周海+滕宏偉+周靜+仇勁松+高峰++楊華++王國俊++浦溥++楊子偉

[摘要]目的 探討腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機(jī)對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響。方法 選取2013年6月～2015年9月我院收治的重型顱腦損傷患者146例，隨機(jī)分為治療組74例和對照組72例。治療組采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療（24～48 h），對照組采用延遲腸內(nèi)營養(yǎng)治療（6～7 d）。觀察兩組患者治療前后格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分、營養(yǎng)指標(biāo)及氮平衡的情況和住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 治療后，治療組GCS各相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05），治療組患者的總蛋白、清蛋白、總淋巴細(xì)胞計數(shù)、氮平衡的恢復(fù)優(yōu)于對照組（P<0.05），住院期間治療組呼吸道感染、消化道出血、胃腸道不適、高血糖的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以明顯改善重型顱腦損傷患者的GCS評分、營養(yǎng)指標(biāo)及氮平衡。

[關(guān)鍵詞]重型顱腦損傷；腸內(nèi)營養(yǎng)；臨床研究

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（a）-0043-03

Effect of enteral nutrition support time on prognosis of patients with severe craniocerebral injury

ZHOU Hai TENG Hong-wei ZHOU Jing QIU Jing-song GAO Feng YANG Hua WANG Guo-jun PU Pu

YANG Zi-wei

Department of Neurosurgery，the People′s Hospital of BinhaiCity ，Jiangsu Province， Binhai，245000，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of the time of enteral nutrition support on prognosis of patients with severe craniocerebral injury.Methods 146 cases of severe craniocerebral injury patients from June 2013 to September 2015 were randomly divided into treatment group（n=74） and control group （n=72）.The treatment group was given early enteral nutrition therapy （24-48 h），the control group was given delayed enteral nutrition treatment （6-7 d），The GCS score，nutritional index and nitrogen balance before and after treatment as well as the incidence of complications were observed.Results After treatment，the Glasgow coma index of the treatment group were better than the control group（P<0.05）.The total protein，albumin，total lymphocyte count，nitrogen balance recovery of patients in the treatment group were better than the control group（P<0.05）.The incidence of respiratory tract infection，gastrointestinal bleeding，gastrointestinal discomfort and hyperglycemia in the treatment group were lower than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Enteral nutrition support within 24-48 h can significantly improve the GCS score，nutritional index and nitrogen balance in patients with severe craniocerebral injury.

[Key words]Severe craniocerebral injury；Enteral nutrition；Clinical study

我國每年約有60萬人發(fā)生顱腦損傷，其中約10萬人死亡，已經(jīng)成為心臟病、惡性腫瘤和腦血管意外之后的第四位死因。重型顱腦損傷是神經(jīng)外科較為嚴(yán)重的疾病，是指格拉斯哥分級（GCS）≤8分，且患者昏迷超過6 h的顱腦損傷，具有情發(fā)展快，病程長，死亡率高等特點，死亡率高達(dá)30%～50%。顱腦損傷的患者常伴有不同程度的意識喪失、神經(jīng)源性胃腸功能障礙等，由于患者吞咽和咀嚼能力喪失，無法進(jìn)食，營養(yǎng)攝入不足，加上顱腦損傷后產(chǎn)生的高代謝和負(fù)氮平衡，普遍存在營養(yǎng)不良，從而引發(fā)機(jī)體免疫力降低，引起死亡率上升。為探討腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機(jī)，本臨床研究采用不同的時機(jī)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2015年9月在我院接受治療的重型顱腦損傷患者共146例作為研究對象，參照我國顱腦損傷分型公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，并通過CT或MRI檢查確診。隨機(jī)分為治療組74例和對照組72例。治療組男49例，女25例；平均年齡（48.31±8.13）歲。對照組男46例，女26例；平均年齡（47.94±7.65）歲。兩組患者資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患者家屬均知情同意。endprint

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

①傷后昏迷12 h以上，意識障礙逐漸加重或再次昏迷。②有明顯陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征。③體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。④根據(jù)GCS按昏迷程度分類積分在3～8 分。⑤排除其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.3 治療方法

兩組患者危重期根據(jù)病情均給予相應(yīng)手術(shù)治療，治療組術(shù)后24 h進(jìn)行十二指腸置管，開始給予小劑量流質(zhì)，48 h后給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，滴入的量逐漸增加，開始500 ml/d，逐漸增加到2000 ml/d[1]。對照組采用傳統(tǒng)延遲性腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，術(shù)后6～7 d出現(xiàn)腸鳴音時給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于治療前后觀察： ①GCS：睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動。②營養(yǎng)指標(biāo)：分別采用雙縮脲法、BCG法測定患者血清總蛋白（g/L）、清蛋白（g/L），采用流式細(xì)胞術(shù)測定總淋巴細(xì)胞計數(shù)（109/L）；③氮平衡：留取患者24 h尿液、引流液和糞便，采用凱氏定氮法測定患者氮排出量，根據(jù)患者每天的氮攝入量計算氮平衡。氮平衡=每日氮攝入量-每日氮排出量。觀察住院期間患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸道感染、顱內(nèi)感染、消化道出血、胃腸道不適、高血糖。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗、計量資料符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者GCS各指標(biāo)積分的比較

治療后，治療組睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動及昏迷指數(shù)的積分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；對照組僅GCS均較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組治療后各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)與氮平衡的比較

治療后治療組總蛋白、清蛋白、總淋巴細(xì)胞計數(shù)、氮平衡與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療組呼吸道感染、消化道出血、胃腸道不適、高血糖發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病，主要表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺損等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀和體征，常合并有胸、腹腔臟器損傷、脊柱損傷、四肢骨折、骨盆骨折等多部位、多臟器的損傷，其致殘率與病死率高，有著復(fù)雜多變、并發(fā)癥多和病情嚴(yán)重等一系列特點[2-4]。重型顱腦損傷引起的應(yīng)激狀態(tài)以及下丘腦-垂體軸系統(tǒng)的功能損害，使能量消耗增加，伴有中樞性高熱、肌肉抽搐的患者耗能量更大；蛋白質(zhì)分解與糖異生增強(qiáng)，糖原分解，使血糖升高[5-6]，導(dǎo)致患者發(fā)生代謝紊亂，尤其是蛋白質(zhì)分解代謝急劇增加，加上患者無法正常進(jìn)食，長期下來會使患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài)[7-8]。重癥顱腦外傷患者持續(xù)的高代謝與負(fù)氮平衡，低蛋白血癥加重腦水腫，極易引起營養(yǎng)不良，免疫力降低，造成感染率和死亡率上升[9]。

以往在重型顱腦損傷患者中多應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持，雖然可為患者提供必要的營養(yǎng)素，但患者腸道形態(tài)和功能將發(fā)生改變，腸黏膜可因為谷氨酰胺的缺乏而發(fā)生腸源性感染。有研究顯示經(jīng)過14 d腸外營養(yǎng)支持的重型顱腦損傷環(huán)著發(fā)生腸黏膜萎縮、蛋白質(zhì)和DNA合成量降低，腸腔內(nèi)分泌性IgA水平降低[10]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一種經(jīng)口或者喂養(yǎng)管為患者提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸道的方式，該方法既考慮胃腸道的消化功能，還兼顧其免疫功能。早期腸道內(nèi)營養(yǎng)可改善患者能量和蛋白質(zhì)，控制低蛋白血癥和高血糖水平，提高機(jī)體抵抗力，對促進(jìn)患者負(fù)氮平衡的恢復(fù)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力有積極的作用[11]。不但可以促進(jìn)結(jié)腸對水和電解質(zhì)的重吸收，使腸蠕動和排泄功能盡早恢復(fù)正常，還可以補(bǔ)充腸黏膜細(xì)胞需要的谷胺酰胺及各種生長因子，保證腸黏膜結(jié)構(gòu)以及屏障功能的完整性，提高腸道的屏障功能以及免疫力，避免發(fā)生腸源性感染[12-13]。腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑富含膳食纖維、高能、高蛋白及特殊的改良脂肪，并適量添加有維生素和微量元素，適合高分解代謝狀況的患者，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減輕低蛋白血癥程度，維持胃腸道的生理功能[14-15]。

本研究結(jié)果提示，治療后，24～48 h內(nèi)使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持組患者的GCS各項指標(biāo)的恢復(fù)均優(yōu)于對照組；血清總蛋白、清蛋白、總淋巴細(xì)胞計數(shù)、氮平衡較治療前有顯著改善，同時治療組呼吸道感染、高血糖的發(fā)生率高，顱內(nèi)感染的發(fā)生率較少?？梢娫缙诮o予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有助于患者血糖的恢復(fù)，減少呼吸道感染的次數(shù)，臨床上也要重視并發(fā)顱內(nèi)感染的患者，盡量減少因顱腦感染的病死率[16]。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有利于重型腦損傷的預(yù)后，24～48 h內(nèi)使用腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯改善腦外傷患者的昏迷指數(shù)和營養(yǎng)狀態(tài)，值得在臨床上推廣。

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（稿日期：2017-06-15 本文編輯：崔建中）endprint