李昉曄，陳曉雷，侯遠(yuǎn)征，孫國(guó)臣，張家墅，余新光，許百男

解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100853

功能神經(jīng)導(dǎo)航及術(shù)中磁共振對(duì)語(yǔ)言區(qū)病變語(yǔ)言保護(hù)作用研究

李昉曄，陳曉雷，侯遠(yuǎn)征，孫國(guó)臣，張家墅，余新光，許百男

解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100853

目的探討功能神經(jīng)導(dǎo)航及術(shù)中磁共振在鄰近弓形束病變手術(shù)中提高切除程度、全切率和保護(hù)患者語(yǔ)言功能的作用。方法收集65例病變累及優(yōu)勢(shì)半球皮層下語(yǔ)言傳導(dǎo)束即弓形束的患者。評(píng)價(jià)功能神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中磁共振對(duì)手術(shù)策略、病變切除程度、全切率及語(yǔ)言功能的影響。結(jié)果65例患者在功能神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中磁共振引導(dǎo)下行病變切除術(shù)，與第一次iMRI結(jié)果比較，術(shù)者對(duì)12例患者切除程度判斷不準(zhǔn)確，誤判率為18.5%。非膠質(zhì)瘤病變首次iMRI確認(rèn)全切除。54例膠質(zhì)瘤中，第一次iMRI證實(shí)，21例全切除，33例有腫瘤殘留。25例根據(jù)術(shù)中影像更新手術(shù)計(jì)劃后切除殘余腫瘤的平均切除程度從87.3%提高到97.4%，所有膠質(zhì)瘤患者的平均切除程度從92.1%提高到96.8%。術(shù)后2周有15例（23.1%）原有癥狀加重或新發(fā)失語(yǔ)。6個(gè)月隨訪時(shí)，2例患者（3.2%）存在長(zhǎng)期語(yǔ)言功能障礙。結(jié)論功能神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中磁共振有助于在最大化切除病變的同時(shí)，最小程度損傷患者的語(yǔ)言功能，提高患者術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量。

神經(jīng)導(dǎo)航；術(shù)中磁共振；語(yǔ)言；彌散張量成像；弓形束

引言

膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的神經(jīng)上皮腫瘤，文獻(xiàn)對(duì)于膠質(zhì)瘤的治療存在很多爭(zhēng)議，因?yàn)槟z質(zhì)瘤很難做到細(xì)胞學(xué)水平的完全切除，外科醫(yī)生最多能做到的是影像學(xué)切除[1]。目前臨床上膠質(zhì)瘤的主要治療方法是手術(shù)切除的基礎(chǔ)上，輔以放療和化療。語(yǔ)言區(qū)病變，尤其是膠質(zhì)瘤，語(yǔ)言皮層和皮層下傳導(dǎo)束邊界不清，術(shù)后患者語(yǔ)言功能障礙極易加重。在本研究中，我們量化分析手術(shù)前后的病變體積變化，評(píng)價(jià)多模態(tài)功能神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中磁共振對(duì)病變切除程度、全切率和語(yǔ)言功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012年1月～12月65例病變累及優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言傳導(dǎo)束弓形束的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 愛丁堡利手調(diào)查表證實(shí)患者為右利手，功能磁共振檢查證實(shí)患者左側(cè)半球?yàn)閮?yōu)勢(shì)半球；② 病變鄰近優(yōu)勢(shì)半球皮層下語(yǔ)言傳導(dǎo)束；③ 患者能夠獨(dú)立完成語(yǔ)言功能相關(guān)評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 顱內(nèi)多發(fā)病變；② 愛丁堡利手調(diào)查表證實(shí)患者為左利手，功能磁共振表明右側(cè)半球?yàn)閮?yōu)勢(shì)半球；③ 病變位于非優(yōu)勢(shì)半球；④復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤；⑤ 患者本人無(wú)法完成語(yǔ)言功能相關(guān)檢查。65例入組患者在功能神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中高場(chǎng)強(qiáng)磁共振引導(dǎo)下手術(shù)。這些患者術(shù)后病理證實(shí)膠質(zhì)瘤54例，非膠質(zhì)瘤11例（轉(zhuǎn)移癌5例，海綿狀血管瘤6例）。男性患者47例，女性患者18例，平均年齡（42.8±11.1）歲，范圍20～75歲。

1.2 術(shù)前磁共振檢查

所有磁共振檢查掃描均應(yīng)用1.5 T高場(chǎng)強(qiáng)術(shù)中磁共振（Espree，Siemens，Germany），手術(shù)前后及隨訪時(shí)檢查序列參數(shù)相同。

磁共振檢查序列參數(shù)[2]：T1WI:T1加權(quán)三維磁化強(qiáng)度預(yù)備梯度回波序列參數(shù)：TE 3.02 ms，TR 1650 ms，矩陣256×256，視場(chǎng) 250 mm×250 mm，層厚1 mm。T2WI：TE 93 ms，TR 5500 ms，矩陣 512×512，視場(chǎng)30 mm×230 mm， 層 厚 3 mm。T2flair：TE 84 ms，TR 9000 ms，矩陣256×256，視場(chǎng)230 mm×230 mm，層厚3 mm。

DTI：?jiǎn)未瓮墩諒浬⒓訖?quán)自旋回波序列（SSEPI）。參數(shù) ：TE 147ms，TR 9400 ms，矩陣 128×128，視場(chǎng) 251 mm×251 mm，層厚3 mm，帶寬1502 Hz/Px。彌散權(quán)重（高b值）1000 s/mm2，12個(gè)方向，同時(shí)進(jìn)行一次0彌散加權(quán)（低b值：0 s/mm2）成像用于后期處理時(shí)消減成像區(qū)域外周噪聲。體素（VOXEL）大小為1.9 mm×1.9 mm×3 mm，無(wú)間隔采集40層，共采集5次以提高信噪比。

BOLD-fMRI：梯度平面回波成像序列（GRE-EPI）。參數(shù)：TE 60 ms，TR 2540 ms，視場(chǎng)192 mm×192 mm，層厚3 mm。組塊設(shè)計(jì)完成動(dòng)詞聯(lián)想或圖片命名任務(wù)，激活（Activation）和靜息（Baseline）兩種狀態(tài)相互交替3次。

增強(qiáng)T1WI和3D MPRAGE參數(shù)相同，增強(qiáng)劑為釓噴酸葡胺（Bayer，Germany）。所有患者的磁共振數(shù)據(jù)傳輸至導(dǎo)航計(jì)劃工作站（Brainlab，Germany）。

1.3 制定術(shù)前手術(shù)計(jì)劃

患者術(shù)前磁共振的原始Dicom數(shù)據(jù)傳輸?shù)綄?dǎo)航計(jì)劃工作站后，我們用iPlan 3.0軟件（Brainlab，Germany）首先對(duì)解剖、功能和代謝等影像資料進(jìn)行圖像融合、配準(zhǔn)。確認(rèn)無(wú)誤后，然后用“Object Creation”模塊標(biāo)記病變范圍，對(duì)于磁共振影像增強(qiáng)明顯的如高級(jí)別膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤，根據(jù)增強(qiáng)T1WI來描記腫瘤，無(wú)強(qiáng)化的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，根據(jù)T2WI或者T2 fl air磁共振上高信號(hào)范圍描記腫瘤。以混雜信號(hào)范圍描記海綿狀血管瘤，如果周圍有含鐵血黃素沉積，根據(jù)T2WI上含鐵血黃素環(huán)描記。每個(gè)層面描記病變后，輪廓連接在一起就形成了病變的3D結(jié)構(gòu)。工作站可自動(dòng)計(jì)算重建的三維模型的體積，我們可以根據(jù)這個(gè)模塊比較手術(shù)前、中、后病變體積的大小變化。

“BOLD Mapping”模塊中，我們將閾值設(shè)置為3.5，P＜0.001的左額下回皮層激活區(qū)域標(biāo)記為Broca區(qū)，左顳上回后部皮層激活區(qū)域?yàn)閃ernicke區(qū)。用“Fiber Tracking”重建左側(cè)弓狀束?；趶埩科x算法的線性擴(kuò)展法，重建的弓形束的方向?yàn)橄噜忬w素的最大矢量軸方向。FA閾值為0.15，長(zhǎng)度閾值為50 mm。應(yīng)用多ROI的方法在融合后的T1WI解剖像上重建弓形束：第一個(gè)ROI是在左側(cè)額下回皮層下白質(zhì)，第二個(gè)ROI在放射冠的外側(cè)，第三個(gè)ROI在左側(cè)顳上回后部皮層下白質(zhì)，同時(shí)通過這三個(gè)ROI的皮層下纖維束即為弓形束。

完成術(shù)前手術(shù)計(jì)劃后，將計(jì)劃數(shù)據(jù)傳輸?shù)綄?dǎo)航工作站（Vector Vision Sky navigation system，Brainlab，Germany）中。導(dǎo)航注冊(cè)成功后，直接連接手術(shù)顯微鏡（OPMI Pentero，Carl Zeiss，Germany）后，就可以實(shí)現(xiàn)顯微鏡下導(dǎo)航手術(shù)。

1.4 術(shù)中磁共振檢查

主刀醫(yī)生掌握術(shù)中磁共振掃描時(shí)機(jī)，當(dāng)主刀醫(yī)生認(rèn)為腫瘤切除完全，按照鏡下導(dǎo)航提示手術(shù)已接近功能區(qū)，或者腦脊液流失明顯導(dǎo)致術(shù)中腦移位影響手術(shù)準(zhǔn)確性時(shí)，行術(shù)中磁共振檢查。術(shù)中磁共振掃描結(jié)束后，主刀醫(yī)生根據(jù)有無(wú)腫瘤殘留，或者殘留腫瘤與周圍功能區(qū)的三維關(guān)系決定是否進(jìn)一步手術(shù)。如果需要繼續(xù)手術(shù)，根據(jù)術(shù)中影像資料更新導(dǎo)航，直至腫瘤切除滿意。

1.5 評(píng)估病變切除程度和全切率

當(dāng)術(shù)者認(rèn)為需要進(jìn)行磁共振掃描時(shí)，先填寫調(diào)查問卷，術(shù)者估計(jì)腫瘤的切除程度，然后與術(shù)中磁共振影像結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算術(shù)者的誤判率。根據(jù)術(shù)中磁共振掃描殘留腫瘤，自動(dòng)計(jì)算腫瘤體積，腫瘤的切除程度（EOR）=（術(shù)前腫瘤體積-殘留腫瘤體積）/術(shù)前腫瘤體積。切除程度定義：全切除指腫瘤切除程度≥98%，次全切除指腫瘤切除程度≥90%，大部分切除指切除程度＜90%。

1.6 圍手術(shù)期及隨訪時(shí)語(yǔ)言功能評(píng)估

入治療組的患者于術(shù)前、術(shù)后以及3～6個(gè)月隨訪時(shí)接受語(yǔ)言相關(guān)檢查，檢查內(nèi)容是西方失語(yǔ)癥成套試驗(yàn)（WAB）檢查，我們用失語(yǔ)指數(shù)（Aphasia Index, AQ）用來評(píng)價(jià)手術(shù)前后、隨訪時(shí)的語(yǔ)言功能，總分為100分，AQ＜93.8分判斷為失語(yǔ)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0（IBM，USA）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x-±s表示。Wilcoxon檢驗(yàn)比較病變切除程度，χ2檢驗(yàn)比較全切除率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

所有入組病例均接受功能神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中磁共振引導(dǎo)下行病變切除術(shù)。術(shù)中共掃描93次，所有患者掃描1～3次/例不等，平均1.4次/例。主刀醫(yī)生對(duì)53例患者切除程度判斷準(zhǔn)確，余12例判斷不準(zhǔn)確，誤判率為18.5%，其中誤判的12例患者均是膠質(zhì)瘤，其中高級(jí)別膠質(zhì)瘤4例，低級(jí)別膠質(zhì)瘤8例。

2.2 病理分類

入組的65例患者中，高級(jí)別膠質(zhì)瘤33例（WHO Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)17例），低級(jí)別膠質(zhì)瘤21例（WHO Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)20例），膠質(zhì)瘤共54例，海綿狀血管瘤6例，轉(zhuǎn)移癌5例。

2.3 對(duì)切除程度的影響

2.3.1 非膠質(zhì)瘤患者的影響

11例患者中，6例海綿狀血管瘤，5例轉(zhuǎn)移癌，術(shù)前平均體積29.5 cm3。術(shù)中磁共振首次掃描就確認(rèn)病變切除完全。

2.3.2 對(duì)膠質(zhì)瘤患者的影響

術(shù)前膠質(zhì)瘤患者的平均體積是58.7 cm3。54例患者中33例有腫瘤殘留，只有21例影像學(xué)全切除。

25例首次磁共振掃描發(fā)現(xiàn)有殘留的患者，繼續(xù)手術(shù)切除腫瘤，腫瘤的切除程度由87.3%提高到末次掃描的97.4%，因而殘留腫瘤體積由8.8 cm3減小到2.2 cm3（P＜0.001）。術(shù)中磁共振掃描后未做進(jìn)一步手術(shù)的29例患者中，腫瘤的平均切除程度是96.2%。術(shù)中磁共振和功能神經(jīng)導(dǎo)航使54例膠質(zhì)瘤平均切除程度從92.1%提高到96.8%（P＜0.001）。

2.4 評(píng)價(jià)語(yǔ)言功能

和術(shù)前相比，患者術(shù)后2周語(yǔ)言功能9例（13.8%）有好轉(zhuǎn)，41例（63.1%）無(wú)明顯變化，失語(yǔ)加重或新發(fā)失語(yǔ)15例（23.1%）。這15例為膠質(zhì)瘤，有8例患者是磁共振掃描后未進(jìn)一步切除的，另外7例是發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤進(jìn)一步切除的（χ2=0.001，P=0.973）。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，1例失訪，1例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)死亡，其中2例患者存在長(zhǎng)期失語(yǔ)（3.2%）。

2.5 典型病例

患者主因右下肢乏力半年入院。查體：右下肢肌力V-級(jí)，右上肢肌力V級(jí)。頭顱磁共振：左側(cè)基底節(jié)區(qū)強(qiáng)化明顯占位性病變。功能神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中磁共振引導(dǎo)下左基底節(jié)區(qū)占位性病變切除術(shù)，術(shù)中掃描2次，末次磁共振掃描證實(shí)腫瘤全切除，術(shù)后3個(gè)月隨訪語(yǔ)言功能正常（圖1～2）。

圖2 術(shù)中掃描圖像

3 討論

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步和磁共振的發(fā)展，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)發(fā)展迅速，功能神經(jīng)導(dǎo)航除了傳統(tǒng)的解剖信息外，還有代謝信息和功能信息[3]。多模態(tài)功能神經(jīng)導(dǎo)航所有的注冊(cè)信息均為術(shù)前影像，神經(jīng)外科手術(shù)過程中由于腦脊液流失、病變切除等因素，術(shù)中腦移位不可避免。多模態(tài)功能神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中影像是密不可分的，術(shù)中依賴術(shù)前功能和解剖影像指導(dǎo)手術(shù)是不夠精準(zhǔn)的，因此需要結(jié)合術(shù)中影像更新功能神經(jīng)導(dǎo)航。除了術(shù)中磁共振外，術(shù)中CT和B超也可用于糾正術(shù)中腦移位，指導(dǎo)外科手術(shù)[4-7]。

McGirt等[8]研究10年間306例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，術(shù)后無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能障礙患者的兩年生存率為23%，而有語(yǔ)言功能障礙患者兩年生存率為0，有運(yùn)動(dòng)障礙患者兩年生存率為8%。術(shù)后有語(yǔ)言或運(yùn)動(dòng)障礙的患者，中位生存時(shí)間比無(wú)神經(jīng)功能障礙患者少3個(gè)月?；颊呱窠?jīng)功能的保留對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量和生存時(shí)間是很重要的[9-10]。多模態(tài)功能神經(jīng)導(dǎo)航可以使重要功能結(jié)構(gòu)“可視化”，顯微鏡下導(dǎo)航可以給術(shù)者提供病變和重要功能結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，避免損傷重要功能結(jié)構(gòu)。

目前業(yè)內(nèi)公認(rèn)的定位語(yǔ)言區(qū)和傳導(dǎo)束的“金標(biāo)準(zhǔn)”還是清醒開顱直接電刺激[11-15]。本組患者術(shù)后語(yǔ)言功能障礙發(fā)生率和清醒開顱直接電刺激類似，同時(shí)還能避免術(shù)中電刺激的流程復(fù)雜、易誘發(fā)癲癇等缺點(diǎn)。Bello等[16]皮層下電刺激指導(dǎo)語(yǔ)言區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)，88例患者短期語(yǔ)言功能障礙發(fā)生率為67.3%，永久語(yǔ)言功能障礙發(fā)生率為2.3%。我們?nèi)虢M的患者中，術(shù)后2周65例患者41例（63.1%）無(wú)變化，9例（13.8%）好轉(zhuǎn)，15例（23.1%）原有癥狀加重或新發(fā)失語(yǔ)。2例（3.2%）患者存在長(zhǎng)期語(yǔ)言功能障礙。

這15例原有癥狀加重或新發(fā)失語(yǔ)患者均為膠質(zhì)瘤，7例為首次磁共振掃描發(fā)現(xiàn)殘留進(jìn)一步切除的，8例為掃描后未進(jìn)一步切除的，兩組資料統(tǒng)計(jì)分析，P=0.973，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明進(jìn)一步切除并沒有增加術(shù)后出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

多模態(tài)功能神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中高場(chǎng)強(qiáng)磁共振有助于糾正術(shù)中腦移位，發(fā)現(xiàn)殘留病變，更新導(dǎo)航進(jìn)一步切除殘留病變，提高病變?nèi)新屎颓谐潭?，保護(hù)患者的語(yǔ)言功能。

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Protective Effect of Multimodal Navigation and Intraoperative Magnetic Resonance Imaging on Language Function in Cerebral Lesions Involving Language Area

LI Fangye, CHEN Xiaolei, HOU Yuanzheng, SUN Guochen, ZHANG Jiashu, YU Xinguang, XU Bainan
Department of Neurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ObjectiveTo evaluate the impact of multimodal navigation and intraoperative magnetic resonance imaging (iMRI)on extent of resection, gross total resection and preservation of language function.MethodsA total of 65 patients with cerebral lesions involving arcuate fasciculus (AF) were enrolled. Impact of multimodal navigation and iMRI on surgical strategies, extent of resection, rate of gross total resection (GTR) and language function were analyzed.ResultsExtent of resection was overestimated in 12 cases (18.5%) by the neurosurgeons, compared with the first iMRI. The first iMRI confirmed total resection of non-glioma lesions. First iMRI demonstrated gross total resection in 21 patients and incomplete resection in 33 cases. Further resection was continued with updated imaging in 25 patients. Additional tumor resection in 25 cases increased extent of resection from 87.3%to 97.4%, resulting in improvement of mean resection degree in glioma cases from 92.1% to 96.8%. Compared with preoperative language function status, 15 cases (23.1%) got new or worsened language dysfunction 2 weeks after surgery. At 6-month followup, only 2 patients had a permanent postoperative language deficit.ConclusionMultimodal navigation and iMRI help maximal resection of cerebral lesions while minimum injury to language function, which can improve health related quality of life.

multimodal navigation; intraoperative magnetic resonance imaging; language; diffusion tensor tractography; arcuate fasciculus

R445.2

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.12.003

1674-1633(2017)012-0011-04

2017-11-17

國(guó)家自然科學(xué)基金（81771481）；解放軍總醫(yī)院科技創(chuàng)新苗圃基金（16KMM14）；解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金（2017FC-TSYS-2012）。

陳曉雷，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)楦邎?chǎng)強(qiáng)術(shù)中磁共振及功能神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)。

通訊作者郵箱：chxlei@mail.sysu.edu.cn

本文編輯 王靜