鄭保良，孫國慶，董山峰，宋瑞彬，趙永體，崔志剛

(焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院，河南 焦作，454000)

·論 著·

新輔助內(nèi)分泌治療配合腹腔鏡手術(shù)治療高危前列腺癌的療效及對控尿功能的影響

鄭保良，孫國慶，董山峰，宋瑞彬，趙永體，崔志剛

(焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院，河南 焦作，454000)

目的觀察新輔助內(nèi)分泌治療配合腹腔鏡手術(shù)治療高危前列腺癌的療效及對控尿功能的影響。方法選取收治的86例高危前列腺癌患者作為研究對象，遵循隨機(jī)、均等原則分為對照組與觀察組，其中對照組行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上配合新輔助內(nèi)分泌治療。觀察兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、生化復(fù)發(fā)率。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量高于對照組(Plt;0.05)；觀察組下床活動時間、住院時間、留置導(dǎo)尿管時間、腸功能恢復(fù)時間短于對照組(Plt;0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(13.95%)低于對照組(32.56%，Plt;0.05)；術(shù)后3個月、6個月，觀察組控尿率高于對照組(Plt;0.05)；術(shù)后1年、2年，觀察組生化復(fù)發(fā)率低于對照組(Plt;0.05)。結(jié)論新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療高危前列腺癌可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善控尿功能，但術(shù)前需對患者病情進(jìn)行評估。

前列腺腫瘤；腹腔鏡檢查；新輔助內(nèi)分泌治療；治療結(jié)果；控尿

前列腺癌屬于男性泌尿系統(tǒng)腫瘤，中老年男性多發(fā)，其主要臨床癥狀有排尿功能障礙、便血等，由于早期癥狀較隱匿，確診時多為晚期，嚴(yán)重影響患者的生命健康[1]。目前臨床治療方式較多，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢在臨床得到廣泛應(yīng)用[2]。新輔助內(nèi)分泌治療(neo-adjuvant hormone therapy，NHT)也是臨床常用的治療方式，可縮小腫瘤體積?；诖耍狙芯坎捎肗HT聯(lián)合LRP治療高危前列腺癌患者，旨在為此類患者尋求更安全、高效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年2月至2015年2月我院收治的86例高危前列腺癌患者，遵循隨機(jī)、均等原則分為對照組與觀察組，每組43例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)腫瘤分期(n)T2cT3aT3bPSA(ng/ml)Gleason評分(分)前列腺體積(ml)觀察組4364.41±10.211917731.15±5.118.23±1.2446.35±5.34對照組4364.15±10.262114832.14±5.178.47±1.3147.13±5.29t/χ2值1.1430.190.450.081.2051.1781.164P值0.078gt;0.50.5gt;0.750.0790.0640.081

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高危前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)病理檢查證實(shí)；(2)患者對本研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；(2)手術(shù)或麻醉禁忌證；(3)骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)預(yù)計(jì)生存期lt;5年；(5)前列腺、盆腔及膀胱頸手術(shù)史；(6)術(shù)前尿失禁。

1.3 治療方法 術(shù)前3 d口服慶大霉素進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)日晨清潔灌腸，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。對照組：行LRP。氣管插管全麻，臀部墊高，患者取仰臥位，常規(guī)導(dǎo)尿。腹中線臍下做1 cm切口，常規(guī)建立氣腹，壓力維持在14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入30°觀察鏡，分別于左側(cè)、右側(cè)髂前上棘上內(nèi)2 cm處穿刺10 mm、5mm Trocar，左側(cè)、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)與臍連線中點(diǎn)穿刺5 mm、10 mm Trocar，超聲刀游離膀胱前壁，清除脂肪組織。剪開盆底筋膜，將其游離至前列腺側(cè)壁，采用3-0無損傷線對陰莖背血管復(fù)合束進(jìn)行“8”字縫合，打開膀胱頸部并保留此處肌肉，如有前列腺癌侵犯則不予保留。打開膀胱頸后唇，游離雙側(cè)輸精管；切開狄氏筋膜，游離前列腺直腸間隙，剪斷前列腺側(cè)韌帶。于前列腺表面游離筋膜，并將神經(jīng)血管束推開，以保留性神經(jīng)。剪開前列腺尖部，剪斷尿道，切除前列腺、精囊。創(chuàng)面止血，檢查直腸，連續(xù)平整吻合膀胱頸與尿道殘端，取出標(biāo)本，插入三腔導(dǎo)尿管，縫合切口。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上配合NHT治療。患者確診為高危前列腺癌后，于術(shù)前3個月采用LHRH-a聯(lián)合最大程度雄激素阻斷法治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量。(2)術(shù)后指標(biāo)：下床時間、住院時間、留置導(dǎo)尿管時間、腸功能恢復(fù)時間。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：是否出現(xiàn)勃起功能障礙、尿失禁、膀胱損傷、尿瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。(4)術(shù)后控尿率與生化復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪2年，隨訪率100%，記錄并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的控尿率，排尿可控標(biāo)準(zhǔn)為站立或行走時，尿液無自主流出；偶有流出，但使用尿墊每天不大于1塊。記錄并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1年、術(shù)后2年生化復(fù)發(fā)率情況。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；觀察組下床活動時間、住院時間、留置導(dǎo)尿管時間、腸功能恢復(fù)時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；見表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見表3。術(shù)后3個月、6個月，觀察組控尿率顯著高于對照組(Plt;0.05)；術(shù)后1年、2年，觀察組生化復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(Plt;0.05)，見表3。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)下床活動時間(h)住院時間(d)留置尿管時間(d)腸功能恢復(fù)時間(h)觀察組43326.49±50.36469.57±39.5432.52±8.2610.35±3.218.34±2.1529.36±8.25對照組43264.59±50.24395.21±38.4249.67±9.3414.29±3.5210.59±2.3638.47±8.62t值5.7068.8449.0205.4234.6225.007P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率與控尿率、生化復(fù)發(fā)率的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)并發(fā)癥勃起功能障礙尿失禁膀胱損傷尿瘺吻合口狹窄合計(jì)術(shù)后控尿率3個月6個月術(shù)后生化復(fù)發(fā)率1年2年觀察組432(4.65)1(2.33)01(2.33)2(4.65)6(13.95)32(74.42)41(95.35)5(11.63)11(25.58)對照組435(11.63)2(4.65)1(2.33)2(4.65)4(9.30)14(32.56)21(48.84)35(81.40)13(30.23)20(46.51)χ2值1.4000.3451.0120.3450.7174.1705.9504.0744.4974.086P值0.2370.5570.3140.5570.3970.0410.0150.0440.0340.043

3 討 論

前列腺癌發(fā)展較緩慢，早期缺乏特異性癥狀，確診時多為中晚期，腫瘤容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，當(dāng)侵及尿道時，可致尿路梗阻、血尿等；發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時，可嚴(yán)重破壞骨質(zhì)，出現(xiàn)疼痛或脊髓壓迫等癥狀[3]。高危前列腺癌由于生物學(xué)行為差，容易發(fā)生微轉(zhuǎn)移，治療后容易出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，嚴(yán)重危及患者生命。

LRP在臨床中已廣泛用于治療高危前列腺癌，腹腔鏡具有放大作用，可清晰顯示前列腺周圍組織，從而進(jìn)行精細(xì)操作[4]。此外，手術(shù)切口小，利于術(shù)后康復(fù)。LHRH-a聯(lián)合最大程度雄激素阻斷法是治療高危前列腺癌的常用方式，LHRH-a可抑制雄性激素產(chǎn)生，最大限度地阻斷對腫瘤細(xì)胞的刺激[5]。研究表明[6]，單純使用LRP不能達(dá)到治愈性治療的目的，術(shù)前聯(lián)合NHT治療可通過縮小腫瘤體積，降低生化復(fù)發(fā)率、提高遠(yuǎn)期生存率，最終達(dá)到根治目的。另有研究表明[7]，NHT用于LRP前可有效縮小腫瘤體積，兩者聯(lián)合應(yīng)用能提高控尿率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。腫瘤體積減小后，采用LRP治療手術(shù)視野較清晰，可最大限度地避免損傷內(nèi)臟，同時減少對尿道、膀胱頸的傷害，減少腸粘連，從而促進(jìn)腸功能恢復(fù)[8]。LRP手術(shù)切口僅為1～2 cm，術(shù)中出血少，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物較少，可有效縮短下床時間及住院時間。此外采用連續(xù)縫合法吻合尿道與膀胱頸，可縮短留置導(dǎo)尿管的時間[9]。尿失禁的發(fā)生原因?yàn)樯窠?jīng)血管束、尿道外括約肌損傷等，LRP術(shù)中最大限度地避免損傷神經(jīng)血管束，并保護(hù)尿道外括約肌，以降低尿失禁、尿瘺的發(fā)生[10]。研究顯示[11]，術(shù)中保留雙側(cè)神經(jīng)血管束，可降低勃起功能障礙，利于性功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組下床活動時間、住院時間、留置導(dǎo)尿管時間、腸功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率顯著優(yōu)于對照組，與上述研究結(jié)果基本一致，表明兩者聯(lián)合應(yīng)用可減少術(shù)后并發(fā)癥，利于術(shù)后康復(fù)。

研究表明[12]，NHT治療可縮小腫瘤體積，有助于完整切除腫瘤，降低生化復(fù)發(fā)率，聯(lián)合LRP可有效提高控尿率、治療效果。但腫瘤縮小后，可導(dǎo)致前列腺與精囊腺、周圍組織粘連，造成纖維化，增加了術(shù)中游離前列腺、周圍組織的時間，同時增加了手術(shù)難度。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量高于對照組，與上述研究結(jié)果一致。有研究表明[13]，單純采用LRP與NHT聯(lián)合LRP治療高危前列腺癌，切緣陽性率分別為48%與18%，而術(shù)后2年生化復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后控尿率、生化復(fù)發(fā)率優(yōu)于對照組，與上述研究結(jié)果不一致。推測原因可能為：(1)上述研究對象處于前列腺癌早、中期，而本研究對象為中、晚期。(2)NHT治療后腫瘤出現(xiàn)萎縮，形態(tài)發(fā)生變化。(3)NHT對原發(fā)病灶療效較好，而對轉(zhuǎn)移灶效果不佳，部分患者治療前可能已出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶。(4)本研究樣本數(shù)量較少，其結(jié)果可能存在偏差。(5)NHT治療高危前列腺癌后行LRP，手術(shù)難度較大，對術(shù)者技術(shù)要求較高。

綜上所述，NHT治療高危前列腺癌后行LRP治療具有可行性，可縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善控尿功能，降低生化復(fù)發(fā)率，但術(shù)前需對患者具體病情進(jìn)行評估。

[1] 劉偉華,金曉東,周亮,等.前列腺癌根治術(shù)對高危前列腺癌患者的臨床療效[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(4):568-570,604.

[2] 袁建林,孟平,楊曉劍,等.機(jī)器人輔助腹腔鏡術(shù)治療高危前列腺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].臨床泌尿外科雜志,2016,31(1):15-18.

[3] Grimm P,Billiet I,Bostwick D,et al.Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low,intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy.Results from the Prostate Cancer Results Study Group[J].BJU Int,2012,109 Suppl 1:22-29.

[4] 喬鵬,邢念增.經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療高危前列腺癌的臨床研究(附49例報(bào)告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(2):87-90.

[5] 何威,沈周俊,祝宇,等.新輔助內(nèi)分泌治療結(jié)合機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)治療高危前列腺癌的優(yōu)勢[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(1):35-37.

[6] 呂東,王東,劉竟,等.新輔助內(nèi)分泌治療高危前列腺癌后機(jī)器人輔助腹腔鏡根治術(shù)的臨床效果分析[J].臨床泌尿外科雜志,2015,30(12):1086-1088.

[7] 盧慕峻,張克,張明,等.高危及局部晚期前列腺癌新輔助治療后行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的臨床體會[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(2):196-199.

[8] 程曉冬,吳巖,馬貴,等.腹腔鏡技術(shù)在高危前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(11):1028-1030,1037.

[9] Evangelista L,Guttilla A,Zattoni F,et al.Utility of choline positron emission tomography/computed tomography for lymph node involvement identification in intermediate- to high-risk prostate cancer:a systematic literature review and meta-analysis[J].Eur Urol,2013,63(6):1040-1048.

[10] 管兆龍,黃源,柳金良,等.即刻輔助內(nèi)分泌治療在高危局限期或局部晚期前列腺癌根治性手術(shù)后的應(yīng)用價值[J].中華男科學(xué)雜志,2014,20(12):1093-1097.

[11] 袁建林,秦軍.高危前列腺癌:以根治性手術(shù)為核心的綜合治療策略[J].臨床泌尿外科雜志,2014,19(9):753-756.

[12] 韓邦旻.根治術(shù)后即刻給予輔助內(nèi)分泌治療局部晚期高危前列腺癌[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(1):68-69.

[13] 祁小龍,劉鋒,張琦,等.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)結(jié)合內(nèi)分泌輔助方法治療高危前列腺癌的初步研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(9):897-901.

2017-03-13)

(英文編輯：柳悄然)

Thetherapeuticeffectofneo-adjuvanthormonetherapycombinedwithlaparoscopicsurgeryinthetreatmentofhigh-riskprostatecanceranditseffectonurinarycontinence

ZHENGBao-liang,SUNGuo-qing,DONGShan-feng,etal.

DepartmentofUrologySurgery,JiaozuoCoal(Group)LimitedLiabilityCompanyCentralHospital,Jiaozuo454000，China

Objective:To observe the therapeutic effect of neo-adjuvant hormone therapy combined with laparoscopic surgery in the treatment of high-risk prostate cancer and the effect on urinary continence.MethodsEighty-six patients with high-risk prostate cancer were selected and randomly and equally divided into control group and observation group.Control group was treated by laparoscopic radical prostatectomy,and observation group added neo-adjuvant hormone therapy on the basis of the control group.The intraoperative and postoperative indexes,complication incidence,biochemical recurrence rate were observed in the two groups.ResultsThe operation time and intraoperative bleeding in the observation group were significantly higher than the control group (Plt;0.05).Ambulation time,hospital stay,indwelling catheter time and intestinal function recovery time in observation group were significantly less than those in the control group (Plt;0.05).The complication incidence of the observation group (13.95%) was significantly lower than that of the control group (32.56%,Plt;0.05).Urinary continence rate of the observation group in 3 months and 6 months after surgery was significantly higher than that of the control group (Plt;0.05).Biochemical recurrence of observation group in 1 year and 2 years after surgery was significantly lower than that of the control group (Plt;0.05).ConclusionsNeo-adjuvant hormone therapy combined with laparoscopic radical prostatectomy can effectively reduce the complications in high-risk prostate cancer and improve urinary continence,but is in need of evaluation of patients before operation.

Prostatic neoplasms;Laparoscopy;Neo-adjuvant hormone therapy;Treatment outcome;Urinary continence

1009-6612(2017)11-0855-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.855

鄭保良(1977—)男，河南省焦作市焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科的研究。

R737.25

A