鄒雪琴，姜 敏

·論著·

·療效比較研究·

腹腔鏡可調(diào)胃束帶手術(shù)聯(lián)合艾塞那肽治療肥胖型2型糖尿病臨床療效分析

鄒雪琴1，姜 敏2*

目的比較腹腔鏡可調(diào)胃束帶手術(shù)(LAGB)聯(lián)合術(shù)后運(yùn)用艾塞那肽與Roux-en-Y胃旁路手術(shù)(LRYGB)治療肥胖型2型糖尿病的臨床療效。方法收集2013年1月—2015年1月宜昌市中心人民醫(yī)院接受LAGB并術(shù)后聯(lián)合使用艾塞那肽(LAGB+E組)和僅行LRYGB(LRYGB組)治療的肥胖型2型糖尿病患者，每組各20例。監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月患者的體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和空腹C肽水平，評(píng)價(jià)糖尿病療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果治療方法與時(shí)間在體質(zhì)量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平上存在交互作用(P<0.05)；治療方法在體質(zhì)量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)；時(shí)間在體質(zhì)量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)。LAGB+E組與LRYGB組患者體質(zhì)量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平1年變化值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LAGB+E組患者術(shù)后糖尿病療效完全緩解8例、部分緩解11例、無(wú)效1例，LRYGB組分別為7例、13例、0例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.111,P=0.912)。LAGB+E組與LRYGB組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔5%(1/20)與25%(5/20)，χ2=1.765,P=0.184〕。結(jié)論艾塞那肽可增強(qiáng)LAGB治療肥胖型2型糖尿病的治療效果，LAGB聯(lián)合艾塞那肽可取得與LRYGB相當(dāng)?shù)呐R床療效，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，但其遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步研究。

糖尿病,2型；腹腔鏡檢查；艾塞那肽；胃旁路術(shù)；病例對(duì)照研究

同行評(píng)議：

減肥手術(shù)是肥胖型2型糖尿病治療的一種重要方法，腹腔鏡可調(diào)胃束帶手術(shù)(LAGB)、Roux-en-Y胃旁路手術(shù)(LRYGB)是主要的手術(shù)方案。許多研究比較了LAGB、LRYGB手術(shù)療效的差異。兩種手術(shù)后短期內(nèi)(1周)體質(zhì)量均明顯下降、胰島素敏感性明顯增加，LRYGB作用更明顯(GASTALDELLI A,IACONELLI A,GAGGINI M,et al.Short-term effects of laparoscopic adjustable gastric banding versus Roux-en-Y gastric bypass[J].Diabetes Care,2016,39(11):1925-1931.)。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究中，LRYGB術(shù)后體質(zhì)量降低更為明顯，后續(xù)再次干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)較小(ARTERBURN D,POWERS J D,TOH S,et al.Comparative effectiveness of laparoscopic adjustable gastric banding vs laparoscopic gastric bypass[J].JAMA Surg,2014,149(12):1279-1287.)；但是LRYGB術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后2年急診就診比例較高，術(shù)后3年沒(méi)有差異，術(shù)后3年總費(fèi)用比LAGB低(LEWIS K H,ZHANG F,ARTERBURN D E,et al.Comparing medical costs and use after laparoscopic adjustable gastric banding and Roux-en-Y gastric bypass[J].JAMA Surg,2015,150(8):787-794.)。多項(xiàng)研究認(rèn)為L(zhǎng)AGB減肥失敗率較高，LRYGB療效比較肯定(GOLZARAND M,TOOLABI K,FARID R.The bariatric surgery and weight losing:a meta-analysis in the long- and very long-term effectsof laparoscopic adjustable gastric banding,laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass andlaparoscopic sleeve gastrectomy on weight loss in adults[J].Surg Endosc,2017.[Epub ahead of print].DOI:10.1007/s00464-017-5505-1.)。艾塞那肽在降糖的同時(shí)可有效減輕體質(zhì)量。本研究比較LAGB+艾塞那肽與LRYGB的差異，隨訪(fǎng)1年，兩種方案療效相當(dāng)，體質(zhì)量、血糖均下降且穩(wěn)定維持，LAGB術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。如果LAGB聯(lián)合艾塞那肽治療的長(zhǎng)期療效與LRYGB相當(dāng)，且有手術(shù)操作更簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低等優(yōu)勢(shì)，對(duì)臨床有參考價(jià)值。本文有一定創(chuàng)新性，設(shè)計(jì)合理、結(jié)論恰當(dāng)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)成年人糖尿病發(fā)病率逐年升高，已達(dá)12%，且2型糖尿病患者占90%以上[1]。2型糖尿病與肥胖密切相關(guān)，約80%的2型糖尿病患者體質(zhì)量超標(biāo)或肥胖[2]。減肥手術(shù)可有效減輕體質(zhì)量，同時(shí)也可很好地改善肥胖所引起的糖尿病，其逐漸成為肥胖型2型糖尿病的一種重要治療方法。減肥手術(shù)主要包括腹腔鏡可調(diào)胃束帶手術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)和Roux-en-Y胃旁路手術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)。其中LAGB是一種創(chuàng)傷小、可逆、不需切除胃組織的可調(diào)節(jié)術(shù)式，平均可減少肥胖患者超重部分體質(zhì)量的46%[3]，治療2型糖尿病的有效率為50%～70%[4]。盡管其優(yōu)勢(shì)明顯，但有效性明顯低于LRYGB，有研究發(fā)現(xiàn)這可能與LAGB與LRYGB術(shù)后患者體內(nèi)胰高血糖素多肽1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)水平變化不同有關(guān)[5]。因此，2013年本院開(kāi)始對(duì)施行LAGB的部分肥胖型2型糖尿病患者術(shù)后聯(lián)合使用艾塞那肽，本研究對(duì)該類(lèi)患者臨床資料和治療效果進(jìn)行回顧性分析，以評(píng)估該類(lèi)治療方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月—2015年1月宜昌市中心人民醫(yī)院接受LAGB并術(shù)后聯(lián)合使用艾塞那肽(LAGB+E組)和僅行LRYGB(LRYGB組)治療的肥胖型2型糖尿病患者，每組各20例。兩組患者性別、年齡、病程、身高、術(shù)前體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

Table1 Comparison of baseline characteristics between LAGB+E group and LRYGB group

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)病程(年)身高(cm)體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)LAGB+E組207/1338.9±5.24.2±1.3170±789.8±7.531.0±1.0LRYGB組2011/938.4±5.94.3±1.9169±788.0±8.430.8±1.5t(χ2)值1.616a0.4730.3181.2560.2380.302P值0.2040.6390.7530.2170.8130.782

注：LAGB=腹腔鏡可調(diào)胃束帶手術(shù)，LRYGB=Roux-en-Y胃旁路手術(shù)，BMI=體質(zhì)指數(shù)；a為χ2值

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)符合2型糖尿病的WHO(1999)診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L[6]；(2)年齡在65歲及以下，病程不超過(guò)15年，接受內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)化治療1年及以上，但血糖仍控制欠佳或發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥和代謝綜合征；(3)胰島具備一定儲(chǔ)備功能：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，C肽釋放試驗(yàn)基礎(chǔ)值在參考范圍內(nèi)，峰值與基礎(chǔ)值之比>2；(4)BMI≥28.0 kg/m2；(5)依從性好，能完成隨訪(fǎng)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胰島素抗體(+)者；(2)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全及不適合手術(shù)者；(3)有乙醇或藥物依賴(lài)性、嚴(yán)重的精神障礙、智力障礙者；(4)有腹部手術(shù)史者。

1.3 治療方式 LAGB+E組患者首先行LAGB，手術(shù)操作要點(diǎn)：采用腹腔鏡4孔技術(shù)，必要時(shí)于劍突下約5 cm處加1孔放置拉鉤以牽開(kāi)左肝外葉。于胃底部小彎側(cè)切開(kāi)肝胃韌帶無(wú)血管區(qū)并分離胃小彎側(cè)，在距賁門(mén)2 cm處，從右側(cè)膈肌淺面開(kāi)始，在胃后方賁門(mén)切跡方向分離并打通胃小彎側(cè)到胃大彎側(cè)的胃后方隧道。麻醉醫(yī)師經(jīng)患者鼻腔置入胃校準(zhǔn)導(dǎo)管并充氣確定束帶位置，于主操作孔導(dǎo)入束帶，自胃大彎側(cè)從胃后方隧道穿入束帶至胃小彎側(cè)，束帶兩端對(duì)接并扣上，縫針固定束帶。最后將注水泵埋入主操作孔腹直肌前鞘淺面。術(shù)后患者加用艾塞那肽注射液(百泌達(dá)，美國(guó)Eli Lilly Nederland B.V.生產(chǎn)，藥品批號(hào)：H20130434)治療，初始劑量為5 μg，分別于早晚餐前1 h皮下注射，持續(xù)1個(gè)月后劑量增加至10 μg并持續(xù)3個(gè)月。治療期間定期復(fù)診(1次/周)。

LRYGB操作要點(diǎn)：采用腹腔鏡4孔技術(shù)，必要時(shí)于劍突下約5 cm處加1孔放置拉鉤以牽開(kāi)左肝外葉。超聲刀游離胃底、膈肌角，于胃左動(dòng)脈第1、2分支間離斷肝胃韌帶并在漿肌層和迷走神經(jīng)胃后支之間分離胃后壁，直線(xiàn)型切割閉合器自胃小彎側(cè)至賁門(mén)左側(cè)反“L”型離斷胃，以形成一個(gè)25～30 ml的胃小囊。直線(xiàn)切割閉合器于距Treitz韌帶80～100 cm處離斷空腸，近端空腸斷端與距遠(yuǎn)端空腸斷端100～150 cm處用直線(xiàn)型切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合，用3-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合關(guān)閉吻合口殘端，將遠(yuǎn)端空腸斷端與胃小囊用直線(xiàn)型切割閉合器行結(jié)腸前側(cè)側(cè)吻合，絲線(xiàn)間斷縫合腸系膜裂孔，以防內(nèi)疝發(fā)生。術(shù)中置入胃管，充氣檢查胃腸吻合口是否通暢、有無(wú)滲漏，于胃腸吻合口后方留置腹腔引流管后結(jié)束手術(shù)。

1.4 臨床觀(guān)察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月患者的體質(zhì)量、BMI、FPG、2 hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)和空腹C肽水平。在隨訪(fǎng)過(guò)程中觀(guān)察患者使用藥物情況。

1.5 糖尿病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后12個(gè)月評(píng)估療效。參照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)：臨床完全緩解：術(shù)后無(wú)需任何降糖藥物(LAGB+E組患者艾塞那肽除外)也可保持FPG<7.0 mmol/L、2 hPG<11.1 mmol/L、HbA1c<6.5%；臨床部分緩解：術(shù)后較術(shù)前所需藥物明顯減少或僅需口服藥物控制(LAGB+E組患者艾塞那肽除外)、HbA1c≤7%或FPG改善幅度≥1.4 mmol/L，HbA1c降低幅度≥1.0%；治療無(wú)效：血糖各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯改善或使用的降糖藥物(LAGB+E組患者艾塞那肽除外)劑量無(wú)減少或增加。符合前兩項(xiàng)即認(rèn)為手術(shù)成功、有效[7]。

1.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀(guān)察兩組患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(如術(shù)后腸梗阻、胃排空障礙、術(shù)后出血、吻合口瘺、吻合口狹窄等)的類(lèi)型、發(fā)生時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生后予以積極處理，觀(guān)察并發(fā)癥治療情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后觀(guān)察指標(biāo)比較 治療方法與時(shí)間在體質(zhì)量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平上存在交互作用(P<0.05)；治療方法在體質(zhì)量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)；時(shí)間在體質(zhì)量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)。LAGB+E組和LRYGB組患者術(shù)后1周、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月體質(zhì)量、FPG、2 hPG、HbA1c水平較術(shù)前降低，空腹C肽水平較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LAGB+E組和LRYGB組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月BMI較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月LAGB+E組與LRYGB組患者體質(zhì)量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LAGB+E組與LRYGB組患者體質(zhì)量、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c和空腹C肽水平1年變化值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 兩組患者術(shù)后糖尿病療效比較 LAGB+E組與LRYGB組患者術(shù)后糖尿病療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.111,P=0.912,見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者術(shù)后糖尿病療效比較(例)

Table3 Comparison of therapeutic effects achieved between LAGB+E group and LRYGB group

組別例數(shù)完全緩解部分緩解無(wú)效LAGB+E組208111LRYG組207130

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 LAGB+E組僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)泵置入處脂肪液化，調(diào)整泵內(nèi)液體量并換藥3 d后明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后恢復(fù)良好。LRYGB組1例術(shù)后第1天出現(xiàn)上消化道出血，保守藥物治療后好轉(zhuǎn)；2例患者術(shù)后1周左右出現(xiàn)短期功能性胃排空障礙，予以藥物對(duì)癥處理，半個(gè)月后均明顯好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后10 d出現(xiàn)不完全性腸梗阻，禁食5 d并予以相關(guān)藥物治療后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)不完全型腸梗阻，禁食3 d并予以相關(guān)藥物治療后好轉(zhuǎn)。LAGB+E組與LRYGB組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔5%(1/20)與25%(5/20)，χ2=1.765,P=0.184〕。

Table2 Comparison of values of body weight,BMI,FPG,2 hPG,HbA1cand fasting C-peptide measured before surgery,at 1 week,1,3,6,12 months after surgery between LAGB+E group and LRYGB group

組別例數(shù)體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月1年變化值術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月1年變化值LAGB+E組2089.8±7.587.8±7.3a85.9±8.1a80.2±7.6a78.3±6.9a73.2±6.5a16.6±5.931.0±1.030.5±1.030.0±0.4a27.5±0.8a27.0±0.6a25.5±0.4a5.6±0.6LRYGB組2088.0±8.485.9±7.6a82.4±7.1a79.6±8.0a78.1±7.5a72.2±7.3a15.9±7.430.8±1.529.5±0.628.0±0.4a26.5±0.7a26.8±0.6a25.0±0.4a5.8±1.0F(t)值F交互=22.135,F組間=0.715,F時(shí)間=254.6320.241bF交互=10.858,F組間=0.752,F時(shí)間=32.2350.108bP值P交互<0.001,P組間=0.674,P時(shí)間<0.0010.689P交互=0.005,P組間=0.635,P時(shí)間<0.0010.736組別FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月1年變化值術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月1年變化值LAGB+E組12.1±2.76.6±2.3a6.3±1.8a6.1±1.2a6.5±1.1a5.8±1.2a6.3±1.316.1±4.211.3±3.6a10.2±3.1a11.0±2.8a9.8±2.6a8.9±2.3a7.1±2.1LRYGB組12.0±2.68.5±2.2a7.2±1.1a6.9±1.2a6.5±1.3a6.4±1.1a5.6±1.116.0±4.312.0±3.5a10.1±3.2a9.8±2.7a8.8±2.5a8.9±2.3a7.1±1.8F(t)值F交互=11.236,F組間=0.896,F時(shí)間=58.3650.785bF交互=12.836,F組間=0.632,F時(shí)間=96.325-1.210bP值P交互=0.003,P組間=0.456,P時(shí)間<0.0010.526P交互=0.002,P組間=0.786,P時(shí)間<0.0010.991組別HbA1c(%)空腹C肽(nmol/L)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月1年變化值術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月1年變化值LAGB+E組8.9±0.77.0±0.7a6.8±0.5a5.8±0.6a5.9±0.4a4.8±0.9a4.1±0.80.43±0.080.80±0.04a0.78±0.03a0.86±0.07a0.90±0.06a0.95±0.03a0.52±0.05LRYGB組9.0±0.78.0±0.5a7.8±0.8a5.9±0.6a5.6±0.6a5.2±0.4a3.8±0.50.44±0.080.46±0.02a0.68±0.03a0.86±0.07a0.90±0.06a0.95±0.03a0.51±0.05F(t)值F交互=2.583,F組間=0.536,F時(shí)間=7.2530.256bF交互=7.423,F組間=0.423,F時(shí)間=15.365-1.380bP值P交互=0.036,P組間=0.865,P時(shí)間=0.0250.635P交互=0.017,P組間=0.899,P時(shí)間<0.0010.997

注：FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白；與同組術(shù)前比較，aP<0.05；b為t值

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率逐漸升高，據(jù)最新調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病患病率目前達(dá)12%，成年人糖尿病患者數(shù)量達(dá)1.19億，已上升為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，給我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。近20年來(lái)，手術(shù)治療逐漸成為2型糖尿病的一種重要治療方式。治療2型糖尿病主要的手術(shù)方式有LAGB、LSG、LRYGB，其中LRYGB在臨床上使用最為廣泛、療效最好，常被用于治療肥胖型2型糖尿病[8]。然而，LRYGB手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大、術(shù)后并發(fā)癥也并不少見(jiàn)，且對(duì)術(shù)者要求較高，這在一定程度上影響了LRYGB的施行。LAGB相對(duì)于LRYGB，創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低、手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，但療效常低于LRYGB，這也極大制約了該類(lèi)術(shù)式的開(kāi)展[9]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)LRYGB療效與其促進(jìn)GLP-1釋放有關(guān)[10]。LRYGB術(shù)后食物快速進(jìn)入回腸末端可刺激回腸末端黏膜內(nèi)的L細(xì)胞分泌GLP-1[11]。GLP-1具有延遲胃排空、促進(jìn)胰島素分泌和胰島β細(xì)胞數(shù)量保留和增加、刺激胰島β細(xì)胞對(duì)血糖敏感性增加、抑制α細(xì)胞分泌胰高血糖素等作用[12]。而LAGB療效較差可能與其不能促進(jìn)GLP-1釋放有關(guān)[13]。為此，本研究在LAGB術(shù)后給予GLP-1類(lèi)似物艾塞那肽以初步了解艾塞那肽是否可提高LAGB術(shù)后療效。

本研究回顧性分析了LAGB術(shù)后給予艾塞那肽的治療效果并與LRYGB療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示：LAGB+E組患者BMI從術(shù)前的(31.0±1.0)kg/m2下降并穩(wěn)定在術(shù)后1年的(25.5±0.4)kg/m2。BMI是手術(shù)適應(yīng)證的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，也是評(píng)價(jià)術(shù)后療效的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，LAGB+E組患者BMI下降明顯，而且術(shù)后1年仍穩(wěn)定下降，這極大超出了僅行LAGB的療效，并與LRYGB相當(dāng)，這說(shuō)明LAGB+E組可取得與LRYGB組相當(dāng)?shù)臏p重效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，LAGB+E組患者FPG、2 hPG從術(shù)后1周就開(kāi)始逐漸下降，術(shù)后12個(gè)月幾乎均恢復(fù)至參考范圍，且LAGB+E組與LRYGB組相當(dāng)。HbA1c反映的是近3個(gè)月來(lái)患者血糖控制情況，本研究發(fā)現(xiàn)，LAGB+E組患者HbA1c水平從術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始下降，到術(shù)后3個(gè)月至參考范圍并長(zhǎng)期維持，與LRYGB組相同，這說(shuō)明LAGB+E組可取得與LRYGB組相當(dāng)?shù)慕堤切Ч?/p>

胰島素原在蛋白水解酶的作用下分解為C肽和胰島素，C肽幾乎不被肝臟攝取降解，水平較為穩(wěn)定，因此，血清C肽水平可準(zhǔn)確地反映胰島β細(xì)胞的分泌儲(chǔ)備功能[14]。2型糖尿病的改善與胰島β細(xì)胞分泌儲(chǔ)備功能密切相關(guān)，COHEN等[15]提出C肽水平可作為胰島β細(xì)胞分泌功能好轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始LAGB+E組患者空腹C肽水平明顯升高，且作用與LRYGB組相當(dāng)，這可能與艾塞那肽促進(jìn)胰島素分泌有關(guān)。NIELSEN等[16]發(fā)現(xiàn)艾塞那肽作為胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑可與胰島β細(xì)胞上的胰高血糖素樣肽1受體結(jié)合而促進(jìn)細(xì)胞增殖和胰島素分泌，這說(shuō)明艾塞那肽可增強(qiáng)LAGB的作用。

DIXON等[4]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，LAGB緩解2型糖尿病的有效率為50%～70%，低于LRYGB的80%以上[3]。而本研究發(fā)現(xiàn)LAGB+E組與LRYGB組的有效率相當(dāng)，說(shuō)明艾塞那肽的使用增強(qiáng)了LAGB的有效率，與HABEGGER等[17]的試驗(yàn)結(jié)果相符合。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是評(píng)價(jià)一種手術(shù)安全性及手術(shù)操作難易程度的重要指標(biāo)，既往研究表明，LRYGB術(shù)后并發(fā)癥要多于LAGB[9]，這可能是由于LRYGB需切除部分胃組織且需重建部分消化道，這不僅增加了手術(shù)難度，而且增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；而LAGB操作簡(jiǎn)單，且有可逆性、不打亂消化道，因此，術(shù)后并發(fā)癥明顯下降。在本研究中，LRYGB組并發(fā)癥發(fā)生數(shù)要多于LAGB組，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與觀(guān)察例數(shù)較少、觀(guān)察時(shí)間較短有關(guān)。

LAGB作為治療2型糖尿病的一種手術(shù)方式，與LRYGB相比，操作簡(jiǎn)單、安全性高，而且術(shù)后使用艾塞那肽可明顯提高手術(shù)有效率，LAGB并術(shù)后聯(lián)合使用艾塞那肽治療2型糖尿病或許是一種安全有效的方案，但其遠(yuǎn)期預(yù)后還有待于進(jìn)一步研究。本研究不足之處在于觀(guān)察例數(shù)少，觀(guān)察時(shí)間短，尚不能完全了解兩種不同術(shù)式遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥等情況；同時(shí)本研究觀(guān)察指標(biāo)少，沒(méi)有對(duì)比觀(guān)察血紅蛋白、患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等指標(biāo)，不能全面反映并發(fā)癥情況；由于本研究是回顧性研究，混雜因素不好控制，也影響到試驗(yàn)結(jié)論，今后需要加強(qiáng)隨訪(fǎng)觀(guān)察。

作者貢獻(xiàn)：姜敏進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；鄒雪琴進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文。

本文無(wú)利益沖突。

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ClinicalCurativeEffectofLaparoscopicAdjustableGastricBandingCombinedwithExenatideintheTreatmentofObesity-associatedType2Diabetes

ZOUXue-qin1,JIANGMin2*

1.DepartmentofEndocrinology，theFirstClinicalMedicalCollegeofChinaThreeGorgesUniversity/CentralHospitalofYichangCity,Yichang443003,China2.TheFifthHospitalofXiamen,Xiamen361101,China

*Correspondingauthor:JIANGMin，Chiefphysician,Mainresearchdirection:diabetes；E-mail:284642826@qq.com

ObjectiveTo compare the effects of laparoscopic adjustable gastric banding(LAGB) combined with exenatide administered postoperatively and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass(LRYGB) in the treatment of obese patients with type 2 diabetes(T2DM).MethodsTwenty obese patients with T2DM who

LAGB combined with exenatide administered postoperatively (LAGB+E group) and other 20 obese patients with T2DM who received LRYGB therapy (LRYGB group) alone in Central Hospital of Yichang City from January 2013 to January 2015 were recruited in this study.The changes in levels of body weight,body mass index(BMI),fasting plasma glucose(FPG),postprandial 2 h glucose (2 hPG),glycosylated hemoglobin(HbA1c) and fasting C-peptide in the two groups measured before surgery,at 1 week,1,3,6,12 months after surgery were observed.The achieved therapeutic effects and postoperative complications in both groups were assessed.ResultsIntervention mode and duration exerted significant interaction effects on the values of body weight,BMI,FPG,2 hPG,HbA1cand fasting C-peptide (P<0.05).Intervention duration produced obvious main effects on the values of body weight,BMI,FPG,2 hPG,HbA1cand fasting C-peptide(P<0.05),while intervention mode did not (P>0.05).The yearly change values of body weight,BMI,FPG,2 hPG,HbA1cand fasting C-peptide did not differ significantly between the two groups (P>0.05).The complete remission,partial remission and ineffective treatment outcome were obtained in 8 cases,11 cases,1 case,respectively in the LAGB+E group,and 7 cases,13 cases,0 in the LRYGB group,which showed that the therapeutic effects achieved in both groups were similar (u=0.111,P=0.912).There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between LAGB+E group and LRYGB group〔5%(1/20) vs.25%(5/20)，χ2=1.765,P=0.184〕.ConclusionFor obesity-associated type 2 diabetes,exenatide can improve the effect of LAGB,and the combination of the two can achieve similar effects as LRYGB does but with less postoperative complications.However,its long-term efficacy remains to be studied further.

Diabetes mellitus,type 2；Laparoscopy；Exenatide；Gastric bypass；Case-control studies

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.097

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1.443003湖北省宜昌市，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

2.361101福建省廈門(mén)市第五醫(yī)院

*通信作者：姜敏，主任醫(yī)師,主要研究方向：糖尿??；E-mail：284642826@qq.com

2017-04-12；

2017-09-25)

陳素芳)