗助產分娩史。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 ①對疑有宮頸病變者行宮頸液基薄層細胞檢測系統（LCT）檢測或者陰道鏡下活檢術排除宮頸惡性疾病；②對有陰道流血者行診刮術；③對有尿潴留患者留置導尿管；④術前腸道準備，口服恒康正清、灌腸等；⑤陰道準備，陰道擦洗。

1.2.2 術中情況 麻醉方式：全麻，氣管內或靜脈途徑給藥。手術方式：曼氏手術，取膀胱截石位：以金屬導尿管插入膀胱，確定膀胱與子宮頸的分界處，擴張宮頸至8號；在膀胱附著子宮頸稍下界處切開陰道黏膜，分離陰道膀胱間隙；沿中線切開陰道黏膜；分離陰道黏膜瓣；分離膀胱；環(huán)形切開子宮周圍陰道黏膜；分離子宮主韌帶；切斷縫扎宮頸部分主韌帶；切除延長或肥大的子宮頸，切除時稍向中部傾斜，做錐狀切除；固定宮頸主韌帶，將主韌帶的斷端用4號絲線固定于宮頸之上；縫合膀胱筋膜；子宮頸成形。陰道前壁修補；陰道后壁修補。

1.2.3 術后處理 ①術后護理包括麻醉護理和會陰清潔護理。②術畢陰道填碘仿紗條2塊，保留48 h，預防性使用抗生素不超過48 h。③術后須防止膀胱過度充盈影響傷口愈合，須留置尿管3～7 d，注意妥善固定，保持其通暢。并記錄尿量及顏色，定期更換尿袋并保持尿袋低于膀胱位置，以防尿液倒流引起泌尿系感染。在拔管前1～2 d要進行膀胱功能訓練，間斷夾閉尿管3～4 h開放1次，拔除尿管后，注意觀察患者小便自解情況，有無尿痛、尿急、尿頻等泌尿系感染癥狀。④及時、適時鎮(zhèn)痛。注意患者體溫、陰道出血情況，預防便秘等腹壓增加疾病。⑤出院后禁止盆浴、性生活3個月，避免重體力活動1年。⑥定期隨訪：隨訪內容包括自覺癥狀、盆腔檢查、性生活情況和婦科檢查。

1.3 觀察指標

術后隨訪時間為1～6年；隨訪方式為門診隨訪、電話咨詢和問卷調查；隨訪內容為患者自覺癥狀、盆腔檢查、性生活情況和婦科檢查。其中盆腔檢查評估反映為盆底功能障礙問卷表（pelvic floor incontinence questionnaire 7，PFIQ-7）和盆底功能影響問卷表（pelvic floor distress inventory 20，PFDI-20）[11-12]，性生活情況評估反映為性生活質量問卷表（POP/urinary incontinence sexual questionnaire 12，PISQ-12）[13-15]，婦科檢查在門診治療室進行。

1.4 盆腔臟器脫垂量化

Aa（anterior wall）點為位于陰道前壁中線，距尿道外口3 cm處的測量點；Ba（anterior wall）為自陰道前穹隆頂端至Aa點的陰道前壁上段的脫垂最明顯處；C（cervix or cuff）點為宮頸上脫垂最明顯的點或子宮全切術后口或陰道殘端的前緣點；D（posterior fornix）點為有宮頸婦女的后穹隆頂端處，宮頸缺如時不測量；Ap（posterior wall）點為位于陰道后壁中線，距處女膜3 cm處的測量點；測量指標：Bp點（自陰道后穹隆頂端至Ap點的陰道后壁上段的脫垂最明顯處），陰裂的長度（genital hiatus，Gh），會陰體的長度（perineal body，pb），陰道的總長度（total vaglnal length，TVL）。POP-Q分度：0度：沒有脫垂；Aa、Ap、Ba、Bp都是-3 cm；C點或D點在TVL和-[（TVL-2）cm]之間[≤-（TVL-2）cm]。Ⅰ度：脫垂最遠處在處女膜內，距離處女膜<1 cm（<-1 cm）；Ⅱ度：脫垂最遠處在處女膜邊緣1 cm內，不論在處女膜內還是外（≥-1，≤+1）；Ⅲ度：脫垂最遠處在處女膜外，距離處女膜邊緣<1 cm，但<+[（TVL-2）cm]。Ⅳ度：陰道完全或幾乎完全脫垂。脫垂最遠處≥+[（TVL-2）cm][4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結局endprint

所有患者術后全部愈合良好，均未發(fā)生副損傷及術后創(chuàng)面感染、出血等，未出現排便、排尿困難等功能障礙，所有患者均愈合良好后予出院。

2.2 術前診斷

83例患者，按傳統分度法，診斷為Ⅰ度子宮脫垂13例，Ⅱ度子宮脫垂65例，Ⅲ子宮脫垂5例；按POP-Q分類法診斷，Ⅱ度脫垂患者10例，Ⅲ脫垂患者61例，Ⅳ度脫垂患者12例。見表1。

2.3 術前、術后POP-Q評分情況

83例患者術前、術后1個月POP-Q評分結果提示，對患者術后陰道前壁、后壁、子宮脫垂改善的臨床評估，效果顯著，其中，Aa、Ba、C、D、Bp術前、術后1個月比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；Ap檢測結果術前、術后1個月比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 年齡對患者手術情況的影響

<60歲與≥60歲的患者手術時間比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；而術中出血量、術后平均住院時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.5 術后患者生活質量的改善情況

患者術后3個月、術后1年PFIQ-7和PFDI-20得分均較術前降低，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；而PISQ-12手術前后得分變化不明顯，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

盆腔臟器脫垂的治療有非手術治療和手術治療，采用何種治療方式則應根據患者的具體情況而定[16]。非手術治療適用于脫垂分度較輕（POP-Q分度子宮脫垂Ⅱ度以下者）、無明顯并發(fā)癥、要求保留生育功能、或因年老體弱及其他疾病不能耐受手術者。對于有脫垂相關癥狀并且有手術治療的愿望、POP-Q分度Ⅱ～Ⅳ度、合并不同程度陰道壁脫垂或壓力性尿失禁（SUI）、曾接受非手術治療措施而癥狀沒有緩解的患者可行手術治療[17]。常用的手術方式包括曼氏手術、經陰道子宮切除術、陰道封閉術和盆底重建手術。年輕的患者要求保留子宮。保留子宮不僅支持盆底，而且保留了生育能力。最早進行保留子宮的手術是曼氏手術[18]。曼氏手術是由英國曼徹斯特在19世紀末20世紀初發(fā)展起來的一種治療盆腔臟器脫垂的傳統手術，也是治療子宮脫垂安全、有效、簡單、經濟的手術方法之一，適用于傳統子宮脫垂分度Ⅰ度或Ⅱ度、年輕患者伴宮頸延長及陰道前后壁膨出、重度宮頸炎經電熨術治療無效并希望保留子宮的患者。

3.1 曼氏手術治療對盆腔臟器的影響

本研究通過回顧性分析83例行曼氏手術治療的盆腔臟器脫垂患者的臨床資料，通過術前、術后1個月對患者行POP-Q評分，結果顯示手術盡可能地恢復了盆底各支持結構的解剖位置，并且差異有統計學意義（其中Aa、Ba、C、D、Bp檢測結果P < 0.01；Ap檢測結果P < 0.05）。因為本手術切除了部分延長的子宮頸，緊縮下部的主韌帶，并使前后陰道壁修補的瘢痕組織圍繞殘留子宮頸，形成一支持陰道的中心，閉塞了陰道疝門，從而改善了患者的脫垂癥狀。

3.2 年齡因素對手術效果的影響

本研究以年齡60歲為界將患者分為兩組，對兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間進行統計學分析。結果顯示年齡≥60歲組的患者手術時間較年齡<60歲組患者明顯縮短，差異有統計學意義（P < 0.05）。這可能是隨著年齡的增加，盆底器官退化、松弛，促進了盆腔臟器脫垂的進展；相應的，盆底組織間隙疏松，層次明顯，手術操作便捷，縮短了手術時間。相反，年輕患者組織富含膠原纖維，組織間隙致密，術中為降低術中損傷其他臟器和出血的風險，手術時間相對較長。然而，不同年齡分組的患者間術中出血量、術后住院時間比較，差異均無統計學意義。一般地，對于年齡較大的患者，曼氏手術非首選治療方式?？尚嘘幨饺訉m切除術或陰道封閉術。對于年事已高并無性生活需求的患者可行陰道封閉術。婦產科醫(yī)生為老年患者選擇手術方式前會考慮治療對患者生存期及生活質量的影響和術中風險及術后并發(fā)癥等情況進行綜合考慮[19]。行陰式全子宮切除術手術時間較長、出血風險高、損傷其他臟器風險大；此外本研究中的患者均有宮頸延長，故依舊考慮曼氏手術治療。

3.3 盆腔臟器脫垂對患者生活質量的影響

由于緊密的解剖關系和類似的病理生理，盆腔臟器脫垂的婦女可合并有的泌尿系癥狀、性功能障礙、排便功能障礙。泌尿系癥狀主要表現為壓力性尿失禁和泌尿系感染，性功能障礙包括性欲、性喚起、性高潮和性交障礙[20-21]，而這些結果通常相互影響。一些研究發(fā)現，女性尿失禁更可能導致性欲低下、陰道干澀和性交痛[22-25]。本研究手術前后PFDI-20、PFIQ-7、PISQ-12評分結果顯示，術前、術后3個月PFDI-20、PFIQ-7評分比較差異有統計學意義（P < 0.01），而手術前后PISQ-12評分差異不明顯（P > 0.05）。這可能是由于術后恢復了正常的解剖位置，膀胱、腸道刺激癥狀緩解，患者壓力性尿失禁情況和排便困難情況好轉，PFIQ-7術后評分較術前降低36分以上、PFDI-20術后評分較術前降低45分以上，說明治療效果明確。這也與Diwadkar等[26]評估結果一致。而對于性問題方面，一般患者都羞于啟齒，評估結果可能存在一定偏差，也需要更大樣本的確切資料進一步評估療效。

3.4 網片治療盆腔臟器脫垂的利弊

目前，手術治療POP的方法經歷使用移植材料的高潮。網片在盆腔臟器脫垂手術中的應用，源于改善脫垂臟器的解剖位置。網片在治療脫垂手術中展示了能更好地恢復解剖位置，但發(fā)生并發(fā)癥的風險也高（0%～23%）[27]。事實上，放置網片并發(fā)癥可能被低估了，并且難以量化。網片對生活質量的影響及其影響程度難以全面評估。并發(fā)癥的范圍可小可大，包括接觸到網片的陰道壁、膀胱和尿道受到侵蝕、陰道疼痛、陰道壁硬結、性交疼痛、下肢疼痛、行走困難及一過性或永久神經炎，與年齡相關的陰道改變加重了這些并發(fā)癥的程度[28-29]。此次回顧性研究對象中不乏年齡超過60歲以上的老年人，這些患者入院治療的主要原因是子宮頸延長伴有陰道前壁或者后壁膨出，對于此類子宮解剖位置尚正常的患者依然可采用曼氏手術治療，保留患者子宮。但對于年輕患者，若選擇網片盆底重建，盡管也保留了子宮，但會增加膀胱和尿道侵蝕的風險，同時也會誘發(fā)性交痛，影響生活質量。endprint

綜上所述，本研究通過回顧性分析評估83例曼氏手術治療盆腔臟器脫垂患者的療效，在治療方法日新月異的今天，傳統的治療方法——曼氏手術，能夠改善患者的脫垂癥狀和提高患者的生活質量，仍是一種行之有效的治療方式，尤其適用于有宮頸延長的患者。

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（收稿日期：2017-09-30 本文編輯：任 念）endprint