李浩航，汪建初，羅宗將，高良奎，李文川，許佐明，卓臣義，路 遠(yuǎn)，吳賢建，浦 澗

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色，533000)

·論 著·

腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的學(xué)習(xí)曲線

李浩航，汪建初，羅宗將，高良奎，李文川，許佐明，卓臣義，路 遠(yuǎn)，吳賢建，浦 澗

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色，533000)

目的探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，以指導(dǎo)人才培養(yǎng)、提高手術(shù)安全性。方法回顧分析2012年1月至2015年12月為80例患者行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床資料。觀察手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間等指標(biāo)，運(yùn)用累計求和分析法得出腹腔鏡膽總管探查術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。結(jié)果4例(5%)中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間96～147 min，平均(114.15±9.66) min；術(shù)后住院2～10 d，平均(4.81±1.52) d。術(shù)后發(fā)生膽漏4例(5%)。23例手術(shù)后，累計求和分析法學(xué)習(xí)曲線k值為負(fù)。結(jié)論通過累積求和分析法得出腹腔鏡膽總管探查術(shù)的學(xué)習(xí)曲線特征，23例后可跨越學(xué)習(xí)曲線。

膽總管結(jié)石；膽總管探查術(shù)；腹腔鏡檢查；學(xué)習(xí)曲線

20余年的臨床實踐證明，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)作為治療膽總管結(jié)石的有效方法，其優(yōu)勢及可行性已得到廣泛認(rèn)可。本研究回顧性收集我院同一手術(shù)組行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床資料，并運(yùn)用累積求和分析法(cumulative summation，CUSUM)進(jìn)行統(tǒng)計分析，以探究腹腔鏡膽總管探查術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，希望為此術(shù)式在臨床上的學(xué)習(xí)與推廣提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月至2015年12月我院同一手術(shù)組為80例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的病例資料，其中男46例，女34例；35～70歲，平均(52±18)歲。術(shù)前結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查明確診斷，術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、嚴(yán)重的膽管狹窄、膽道畸形及膽管周圍腫瘤，排除心肺功能不能耐受手術(shù)及其他不宜手術(shù)者。手術(shù)見圖1～圖4。

1.2 CUSUM 由同一位醫(yī)生查閱手術(shù)記錄，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，包括手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)率及術(shù)后住院時間。其中手術(shù)時間以手術(shù)記錄單為準(zhǔn)。術(shù)后并發(fā)癥主要包括術(shù)后膽漏。中轉(zhuǎn)率指需開腹行腹腔膽總管探查術(shù)。術(shù)后住院周期指術(shù)后當(dāng)天至出院當(dāng)天。(1)CUSUM評價指標(biāo)的量化方法：先設(shè)定評價指標(biāo)的目標(biāo)值，目標(biāo)值是指能熟練掌握此技能的術(shù)者的平均水平，該值的設(shè)定根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道；其次，設(shè)定評價指標(biāo)的成功率，即術(shù)中各項評價指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值的概率。學(xué)習(xí)曲線評價指標(biāo)計算公式為：a=Xi-X0，X0為手術(shù)指標(biāo)的量化值，為評價指標(biāo)未能達(dá)到目標(biāo)值的概率，Xi代表每一次手術(shù)是否達(dá)到目標(biāo)值的情況，當(dāng)手術(shù)評價指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值時Xi=0，如果未達(dá)到目標(biāo)值則Xi=1。(2)手術(shù)時間(a1)：文獻(xiàn)報道[1-3]，腹腔鏡膽總管探查術(shù)平均手術(shù)時間約為116 min，因此設(shè)定手術(shù)時間目標(biāo)值為116 min，本組數(shù)據(jù)中達(dá)到目標(biāo)值的比率為60%，設(shè)定a1的X0為40%，a1=0-0.40。因此手術(shù)時間≤116 min，則a1=Xi-0.40=-0.40；如果手術(shù)時間gt;116 min，則a1=1-0.40=0.60。見圖5。(3)術(shù)后并發(fā)癥(a2):文獻(xiàn)報道[1-3]，腹腔鏡膽總管探查術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率平均約為6%，設(shè)定可接受的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥目標(biāo)值為6%，故X0為6%，a2=Xi-0.06。如果未出現(xiàn)并發(fā)癥，則a2=0-0.06=-0.06；如果出現(xiàn)并發(fā)癥，則a2=1-0.06=0.94。(4)手術(shù)中轉(zhuǎn)率(a3)：文獻(xiàn)報道[1-3]，腹腔鏡膽總管探查術(shù)的成功率約為96%，故設(shè)定可接受的手術(shù)中轉(zhuǎn)率目標(biāo)值為4%，設(shè)定a3的X0為4%，a3=Xi-0.04。如果無中轉(zhuǎn)，則a3=0-0.04=-0.04；如果出現(xiàn)中轉(zhuǎn)情況，則a3=1-0.04=0.96。(5)術(shù)后平均住院時間(a4):文獻(xiàn)報道[1-3]，腹腔鏡膽總管探查術(shù)后平均住院時間約為5 d，因此設(shè)定術(shù)后住院時間目標(biāo)值為5 d，本組數(shù)據(jù)中，能達(dá)到該目標(biāo)值的比率為75%，設(shè)定a4的X0為25%，a4=Xi-0.25。平均住院時間≤5 d，則a4=Xi-0.25=-0.25；術(shù)后住院時間gt;5 d，則a4=1-0.25=0.75。見圖6。(6)累積求和計算:計算研究對象四個評價指標(biāo)的累積求和值，即為每個手術(shù)的量化值Σ=a1+a2+a3+a4。(7)學(xué)習(xí)曲線的繪制:以累積求和值Σ為基礎(chǔ)繪制學(xué)習(xí)曲線，并進(jìn)行多項式曲線擬合，當(dāng)曲線斜率k自正值轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)值時，即成功跨越學(xué)習(xí)曲線。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)率及術(shù)后住院周期 本組4例(5%)中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間96～147 min，平均(114.15±9.66) min，術(shù)后住院周期2～10 d，平均(4.81±1.52) d。術(shù)后發(fā)生膽漏4例(5%)。

2.2 學(xué)習(xí)曲線 CUSUM繪制圖見圖7。擬合曲線公式為Y=-5×10-6x4+0.0011x3-0.0788x2+2.2269x-2.0167，決定系數(shù)R2=0.9748，曲線擬合效果較好。23例手術(shù)后，曲線k值為負(fù)(表1)，表明23例手術(shù)后跨越學(xué)習(xí)曲線。

圖1 切開膽總管 圖2取石鉗取石

圖3 尿管沖洗 圖4 一期縫合

表1 學(xué)習(xí)曲線部分k值

例數(shù)2122232425k值0.12430.07440.0282-0.0146-0.0540

圖5 腹腔鏡膽總管探查術(shù)手術(shù)時間散點趨勢圖

圖6 腹腔鏡膽總管探查術(shù)術(shù)后住院時間散點趨勢圖

圖7 腹腔鏡膽總管探查術(shù)—CUSUM學(xué)習(xí)曲線圖

3 討 論

腹腔鏡膽總管探查術(shù)是目前微創(chuàng)外科治療膽道結(jié)石最主要的方法之一。主要包括LCBDE+T管引流或一期縫合術(shù)、經(jīng)膽囊管腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)兩種[4]。與開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率低、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[5]。

CUSUM是計算技能獲得過程中觀測指標(biāo)的觀測值與參考值或目標(biāo)值之差的累積和，包括樣本序列的全部信息，因此避免了技能學(xué)習(xí)過程發(fā)生波動對掌握技能結(jié)果的判斷，可較為精確地判斷具體的學(xué)習(xí)曲線情況。目前CUSUM法已逐漸被醫(yī)學(xué)領(lǐng)域作為一種客觀評價標(biāo)準(zhǔn)用于對某項操作技能獲得所需最少操作例數(shù)的評估[6-7]。Wang等[8]利用CUSUM評估得出腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)約40例后可跨越其學(xué)習(xí)曲線。在此研究中由4個指標(biāo)觀測值累加所得每一例手術(shù)的CUSUM值，得到相應(yīng)的散點圖，通過曲線擬合方法確定CUSUM值(y)與手術(shù)例數(shù)(x)的關(guān)系。擬合曲線盡可能靠近各散點，用一元四次方程描述y與x的關(guān)系，用決定系數(shù)判斷圖像中CUSUM值與曲線的離散程度，R2值越大，則表明曲線與CUSUM值擬合較好，則擬合曲線相對應(yīng)的函數(shù)方程可信度越高，描述學(xué)習(xí)過程越準(zhǔn)確。

本研究中CUSUM值分別為手術(shù)時間、術(shù)后住院周期、并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率。在腹腔鏡開展初期，由于操作不熟練、缺乏經(jīng)驗、配合不足等，導(dǎo)致手術(shù)時間、術(shù)后住院周期較長，并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率較高。a=Xi-X0，當(dāng)評價指標(biāo)未達(dá)到目標(biāo)值時，Xi=1，因此a值為正數(shù)，累積之后累積求和值逐漸增大。隨著技術(shù)水平的提高，手術(shù)時間、術(shù)后住院周期縮短，并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率降低，某些評價指標(biāo)可能達(dá)到目標(biāo)值，即Xi=0，因此a值為負(fù)數(shù)，此時學(xué)習(xí)曲線上升幅度(斜率k值)逐漸減小并趨近于零。隨著技能的熟練、技術(shù)水平的提高，a值為負(fù)數(shù)增多，曲線開始下降(k值為負(fù))。

學(xué)習(xí)曲線是在不斷學(xué)習(xí)中逐漸完成并熟練掌握某種技能的過程，被應(yīng)用于外科手術(shù)技能的評價，以指導(dǎo)新外科技術(shù)的發(fā)展[9]。學(xué)習(xí)曲線的長短，直接關(guān)系患者受益與否。我們在學(xué)習(xí)曲線期間，總體費(fèi)用較高、住院周期延長，這與多方面的因素有關(guān)，如初期開展不自信，強(qiáng)留患者觀察；初期開展中轉(zhuǎn)例數(shù)、膽漏例數(shù)稍多，需要較長時間的觀察與治療。如果盡早跨越學(xué)習(xí)曲線，患者會從費(fèi)用降低、住院周期減少、疼痛減輕、康復(fù)加快等方面受益。我們的學(xué)習(xí)曲線大概為23例，我們覺得學(xué)習(xí)曲線期間以下方面值得注意。第一，病例的選擇，初期尤其第一例應(yīng)選擇較容易施術(shù)的患者，首先建立信心，如膽總管直徑較粗，結(jié)石單發(fā)，這樣手術(shù)容易成功。在隨后的學(xué)習(xí)曲線期間，應(yīng)個體化選擇合適的手術(shù)方法，膽總管直徑gt;10 mm且合并較重膽管炎時應(yīng)考慮行T管引流術(shù)；如膽道感染不重，括約肌功能正常，膽總管結(jié)石下端通暢時應(yīng)考慮行一期縫合術(shù)[10]；膽總管直徑lt;10 mm時，應(yīng)首先考慮經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)[11]。這樣不僅能保證手術(shù)效果，而且能明顯縮短腹腔鏡膽總管探查術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。第二，在取石方面，取石技巧影響學(xué)習(xí)曲線。初期，我們一般切開膽總管后，先取出切口邊緣的結(jié)石，對于不可見的，應(yīng)用膽道鏡取石。膽道鏡取石往往比較費(fèi)時。后期，患者術(shù)前均行MRCP檢查，明確膽總管結(jié)石數(shù)量、分布。取石時采用吸引器頭擠壓十二指腸的方法將結(jié)石向膽總管上部推擠至腔鏡可視下取石。對于質(zhì)硬或可能嵌頓的結(jié)石，可先碎石，再用尿管沖洗膽道，明確無結(jié)石后再用膽道鏡探查，同時探查Oddi括約肌功能，決定行T管引流抑或一期縫合。學(xué)習(xí)曲線后期，在術(shù)前準(zhǔn)備方面，診斷明確后靜脈滴注硫酸鎂5.0～7.5 g/d，2～3 d。這樣括約肌松弛，嵌頓的結(jié)石也可能松動或掉入腸道。松動的結(jié)石在取石過程中通過擠壓、尿管沖洗多能沖出膽道，或沖到切口邊緣利于取出。這樣，取石過程變得順利。不過，對于硫酸鎂能否使取石過程變得簡單容易，我們尚未進(jìn)行對照研究。此外，取石過程中，應(yīng)用紗布球填塞肝下間隙，使探查膽道時膽總管流出的膽汁被阻擋，不至向盆腔擴(kuò)散。這樣術(shù)畢沖洗腹腔較為簡單，可節(jié)省手術(shù)時間，術(shù)后腹痛也輕微，持續(xù)時間短。第三，在學(xué)習(xí)曲線期間，放置T管的方法也有一定影響。初期我們往往先置入T管，再從切口上緣開始逐步縫合至下緣，切口上緣的縫合因有T管阻擋，變得困難、復(fù)雜。學(xué)習(xí)曲線后期，我們改進(jìn)縫合方法，放置T管前先將膽總管切口上緣縫合1～2針并打結(jié)，再放入T管，逐層向下縫合。這樣就避免了T管的干擾，使縫合膽總管較順利。對于一期縫合的患者，我們根據(jù)縫合技術(shù)及開展的先后順序分別采用連續(xù)縫合、間斷縫合、8字間斷縫合，對術(shù)后膽漏的發(fā)生有一定影響。根據(jù)經(jīng)驗，連續(xù)縫合、單純間斷縫合的患者，術(shù)后膽漏量較大，如果膽總管下端通暢，膽漏往往能通過引流自行愈合，但對于膽總管下端不通暢的患者，往往造成嚴(yán)重后果，甚至發(fā)生持續(xù)性膽漏。8字縫合的患者，術(shù)后腹腔引流管往往很少引流出膽汁，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少。第四，團(tuán)隊配合的默契程度是影響學(xué)習(xí)曲線的另一重要因素。開展LCBDE初期，團(tuán)隊配合比較生疏，使得手術(shù)時間延長、術(shù)中出血量較多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，團(tuán)隊心理容易受挫。隨著手術(shù)的開展，團(tuán)隊熟悉程度的增加，不斷總結(jié)經(jīng)驗，學(xué)習(xí)曲線期間會“少走彎路”。開展LCBDE前，術(shù)者具備開放性膽總管探查術(shù)的經(jīng)驗，這是開展任何腹腔鏡手術(shù)的前提與保證[12]。第五，腹腔鏡技術(shù)是影響LCBDE學(xué)習(xí)曲線最直接的因素。LCBDE不僅要求術(shù)者熟悉膽道系統(tǒng)的解剖，而且需要在腹腔鏡下進(jìn)行縫合打結(jié)。如果膽總管縫合不嚴(yán)密，常會出現(xiàn)膽漏的風(fēng)險。因此，LCBDE對腹腔鏡技術(shù)的要求相對較高。此外，個人認(rèn)為，通過學(xué)習(xí)交流，多觀摩其他專家的手術(shù)，取人之長，補(bǔ)己之短，有助于快速掌握此技術(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線。

綜上，結(jié)合我們的經(jīng)驗，以下幾點可以縮短LCBDE的學(xué)習(xí)曲線：(1)學(xué)習(xí)曲線早期術(shù)者應(yīng)保持良好心態(tài)，選擇難度不大的病例施術(shù)。(2)術(shù)前明確膽總管結(jié)石數(shù)量、大小，應(yīng)用硫酸鎂松弛括約肌，術(shù)中結(jié)合推擠、沖洗、膽道鏡等可有效取凈結(jié)石。(3)括約肌功能正常、膽總管直徑gt;1 cm、膽總管結(jié)石取凈的患者，可選擇一期縫合；在縫合技術(shù)方面，可選擇間斷8字縫合。(4)放置T管過程中可先在膽總管切口上緣縫合1～2針，再置入T管，逐步縫合至膽總管切口下緣。(5)多觀摩其他專家的手術(shù)，取人之長，補(bǔ)己之短，有助于快速掌握此技術(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線。

[1] Aawsaj Y,Light D,Horgan L.Laparoscopic common bile duct exploration:15-year experience in a district general hospital[J].Surg Endosc,2016,30(6):2563-2566.

[2] Hua J,Meng H,Yao L,et al.Five hundred consecutive laparoscopic common bile duct explorations:5-year experience at a single institution[J].Surg Endosc,2016 Dec 30.[Epub ahead of print]

[3] Quaresima S,Balla A,Guerrieri M,et al.A 23 year experience with laparoscopic common bile duct exploration[J].HPB(Oxford),2017,19(1):29-35.

[4] Hongjun H,Yong J,Baoqiang W.Laparoscopic common bile duct exploration:choledochotomy versus transcystic approach?[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2015,25(3):218-222.

[5] Gui L,Liu Y,Qin J,et al.Laparoscopic Common Bile Duct Exploration Versus Open Approach in Cirrhotic Patients with Choledocholithiasis:A Retrospective Study[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2016,26(12):972-977.

[6] Wohl H.The cusum plot:its utility in the analysis of clinical data[J].N Engl J Med,1977,296(18):1044-1045.

[7] 李欣,侯純升,白洋,等.單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線:累積求和分析法[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(3):241-244.

[8] Wang M,Meng L,Cai Y,et al.Learning Curve for Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy:a CUSUM Analysis[J].J Gastrointest Surg,2016,20(5):924-935.

[9] Jung DH,Son SY,Park YS,et al.The learning curve associated with laparoscopic total gastrectomy[J].Gastric Cancer,2016,19(1):264-272.

[10] Hua J,Lin S,Qian D,et al.Primary closure and rate of bile leak following laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy[J].Dig Surg,2015,32(1):1-8.

[11] Chen XM,Zhang Y,Cai HH,et al.Transcystic approach with micro-incision of the cystic duct and its confluence part in laparoscopic common bile duct exploration[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(12):977-981.

[12] Zhu JG,Han W,Guo W,et al.Learning curve and outcome of laparoscopic transcystic common bile duct exploration for choledocholithiasis[J].Br J Surg,2015,102(13):1691-1697.

2017-04-02)

(英文編輯：夏平鈿)

Thelearningcurveoflaparoscopiccommonbileductexplorationforcholedocholithiasis

LIHao-hang,WANGJian-chu,LUOZong-jiang,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalities,Baise533000，China

Objective:To investigate the learning curve of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) in one laparoscopic center for personnel training and surgical safety improvement.MethodsThe clinical data of patients who underwent LCBDE from Jan.2012 to Dec.2015 were retrospectively analyzed.The average operation time,the rate of conversion to laparotomy,the incidence of postoperative complications,the mean postoperative hospital stay and other indicators were observed.Then the learning curve of LCBDE was drawn by cumulative summation.ResultsThe operative time was (114.15±9.66) min (range,96-147 min) and the postoperative mean hospital stay was (4.81±1.52) d (range,2-10 d).There were 4 cases (5%) of bile leakage after surgery and 4 cases (5%) of conversion to open surgery.After 23 operations,the k values were negative in cumulative summation learning curve.ConclusionsThe features of learning curve for LCBDE can be drawn using cumulative summation.After 23 cases of LCBDE,the operation can be safe.

Choledocholithiasis;Common bile duct exploration;Laparoscopy;Learning curve

1009-6612(2017)11-0816-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.816

廣西科技計劃項目(編號：桂科AD17129025)

汪建初，E-mail:wjianchu@sina.com

李浩航(1989—)男，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科碩士研究生在讀，主要從事肝膽外科的學(xué)習(xí)。

R657.4

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