姜旻++王銳++王芬+李山

[摘要] 目的 觀察右歸丸聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺功能減退癥的臨床效果。 方法 選取2015年6月～2016年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院接診的甲狀腺功能減退癥患者中100例作為研究對(duì)象，并通過(guò)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照原則將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組50例。對(duì)照組接受左甲狀腺素鈉片治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用右歸丸治療，持續(xù)給藥3個(gè)月。比較兩組臨床療效、中醫(yī)證候積分及甲狀腺功能指標(biāo)。 結(jié)果 試驗(yàn)組總有效率（94.0%）明顯高于對(duì)照組（80.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后兩組中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后促甲狀腺激素（TSH）含量均較治療前顯著降低，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲腺原氨酸（FT4）均較治療前顯著升高，且試驗(yàn)組治療后TSH含量明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)T3、FT4含量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 將右歸丸聯(lián)合左甲狀腺素鈉片應(yīng)用于甲狀腺功能減退癥的治療中，在增加治療總有效率的同時(shí)也改善了患者甲狀腺激素水平，效果顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺功能減退癥；左甲狀腺素鈉片；右歸丸；甲狀腺功能；療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（c）-0165-04

Clinical effect of Yougui Pills combined with Levothyroxine Sodium Tablets in the treatment of hypothyroidism

JIANG Min WANG Rui WANG Fen LI Shan

Department of Endocrinology， the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Yougui Pills combined with Levothyroxine Sodium Tablets in the treatment of hypothyroidism. Methods One hundred cases of patients with hypothyroidism treated in the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine from June 2015 to June 2016 were selected as research objects， and they were randomly divided into control group and experimental group according to random， double blind， control principle， with 50 cases in each group. The control group received Levothyroxine Sodium Tablets， on basis of which， the experimental group received Yougui Pills. Three months later， the clinical curative effect， scores of TCM syndrome and indexes of thyroid function between the two groups were compared. Results The total effective rate of experimental group （94.0%） was significantly higher than that of the control group （80.0%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the scores of TCM syndrome of the two groups were significantly lower than those before treatment， and the experimental group was significantly lower than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the contents of thyroid stimulating hormone （TSH） in the two groups were significantly lower than those before treatment， and the contents of serum free triiodothyronine three （FT3） and free triiodothyronine four （FT4） were significantly higher than those before treatment， and the content of TSH in the experimental group after treatment was significantly lower than that of the control group， while the contents of FT3 and FT4 were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Yougui Pills combined with Levothyroxine Sodium Tablets in the treatment of hypothyroidism can not only increase the treatment efficiency but also improve the thyroid function of patients， which is worthy of promotion.endprint

[Key words] Hypothyroidism； Levothyroxine Sodium Tablets； Yougui Pills； Thyroid function； Curative effect

近年來(lái)我國(guó)甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率有明顯增加的趨勢(shì)，其發(fā)病和多種原因造成的低甲狀腺激素癥或者因甲狀腺激素抵抗而導(dǎo)致的全身性低代謝綜合征密切相關(guān)，女性發(fā)病率明顯高于男性，以疲乏無(wú)力、抑郁、畏寒、皮膚粗糙干燥等作為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可累及心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及結(jié)締組織，對(duì)患者的身心健康和生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1-2]。從中醫(yī)角度分析，甲狀腺功能減退癥屬于“虛勞”的范疇，臨床表現(xiàn)以腎陽(yáng)虛證為主，在治療過(guò)程中要以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為重點(diǎn)。原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的治療以往多選取長(zhǎng)期或終身口服甲狀腺素片替代治療，但研究表明這類(lèi)藥物早期服用時(shí)達(dá)到有效劑量用時(shí)較長(zhǎng)，且不能迅速改善臨床癥狀，劑量過(guò)大時(shí)又容易誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)或骨代謝異常等不良反應(yīng)，因此并不能為所有患者所接受，限制了其在臨床上的應(yīng)用[3-4]。為了提高甲狀腺功能減退癥的治療效果，本研究對(duì)50例甲狀腺功能減退癥患者進(jìn)行左甲狀腺素鈉片聯(lián)合右歸丸方案治療，取得了一定的研究成果?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）接診的甲狀腺功能減退癥患者100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，按照隨機(jī)、雙盲、對(duì)照原則將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組50例。試驗(yàn)組男15例，女35例；年齡18～59歲，平均（40.9±5.6）歲；患病時(shí)間1.2～13年，平均（5.3±1.4）年。對(duì)照組男14例，女36例；年齡19～61歲，平均（40.8±5.8）歲；患病時(shí)間1～12年，平均（5.4±1.6）年。兩組患者性別、年齡、患病時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能減退癥》[5]中的甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往有甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療、Graves病和橋本甲狀腺炎病史和家族病史等。②臨床表現(xiàn)為畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或月經(jīng)過(guò)多、不孕。③典型患者體格檢查可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽(tīng)力障礙、面色蒼白、顏面或眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫屑、皮溫低，水腫、毛發(fā)稀疏干燥、跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)、脈率緩慢。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TSH升高，TT4和FT4降低。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》[6]關(guān)于“虛勞”“腎陽(yáng)虛證”的診斷，結(jié)合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，主癥：性欲減退，神疲乏力，畏寒肢冷，面浮肢腫，腰膝酸軟，納呆腹脹；次癥：夜尿頻多，神情淡漠，便秘，少氣懶言，女子月經(jīng)不調(diào)，男子陽(yáng)萎；舌脈：舌質(zhì)淡胖，舌苔白滑，脈沉遲。符合以上3項(xiàng)主癥、2項(xiàng)次癥，并結(jié)合舌脈可確診。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者接受左甲狀腺素鈉片方案治療，具體為：左甲狀腺素鈉片（50 μg/片，生產(chǎn)批號(hào)222648，Merck KGaA）。根據(jù)甲狀腺功能確定口服劑量，病情穩(wěn)定后按照25 μg/d，繼續(xù)治療3個(gè)月，每日服藥1次。試驗(yàn)組患者則接受左甲狀腺素鈉片+右歸丸方案治療，左甲狀腺素鈉片用法同對(duì)照組，右歸丸具體方劑為菟絲子30 g、山藥30 g、枸杞子18 g、杜仲18 g、黃芪18 g、熟地黃15 g、鹿角膠15 g、山茱萸15 g、當(dāng)歸15 g、肉桂6 g、制附子9 g，水煎服，日1劑，分2次口服，連續(xù)用藥3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]作為此次中醫(yī)證候積分的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，癥狀和體征的嚴(yán)重程度分別應(yīng)用0、2、4、6代表不同的等級(jí)和分值。

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效是指經(jīng)過(guò)治療患者臨床癥狀（反應(yīng)遲鈍、水腫、畏寒、嗜睡等）全部消失，甲狀腺功能各檢測(cè)指標(biāo)恢復(fù)正常，包括促甲狀腺激素（TSH）、血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離四碘甲腺原氨酸（FT4）恢復(fù)正常，與治療前相比證候積分減少≥70%；有效是指經(jīng)過(guò)治療患者臨床癥狀較前顯著好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)較前明顯改善但未達(dá)到正常范圍，與治療前相比證候積分減少30%～<70%；無(wú)效是指用藥后患者病情無(wú)改變，部分患者病情甚至加重，與治療前相比證候積分減少<30%。

由我院檢驗(yàn)科通過(guò)電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定治療前后兩組患者TSH、FT3、FT4含量并做對(duì)比，試劑盒和檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格遵照說(shuō)明書(shū)要求執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將研究結(jié)果通過(guò)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組甲狀腺功能減退癥患者臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組甲狀腺功能減退癥患者治療前后TSH、FT3、FT4含量比較

兩組治療后TSH含量均較治療前顯著降低，F(xiàn)T3、FT4均較治療前顯著升高，且試驗(yàn)組治療后TSH含量明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)T3、FT4含量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組甲狀腺功能減退癥患者中醫(yī)證候積分比較

治療后兩組中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低，且試驗(yàn)組治療后顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。endprint

3 討論

臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率近年來(lái)有明顯上升的趨勢(shì)[8-11]。引發(fā)甲狀腺功能減退癥的病因很多，比較多見(jiàn)的包括由服用抗甲狀腺藥物導(dǎo)致的、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺癌的甲狀腺大部切除術(shù)后、放射性碘治療后、先天性甲狀腺缺如、侵襲性纖維性甲狀腺炎、先天性甲狀腺激素生成障礙、甲狀腺的轉(zhuǎn)移瘤以及慢性地方性碘缺乏等[12]。甲狀腺激素對(duì)于維持機(jī)體正常代謝有重要作用，最新研究指出甲狀腺激素替代治療能夠促進(jìn)總膽固醇的代謝，減少機(jī)體合成過(guò)多的三酰甘油，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體適當(dāng)利用脂肪酸來(lái)增加對(duì)三酰甘油的清除，維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相對(duì)穩(wěn)定[13]。因此，目前西醫(yī)針對(duì)甲狀腺功能減退癥的治療手段主要為長(zhǎng)期或終生口服左旋甲狀腺素進(jìn)行替代治療，該藥物能夠在有效調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌的同時(shí)，將患者機(jī)體的新陳代謝控制在正常范圍。但左旋甲狀腺素服用劑量過(guò)大時(shí)容易誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)或骨代謝異常等不良反應(yīng)發(fā)生，另外，部分患者服用后甲狀腺功能調(diào)節(jié)正常，卻仍有明顯的臨床癥狀，因此中西醫(yī)結(jié)合治療具有重要的臨床意義。

本研究中，試驗(yàn)組采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，從基本病機(jī)出發(fā)，調(diào)節(jié)機(jī)體的功能狀態(tài)。與傳統(tǒng)的單純補(bǔ)充甲狀腺激素相比，一方面總有效率明顯提高，臨床癥狀得到有效緩解，另一方面甲狀腺功能改善更顯著。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無(wú)“甲減”病名，因其元?dú)馓澨?、氣血不足、臟腑虛損的基本病機(jī)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“虛勞”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)及長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上將其稱(chēng)為“癭勞”[14]，多是由于先天稟賦不足，或后天失調(diào)、體質(zhì)虛弱，或久病失治，或積勞內(nèi)傷所致，常累及心脾兩臟。陽(yáng)虛時(shí)不能化濕運(yùn)血，臨床可有痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物夾雜，癥狀以乏力最為常見(jiàn)；受腎陽(yáng)不足、命門(mén)之火不能蒸騰運(yùn)化等影響，可同時(shí)伴有心陽(yáng)虛衰的證候，以脈來(lái)沉遲或緩多見(jiàn)，表現(xiàn)為肢體發(fā)冷、體溫下降；水失運(yùn)化，水液代謝失常，嚴(yán)重者可同時(shí)合并黏液性水腫，因此腎虛是本病的基礎(chǔ)，其病機(jī)以腎陽(yáng)虛為主，治療時(shí)重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)[15]。

右歸丸出自《景岳全書(shū)》里的新方八陣中補(bǔ)陣，是在金匱腎氣丸的基礎(chǔ)上去掉瀉的成分，加減化裁而來(lái)。張景岳云：“真陽(yáng)不足者，必神疲氣怯，或心跳不寧，或四體不收，或眼見(jiàn)邪崇，或陽(yáng)衰無(wú)子等證，俱速宜益火之原，以培右腎之元陽(yáng)，而神氣自強(qiáng)矣，此方主之?！庇覛w丸的藥物多屬于溫潤(rùn)藥物，在熟地大滋腎陰的基礎(chǔ)上，方中附子、肉桂壯腎中之陽(yáng)，用陰中求陽(yáng)之法，以達(dá)到溫補(bǔ)腎陽(yáng)之目的，所謂“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。枸杞味甘性平，滋補(bǔ)腎精，補(bǔ)陰的同時(shí)微補(bǔ)腎陽(yáng)。菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)而不燥。鹿角膠溫補(bǔ)下元，補(bǔ)陰中之陽(yáng)，通督脈之血。杜仲?gòu)?qiáng)筋骨，壯腰膝，補(bǔ)腎陽(yáng)[16-18]。多藥聯(lián)用共同發(fā)揮溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精益髓之功效。藥理研究顯示，溫腎助陽(yáng)藥物通過(guò)調(diào)節(jié)整體，能夠改善甲狀腺本身及全身組織細(xì)胞的新陳代謝，增加甲狀腺的微循環(huán)，促進(jìn)甲狀腺組織功能的恢復(fù)，增加患者體內(nèi)激素含量[19-20]。左甲狀腺素鈉片經(jīng)過(guò)外環(huán)上脫碘等一系列轉(zhuǎn)化成為有生物活性的三碘甲腺原氨酸，從而實(shí)現(xiàn)其強(qiáng)大的生物效應(yīng)，絕大多數(shù)患者在用藥后都可控制臨床癥狀，但是由于服藥周期長(zhǎng)，藥物維持量大，期間很多患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的心悸、煩躁等不良反應(yīng)，降低患者對(duì)治療的依從性，從而導(dǎo)致治療中斷[21]。在補(bǔ)充甲狀腺激素的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)治療，不但有助于維持甲狀腺功能的穩(wěn)定，還明顯改善了患者的臨床癥狀，增強(qiáng)了患者的治療依從性，臨床療效得以提高。

總之，將右歸丸聯(lián)合左甲狀腺素鈉片應(yīng)用于甲狀腺功能減退癥的治療中，在增加治療有效率的同時(shí)也緩解了患者臨床癥狀，療效可靠，值得推廣。

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（收稿日期：2017-05-22 本文編輯：張瑜杰）endprint