李慧麗，錢火紅，陳 靜

·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

頜面頸部火器傷院前急救護(hù)理預(yù)案設(shè)計(jì)與分析

李慧麗，錢火紅，陳 靜

救治流程；護(hù)理預(yù)案；不足；探討分析

現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，口腔頜面部戰(zhàn)創(chuàng)傷發(fā)生率呈上升趨勢，已達(dá)12%以上，部分局部作戰(zhàn)中，甚至高達(dá)近30%。汶川地震傷員統(tǒng)計(jì)，口腔頜面部損傷約為14%，平時交通事故等損傷中，約為6%～20%，其致死、致殘率相對較高。按照急救常規(guī)順序：先現(xiàn)場救護(hù)后院內(nèi)救治，現(xiàn)場救護(hù)到院內(nèi)救治過程中有一段時間可以稱為：院前救治，即對于危及生命的各種急癥、中毒、創(chuàng)傷、災(zāi)難性事故于入院前的一種緊急救護(hù)措施，此過程對于傷員的救治極為關(guān)鍵[1]。自冷戰(zhàn)結(jié)束以后，世界雖已步入相對和平、安穩(wěn)的年代，但各地區(qū)仍時常爆發(fā)各地的局部沖突[2-3]。多種新式武器的出現(xiàn)，戰(zhàn)創(chuàng)傷也相應(yīng)發(fā)生著改變，即呈現(xiàn)多元化特征，繼而要求臨床上對此類創(chuàng)傷的救治日益進(jìn)步。由于高新技術(shù)的逐步開展，現(xiàn)代戰(zhàn)爭中常規(guī)武器的精度已顯著提高，因此緊急救護(hù)需更嚴(yán)格的要求[4]，這為軍事醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，特別是為戰(zhàn)爭中頜面頸部戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治和護(hù)理研究提出了許多未曾涉足過的新課題，對現(xiàn)代戰(zhàn)爭頜面頸部戰(zhàn)創(chuàng)傷的救護(hù)也應(yīng)該有新的救護(hù)重點(diǎn)。

1 常規(guī)救治的不足之處

傷員病情判斷不準(zhǔn)確；傷員得不到及時的處理；傷員處理順序混亂；傷員分級救治不明確等。

2 院前急救預(yù)案的制定

2.1 人員配備

現(xiàn)場救治按照建制系統(tǒng)實(shí)施分級救治，現(xiàn)場救治力量主要是連級搶救組，以衛(wèi)生員和衛(wèi)生戰(zhàn)士組成，實(shí)施火線搶救，組織參戰(zhàn)人員自救互救[5]。本研究認(rèn)為連級搶救組至少配備1名衛(wèi)生員和2名衛(wèi)生戰(zhàn)士。

2.2 預(yù)案設(shè)計(jì)

見圖1。

圖1 頜面頸部火器傷院前急救護(hù)理預(yù)案設(shè)計(jì)圖

2.3 制定護(hù)理措施

頜面頸部火器傷多合并比較嚴(yán)重的污染，尤其因空腔效應(yīng)導(dǎo)致的負(fù)壓作用，容易將細(xì)菌帶入傷口，或者地面爆炸產(chǎn)生的濺射，而使塵土進(jìn)入破損組織，且可透過頜面頸部中的上頜竇、鼻腔、口腔等通道，而這些腔、竇中棲息著許多細(xì)菌，當(dāng)傷道經(jīng)過這些腔、竇道時細(xì)菌極易進(jìn)入傷口而污染。所以，火器傷護(hù)理對策應(yīng)從加強(qiáng)呼吸道管理、止血、抗休克、轉(zhuǎn)運(yùn)4個方面進(jìn)行制定。

2.3.1 加強(qiáng)呼吸道管理 (1)頜面部創(chuàng)傷多可導(dǎo)致呼吸道出現(xiàn)損傷，呼吸道管理重點(diǎn)在于保持呼吸道通暢和預(yù)防感染，尤其合并呼吸道梗阻癥狀者，應(yīng)當(dāng)立即判斷患者的受損程度，對頭部可活動者需使頭偏向?qū)?cè)，使鼻腔、口腔、咽喉部等異物快速清除，對頭部活動受限者，應(yīng)迅速取出阻塞物，以確保呼吸道的通暢[6]。(2)牽出后墜舌：于舌尖后2 cm左右取大圓針與7號線穿過舌部全層組織，使舌位于口部外面，將患者頭部墊高，偏向?qū)?cè)或或者呈俯臥位，以利于引流唾液、嘔吐物[7]，同時使阻塞物充分清除，解除患者窒息。(3)骨折：重視傷者骨折斷段的復(fù)位與固定，使下墜的上頜骨骨折塊懸吊；對于上頜骨折塊下墜，出血量較多，可隨時導(dǎo)致呼吸道阻塞或者誤吸時，應(yīng)立即于患者上頜雙側(cè)前磨牙處放置壓舌板或筷子等，保持上頜骨折塊上懸吊，用繃帶充分固定于頭部兩側(cè)[8]。有條件的也可用手法將上頜骨骨折塊向上托住，迅速用便攜式電鉆在梨狀孔和顴牙槽嵴處骨折線的兩側(cè)鉆孔，擰入鈦牽引釘，用金屬絲作頜間結(jié)扎，使上頜骨骨折復(fù)位并起到止血作用。(4)清創(chuàng)：特別是對于頜下區(qū)及頸部較窄，且傷口較深的創(chuàng)口，應(yīng)注意仔細(xì)觀察是否有損傷到血管，及存在大血管方向的傷道。對于準(zhǔn)備尚未充分時，避免盲目處理傷口，以免導(dǎo)致患者產(chǎn)生大出血，危及其性命。對于感染明顯者，暫時不對傷口進(jìn)行縫合，予以無菌紗布或者濕敷引流，待傷口感染情況得到控制后在進(jìn)行清創(chuàng)縫合。對于受傷組織難以判斷情況的，均先放置引流條觀察，確定無嚴(yán)重感染后可延期縫合或二期縫合。(5)置入通氣導(dǎo)管確保呼吸道通暢：對于咽部及舌根腫脹明顯，已對呼吸道形成壓迫者，可置入通氣導(dǎo)管，以解除其窒息。若情況危及，且未有適合的導(dǎo)管時，可取1～2根粗針頭予以患者環(huán)甲膜穿刺，后緊急實(shí)施氣管切開術(shù)。若停止呼吸者，可行緊急的環(huán)甲膜切開術(shù)，后復(fù)蘇，再實(shí)施常規(guī)氣管切開術(shù)。

2.3.2 止血 頸部血管傷，由于頸部血管側(cè)支循環(huán)豐富，血運(yùn)較多，出血量大，因此在止血時要抓住急救白金10 min這個時間，及時止血。方法可以為先用止血粉或止血栓填塞[9]，然后加壓包扎止血；上頜或下頜部傷，先用紗布填塞止血，然后包扎，但必須保持呼吸道通暢。如以上方法均不能很好的止血，可考慮頸動脈臨時結(jié)扎術(shù)。口腔、鼻腔出血，可先用膨脹止血海綿、止血紗條、麻黃素棉片、碘伏紗條進(jìn)行填充止血，止血時同樣注意保持呼吸通暢。

2.3.3 抗休克 傷后患者均伴有較嚴(yán)重的出血問題，通常根據(jù)患者的精神狀態(tài)、肢體溫度、色澤、血壓、脈搏、尿量估計(jì)患者的失血量。一般來說失血量占全身血容量20%時視為輕度休克，達(dá)20%～40%時、脈壓小、脈搏100～120次/min以上視為中度休克，失血量達(dá)40%上時，收縮壓0～70 mmHg，脈搏細(xì)速或摸不清為重度休克，一旦確定休克應(yīng)盡快控制出血的同時補(bǔ)充新鮮全血、補(bǔ)液使患者恢復(fù)有效循環(huán)量，糾正微循環(huán)障礙。

密切關(guān)注傷者的生命指征、瞳孔、神情改變。因頜面部的生理功能與解剖特點(diǎn)相對比較特殊，傷后多可導(dǎo)致出血、顱腦損傷、窒息、休克等，從而對傷者生命構(gòu)成威脅[10]。因此需密切關(guān)注傷者的生命指征、瞳孔、神情改變，并及時予以準(zhǔn)確記錄。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)煩躁不安、意識淡漠、呼吸頻率變化、雙側(cè)瞳孔不等大時，應(yīng)對其開展及時性的搶救。

2.3.4 轉(zhuǎn)運(yùn) 對于許多頜面頸部火器傷，突發(fā)性強(qiáng)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克、呼吸困難等癥狀，患者在經(jīng)過現(xiàn)場急救之后，受醫(yī)療條件限制，需要轉(zhuǎn)移至醫(yī)院繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程同樣需要專業(yè)處置，如果在搬運(yùn)過程中處理不當(dāng)，極易引起嚴(yán)重后果。因此，應(yīng)當(dāng)依據(jù)傷者的的具體病情，選擇徒手搬運(yùn)、背負(fù)法、扶行法等合適的方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。若伴脊椎損傷者，轉(zhuǎn)運(yùn)期間需避免其脊椎彎曲，待固定木板后予以硬板擔(dān)架搬運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)期間需對傷者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，確保其呼吸循環(huán)功能正常，為患者的后續(xù)治療爭取充分時間。

3 結(jié)果

3.1 呼吸狀況

研究結(jié)果顯示，采用模擬人進(jìn)行頜面頸部戰(zhàn)傷模擬，按照護(hù)理預(yù)案的流程，傷員出現(xiàn)呼吸狀況方面的問題大大降低，在保持呼吸道通暢、頸部傷口感染等方面均有明顯改觀。特別是及時摳出口內(nèi)異物和后墜的舌牽出，都極大地提高了患者呼吸道程度，降低了發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。必要時的氣管插管，在醫(yī)護(hù)人員的熟練操作下，快速、準(zhǔn)確、高效。

3.2 出血狀況

頜面頸部的血管非常豐富，發(fā)生火器傷后，患者極易出現(xiàn)出血休克等癥狀，預(yù)案設(shè)計(jì)中的，先用止血粉或止血栓填塞，然后加壓包扎止血，效果突出。不僅能夠及時止血，而且在后期預(yù)防感染等發(fā)面也有較好的作用。

3.3 生命體征

發(fā)生火器傷后，傷員的精神、體溫、血壓、脈搏等生命體征的判斷尤為關(guān)鍵。本預(yù)案充分利用生命體征這一重要因素進(jìn)行患者的分級救治，對于生命體征危重，可以存活下來的傷員優(yōu)先處理，提高了傷員的救治情況。合理利用傷病員分級對于后期后送救治也起到了重要作用。

3.4 搶救成功率

采用急救護(hù)理預(yù)案，根據(jù)模擬人搶救結(jié)果，頜面頸部火器傷員的搶救成功率由47%提高到78%。更加合理地利用了有限的醫(yī)療資源，使得軍醫(yī)及衛(wèi)生員的職能充分發(fā)揮。

3.5 院前急救時間

經(jīng)過急救護(hù)理預(yù)案的分類，院前急救的時間大大縮短，使得極危重病傷員在及時救治的同時能夠在最短的時間內(nèi)后送至醫(yī)院進(jìn)行下一步治療。

4 討論

隨著信息化的不斷發(fā)展，為適應(yīng)新形勢下我軍的強(qiáng)軍目標(biāo)，軍隊(duì)衛(wèi)生部門正在致力于做好衛(wèi)勤準(zhǔn)備工作[11]。軍醫(yī)及衛(wèi)生員作為衛(wèi)勤保障的主要力量，擔(dān)負(fù)著高技術(shù)局部戰(zhàn)爭的救死扶傷、維護(hù)和提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的神圣使命。本研究立足于頜面部火器傷院前急救護(hù)理預(yù)案的研究分析，在現(xiàn)代戰(zhàn)爭環(huán)境下著重強(qiáng)調(diào)院前的致傷特點(diǎn)、急救處理等調(diào)查，再結(jié)合軍委新時期、新階段的軍事戰(zhàn)略方針，以提高衛(wèi)勤準(zhǔn)備為基礎(chǔ)，對建立軍隊(duì)醫(yī)院院前戰(zhàn)傷救護(hù)預(yù)案開展了研究。

火器傷作為戰(zhàn)爭中引起人員損傷的首要因素[12-13]。目前，對于火器造成的頜面頸部損傷已有比較深入的認(rèn)識，且與此相關(guān)的基礎(chǔ)、臨床研究等也日益增多。但由于戰(zhàn)爭武器的不斷創(chuàng)新，頜面頸部火器傷也呈相應(yīng)的改變，因而對于醫(yī)護(hù)工作者等要求不斷提高。頜面部作為戰(zhàn)斗時最易受損部位，且頜面部火器傷多存在盲管傷、損傷面廣且復(fù)雜、傷后污染重，同時伴腫脹、出血、視功能、語言功能損傷、呼吸困難等癥狀，其中出血、窒息感染是頜面部損傷救治的難點(diǎn)[14]。受損嚴(yán)重者，也可使相鄰器官與腦組織等受到損傷，進(jìn)而對生命構(gòu)成威脅。因此，對于戰(zhàn)創(chuàng)傷急救預(yù)案設(shè)計(jì)的同時結(jié)合臨床實(shí)際，能夠使傷者盡快得到有效、安全的處理，進(jìn)而降低傷者最終病死率[15]。

程序、規(guī)范化的院前急救預(yù)案是確保傷者可得到有效救治的關(guān)鍵，進(jìn)而為臨床提供了一個有效、簡單的處理創(chuàng)傷模式，提高了護(hù)理人員處理嚴(yán)重創(chuàng)傷的信心。臨床護(hù)理工作中必須嚴(yán)格遵守急救的“時效性”原則，做到爭分奪秒，重視搶救的成果，提高傷者的生命質(zhì)量，盡可能使致殘率與死亡率降到最低。急救護(hù)理同時需要現(xiàn)代化理念，緊隨科學(xué)的進(jìn)展，以理論新技術(shù)不斷完善自己，更好地實(shí)踐到院前急救護(hù)理中，進(jìn)而使其護(hù)理水平和實(shí)踐能力得到提升。因急救技術(shù)水平可直接影響臨床中的搶救成功率，因此院前急救的護(hù)理人員不僅需要同情心與責(zé)任感，同時需要過硬的專業(yè)技術(shù)水平。此外頜面部火器傷者于緊急救治后，還需密切關(guān)注其病情變化、利于搶救及時有序地開展，使戰(zhàn)傷的治愈率提高，從而保持部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。

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R473

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.030

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院口腔頜面外科(李慧麗、陳靜)，護(hù)理部(錢火紅)

陳靜，電子信箱：864493534@qq.com

2017-02-02)

(本文編輯：張陣陣)