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(南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院兒童醫(yī)院NICU，湖南 郴州 423000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

新生兒粘質(zhì)沙雷菌敗血癥8例臨床分析

侯彰華，彭華保*，朱文軍，譚若錕

(南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院兒童醫(yī)院NICU，湖南 郴州 423000)

目的探討新生兒粘質(zhì)沙雷菌敗血癥發(fā)生的危險因素、臨床特點、藥敏情況。方法對在本院新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)住院的8例粘質(zhì)沙雷菌感染新生兒的危險因素、臨床特點、藥敏情況等臨床資料進行分析。結(jié)果8例患兒胎齡為28～30.3周，出生體重為800～1 552 g，所有對象均有經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)等侵襲性操作史，主要臨床表現(xiàn)有呼吸暫停、腹脹、黃疸、發(fā)熱等，外周血C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)顯著增高，血小板計數(shù)(PLT)下降明顯，腦脊液(CSF)檢查證實7例合并顱內(nèi)感染，1例因家屬放棄治療未完善腦脊液檢查。粘質(zhì)沙雷菌對氨基糖甙類及喹諾酮類抗生素敏感，對青霉素類、頭孢菌素類及碳青霉烯類抗生素均耐藥。最終治愈7例，死亡1例。結(jié)論粘質(zhì)沙雷菌作為一種條件致病菌，易發(fā)生院內(nèi)嚴(yán)重新生兒感染，并發(fā)顱內(nèi)感染幾率高。對常用抗生素及碳青霉烯類抗生素耐藥，對氨基糖甙類及喹諾酮類抗生素敏感。

敗血癥； 新生兒； 粘質(zhì)沙雷菌

粘質(zhì)沙雷菌最初于1819年由威尼斯藥劑師BartolomeoBizio發(fā)現(xiàn)，以往普遍認(rèn)為它為非致病菌對人體無害，直到20世紀(jì)50年代報道該菌導(dǎo)致的人體泌尿系感染并使其中一人死亡，引起了學(xué)者對這種致病菌的重視。粘質(zhì)沙雷菌屬腸桿菌科克雷伯菌屬，是一種條件致病菌，它可引起呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)感染，且容易產(chǎn)生耐藥性，現(xiàn)已成為重癥監(jiān)護病房(Intensive care unit，ICU)院內(nèi)感染的重要致病菌之一[1-2]。新生兒抵抗力相對低下，容易感染粘質(zhì)沙雷菌，導(dǎo)致敗血癥發(fā)生，嚴(yán)重影響患兒存活?，F(xiàn)對本院新生兒重癥監(jiān)護病房(Neonatal intensive care unit，NICU)8例新生兒粘質(zhì)沙雷菌敗血癥臨床資料進行回顧性分析。

1 資料及方法

1.1研究對象選擇2015年1月～2016年4月南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院NICU收治的新生兒1 132例，8例為粘質(zhì)沙雷菌敗血癥患兒，其中男6例，女2例；剖宮產(chǎn)5例，順產(chǎn)3例，病例2、3、4為多胞胎。均為早產(chǎn)兒，胎齡28.5±0.8周，出生體重1 179.1±269.4 g，住院時間38.1±20.9 天(除外病例5)。研究對象均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒期發(fā)?。?2)具有新生兒感染和新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)；(3)經(jīng)培養(yǎng)確診為粘質(zhì)沙雷菌敗血癥的新生兒，采用新生兒敗血癥確診標(biāo)準(zhǔn)[3]：具有新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)并符合下列任一條：1)血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；2)如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，則須與另次(份)血、或無菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌；(4)使用藥物經(jīng)本院倫理委員會及藥理委員會批準(zhǔn)，征求家屬知情同意。

1.2方法粘質(zhì)沙雷菌敗血癥患兒的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、細(xì)菌藥敏、治療及轉(zhuǎn)歸等臨床資料進行回顧性分析。對所有住院病人入院時即查雙份血培養(yǎng)，住院期間出現(xiàn)病情變化疑為敗血癥者于更改治療方案前查雙份血培養(yǎng)，對有靜脈導(dǎo)管者同時進行導(dǎo)管培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性標(biāo)本轉(zhuǎn)種于血瓊脂培養(yǎng)基中，放入隔水式恒溫箱培養(yǎng)24～48 h后分離純菌，經(jīng)革蘭染色鏡檢后選擇相應(yīng)的DL-96試劑板。取純培養(yǎng)單個菌落于稀釋液瓶內(nèi)研磨成菌懸液，滴于試劑板小孔內(nèi)，然后將試劑板放入DL-96細(xì)菌測定分析系統(tǒng)，由系統(tǒng)自動判讀菌種種屬及抗菌藥物MIC結(jié)果。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn)8例患兒臨床表現(xiàn)沒有特異性，主要表現(xiàn)為反應(yīng)差、納差、末梢循環(huán)不良，其中4例出現(xiàn)頻繁呼吸暫停，4例腹脹，重度腹脹3例，中低熱 3例，黃疸持續(xù)或退而復(fù)現(xiàn)2例，均未見抽搐、驚厥等明顯的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

2.2實驗室檢查8例粘質(zhì)沙雷菌敗血癥患兒感染早期白細(xì)胞計數(shù)(White Blood Cell，WBC)較感染前下降(P<0.05)；C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)明顯增高(P<0.05)；尤其以血小板計數(shù)(Platelet，PLT)呈進行性下降為突出特點(P<0.05)，CRP增高最高達91.1 mg/L。血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)無明顯改變(P>0.05)。其中，7例PLT呈進行性下降，7例進行腦脊液檢查，診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病例5因放棄治療未行腦脊液檢查。見表1、表2。

表1 粘質(zhì)沙雷菌敗血癥患兒實驗室檢測結(jié)果

注：a感染前/后；PICC：經(jīng)外周中心靜脈置管；“-”代表未檢測

表2 患兒感染前后WBC、CRP、PCT及PLT比較

2.3藥敏結(jié)果分析8例粘質(zhì)沙雷菌敗血癥患兒藥敏實驗結(jié)果：對氨基糖苷類抗生素阿米卡星、慶大霉素及喹諾酮類抗生素環(huán)丙沙星敏感。對青霉素或半合成青霉素類阿莫西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦，第三代頭孢菌素頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦，第四代頭孢菌素頭孢吡肟等均耐藥。多數(shù)對第二代頭孢菌素頭孢西丁、碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、磺胺類復(fù)方西諾明等抗生素耐藥；酰胺醇類氯霉素中介或耐藥。見表3。

表3 粘質(zhì)沙雷菌敗血癥對抗細(xì)菌藥物的敏感度

注：R：耐藥；I：中介；S：敏感

2.4治療及轉(zhuǎn)歸根據(jù)藥敏結(jié)果予調(diào)整治療方案，選擇敏感的藥物阿米卡星、環(huán)丙沙星抗感染治療，平均治愈時間12.6天，最終7例治愈出院，1例合并感染性休克，家屬放棄治療后死亡。

3 討 論

近年來，NICU中早產(chǎn)兒越來越多，敗血癥發(fā)生機率高，已成為嚴(yán)重影響新生兒存活的危險因素。新生兒敗血癥發(fā)生的危險因素有早產(chǎn)、低出生體重、深靜脈置管、以及住院時間長等[4-5]，Voelz A等[6]報道在極低出生體重兒中的PICC相關(guān)血液感染發(fā)生率達10%以上。本組8例患兒均為早產(chǎn)兒，其中5例為極低出生體重兒，2例為超低出生體重兒，感染前均有較長時間使用PICC，亦提示早產(chǎn)、低出生體重、住院時間長及深靜脈置管是粘質(zhì)沙雷菌感染的高危因素。值得注意的是，本組病例均為院內(nèi)感染，其中2例患兒集中感染，感染部位均為血液，而粘質(zhì)沙雷菌系條件致病菌，因此，考慮在操作過程中細(xì)菌經(jīng)輸液管道或穿刺部位直接進入血液導(dǎo)致患兒感染的可能性大，這其中接觸患兒醫(yī)護人員的手可能是主要傳播途徑[7-8]。

本組病例臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、呼吸暫停、腹脹、黃疸等多見，無特異性，因此早期臨床診斷比較困難。實驗室檢查提示早期均有CRP及PCT明顯增高，尤其以血小板呈進行性下降為突出特點，腦脊液檢查提示并發(fā)腦膜炎幾率高，如病例5不納入統(tǒng)計，本組剩余7例患兒并發(fā)腦膜炎幾率為100%，遠(yuǎn)高于一般新生兒敗血癥并發(fā)腦膜炎幾率25%[9]，提示血小板、CRP及PCT等實驗室指標(biāo)對早期診斷粘質(zhì)沙雷菌敗血癥可能有一定價值，粘質(zhì)沙雷菌敗血癥極易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，與王慧欣等[10]報道一致。本組8例患兒在感染發(fā)生后均給予常用抗生素及亞胺培南西司他丁治療均無效，CRP、PCT持續(xù)增高，血小板進行性下降，藥敏結(jié)果示粘質(zhì)沙雷菌對常用抗生素及碳青霉烯類抗生素耐藥，與陳堅[11]等報道粘質(zhì)沙雷菌耐藥率低不同，與本院以往對革蘭陰性菌株耐藥普的分析亦不同[12]，本組病例粘質(zhì)沙雷菌除對常用抗生素耐藥性高外，對以往均敏感的亞胺培南及美羅培南均耐藥，這可能與近些年碳青霉烯類抗生素使用較前頻繁有關(guān)。虞軍雷等[13]亦報道粘質(zhì)沙雷菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥性明顯增加，尤其是對亞胺培南的耐藥性。阿米卡星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星及美滿霉素由于目前國內(nèi)禁用或慎用于兒童或較少使用，因此敏感性較高。

由于粘質(zhì)沙雷菌對臨床多種常用抗生素有不同程度耐藥性，對阿米卡星、環(huán)保沙星均敏感，新生兒感染此菌后血培養(yǎng)陽性率高，且并發(fā)腦膜炎幾率高，本組8例患兒除1例家屬未同意腰穿檢查，其余7例均診斷腦膜炎，與Berger A等[14]報道一致。因此，對有敗血癥臨床表現(xiàn)外，出現(xiàn)血小板進行性下降，PCT及CRP明顯升高，常規(guī)廣譜抗生素治療無效，尤其此前病房確診過粘質(zhì)沙雷菌感染病例，應(yīng)警惕粘質(zhì)沙雷菌感染可能，及時送檢血培養(yǎng)、腦脊液檢查，可盡早采用阿米卡星或聯(lián)合環(huán)丙沙星治療。需要注意的是，使用阿米卡星、環(huán)丙沙星有導(dǎo)致聽力損害、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等潛在風(fēng)險，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測患兒血藥濃度及聽力情況，并做好隨訪工作，減少后并發(fā)癥或后遺癥發(fā)生。本院因條件限制不能對阿米卡星及環(huán)丙沙星行血藥濃度監(jiān)測，但在患兒使用阿米卡星和(或)環(huán)丙沙星前，醫(yī)務(wù)人員已與其家屬充分溝通并取得同意，且使用劑量及療程均在安全范圍內(nèi)。目前在對本組患兒的隨訪中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥或后遺癥。

新生兒尤其是低出生體重早產(chǎn)兒，機體免疫功能差，NICU中深靜脈置管全靜脈營養(yǎng)容易導(dǎo)致粘質(zhì)沙雷菌爆發(fā)流行[15]，本文8例患兒有2例發(fā)生集中感染。因此，除盡早發(fā)現(xiàn)、有效治療外，應(yīng)積極采取隔離措施以防爆發(fā)流行，保證病房環(huán)境衛(wèi)生及醫(yī)護人員手衛(wèi)生是預(yù)防粘質(zhì)沙雷菌感染的有效措施[16]。

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Clinicalanalysisofeightcasesofserratiamarcescenssepsisinneonates

HOU Zhanghua,PENG Huabao,ZHU Wenjun,et al

(NeonatalIntensiveCareUnit,theFirstPeople’sHospitalofChenzhouAffiliatedtoUniversityofSouthChina,Chenzhou423000,Hunan,China)

ObjectiveTo study the risk factors,clinical characteristics of neonatal sepsis caused Serratia marcescens and the antibiotic sensitivity pattern of Serratia marcescens stains.MethodThe risk factors,clinical characteristics and antibiotic sensitivity pattern of 8 cases of neonatal sepsis caused by Serratia marcescens in the neonatal intensive care unit (NICU) were retrospectively studied.Results8 cases of neonatal sepsis had invasive intervention,such as peripherally inserted central catheter (PICC),whose gestational age was between 28 and 32 weeks,birth weight was between 800g and 1552g. The clinical presentatiaons including apnea,abdominal distensionjaundice,fever,increased C-reaction protein (CRP) level and procalcitonin (PCT) level were increased,platelet (PLT)declined in all of the cases,7 had meningitis confirmed by cerebrospinal-fluid (CSF) test,who were cured in the end. The Serratia marcescensare strains were sensitive to aminoglycoside and quinolones antibiotics,resistant to penicillins,cephalosporins and carbapenem antibiotics.One case hadn’t conducted cerebrospinal-fluid (CSF) test for giving up treatment and died.ConclusionThe Serratia marcescensare is the major conditional pathogenic bacterium during hospital infections and high incidence of purulent meningitis. The Serratia marcescensare strains were sensitive to aminoglycoside and quinolones antibiotics,resistant to penicillins,cephalosporins and carbapenem antibiotics.

sepsis; neonate; Serratia marcescens

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.05.013

2017-03-01；

2017-08-08

*通訊作者，E-mail：by-phb@sina.com.

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蔣湘蓮)