劉雪儀，魏明杰，錢(qián)東福*

·調(diào)查研究·

1.211166 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院

2.200032 上海市，健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心

*通信作者：錢(qián)東福，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail：dongfu016@126.com

江蘇省農(nóng)村不同地區(qū)糖尿病患者相關(guān)知識(shí)知曉情況與治療依從性調(diào)查

劉雪儀1,2，魏明杰1,2，錢(qián)東福1,2*

目的了解江蘇省農(nóng)村不同地區(qū)糖尿病患者的相關(guān)知識(shí)知曉情況和治療依從性，并探討其影響因素，從而為探索農(nóng)村糖尿病縣鄉(xiāng)村協(xié)作管理策略提供依據(jù)。方法采用典型抽樣法，在蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)各選取1個(gè)樣本縣；在每個(gè)樣本縣中隨機(jī)抽取6～8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取3～4個(gè)村，共76個(gè)村；最后采用系統(tǒng)抽樣法，抽取每個(gè)樣本村中符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者共1 925例作為調(diào)查對(duì)象。于2015年7—11月，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷主要內(nèi)容有：糖尿病患者的基本情況、糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況、治療依從性情況等。共發(fā)放問(wèn)卷1 925份，回收有效問(wèn)卷1 792份，問(wèn)卷的有效回收率為93.1%。結(jié)果1 792例患者中，糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉率為61.3%(1 098/1 792)，其中蘇南地區(qū)為57.1%(364/637)，蘇中地區(qū)為64.7%(334/516)，蘇北地區(qū)為62.6%(400/639)。蘇南、蘇中、蘇北3個(gè)地區(qū)糖尿病患者對(duì)糖尿病空腹血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素(肥胖、家族史、吸煙飲酒)、血糖控制因素(定期監(jiān)測(cè)血糖、高油高糖食物)、是否導(dǎo)致失明、血糖穩(wěn)定時(shí)是否繼續(xù)服藥的知曉率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、參加醫(yī)保的形式及地區(qū)的糖尿病患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，性別、婚姻狀況、文化程度是糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況的影響因素(P<0.05)。1 792例糖尿病患者中，服藥依從性好者共1 623例(90.6%)，其中蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)分別為601例(94.3%)、492例(95.3%)、530例(82.9%)。不同年齡、職業(yè)、地區(qū)及糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況的糖尿病患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，地區(qū)和糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況是糖尿病患者服藥依從性的影響因素(P<0.05)。服藥依從性差的主要原因有：感覺(jué)癥狀減輕沒(méi)必要服藥(51.5%，86/167)、沒(méi)有時(shí)間或忘記服藥(36.5%，61/167)、擔(dān)心長(zhǎng)期服藥的副作用(7.2%，12/167)。結(jié)論江蘇省農(nóng)村不同地區(qū)糖尿病患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況及治療依從性有差異，性別、婚姻狀況、文化程度是糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況的影響因素，地區(qū)和糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況是糖尿病患者服藥依從性的影響因素。不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)管理現(xiàn)狀，組建縣鄉(xiāng)村糖尿病縱向協(xié)作團(tuán)隊(duì)，以改善患者相關(guān)知識(shí)知曉情況和治療依從性。

糖尿??；認(rèn)知；服藥依從性；影響因素分析

自2009年新醫(yī)改方案實(shí)施以來(lái)，糖尿病患者管理作為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施之一，各地都在積極探索糖尿病患者的規(guī)范化管理模式，已取得初步成效，但仍存在一些問(wèn)題。尤其在農(nóng)村地區(qū)，除了受經(jīng)濟(jì)地理因素、衛(wèi)生資源等供方因素的影響，患者糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉率較低、治療依從性不佳及自我管理能力差等需方因素也不容忽視[1-2]。因此，本研究從需方角度，了解并比較江蘇省農(nóng)村不同地區(qū)糖尿病患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉和治療依從性情況，并探討其影響因素，從而為農(nóng)村地區(qū)糖尿病的縣、鄉(xiāng)、村縱向協(xié)作管理策略制定提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究采用多階段抽樣方法。首先采用典型抽樣法，在江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處的指導(dǎo)下，綜合考慮江蘇省各縣經(jīng)濟(jì)水平、縣鄉(xiāng)村整合現(xiàn)狀、地理分布及地區(qū)支持程度等因素，在蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)各選取1個(gè)樣本縣；然后在每個(gè)樣本縣中隨機(jī)抽取6～8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取3～4個(gè)村，共76個(gè)村；最后采用系統(tǒng)抽樣法，在每個(gè)樣本村抽取符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者共1 925例作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)調(diào)查前患有高血壓知曉者中已明確診斷的2型糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L[3])，病程1年及以上且連續(xù)服藥1個(gè)月以上者；(2)年齡35～75歲；(3)生活在本調(diào)查樣本地區(qū)至少2年的常住居民(1年內(nèi)無(wú)拆遷)；(4)自愿參與本調(diào)查，調(diào)查依從性好、接受能力較強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥(如糖尿病足病3、4期，糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期及以上，糖尿病腎?、?、Ⅴ期等)；(2)患有其他嚴(yán)重疾病，如癌癥晚期、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等；(3)孕婦、精神疾病患者等。

1.2 調(diào)查方法 于2015年7—11月，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行面對(duì)面現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。問(wèn)卷的主要內(nèi)容為：(1)糖尿病患者的基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、參加醫(yī)保形式、病程、地區(qū)。(2)糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況，包括糖尿病空腹血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病癥狀、危險(xiǎn)因素、血糖控制因素、是否導(dǎo)致失明、血糖穩(wěn)定時(shí)是否繼續(xù)服藥。問(wèn)題答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)或不清楚計(jì)0分，各題分?jǐn)?shù)相加為總得分，滿分為9分。以患者總得分≥滿分×60%(即5分)為“知曉”，否則為“不知曉”。(3)糖尿病患者治療依從性情況及依從性差的原因。治療依從性包括非藥物干預(yù)依從性和服藥依從性?xún)蓚€(gè)方面，非藥物干預(yù)依從性包括戒煙、戒酒、控制飲食及體育鍛煉；服藥依從性中，將“遵醫(yī)囑按時(shí)按量堅(jiān)持服藥”歸為服藥依從性好，將“改變服藥次數(shù)”“未按規(guī)定時(shí)間服藥”“中止服藥”“斷斷續(xù)續(xù)服藥”中任意1種情況歸為服藥依從性差。共發(fā)放問(wèn)卷1 925份，回收有效問(wèn)卷1 792份，問(wèn)卷的有效回收率為93.1%。

1.3 質(zhì)量控制方法

1.3.1 調(diào)查工具質(zhì)量 通過(guò)大量文獻(xiàn)研究、課題組成員討論等途徑，形成了本研究的調(diào)查問(wèn)卷。先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，分析問(wèn)卷中存在的問(wèn)題以及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中可能遇到的問(wèn)題，及時(shí)修改問(wèn)卷內(nèi)容并總結(jié)調(diào)查注意事項(xiàng)。

1.3.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查質(zhì)量 主要采取組織保證和調(diào)查員質(zhì)量控制的方法。在準(zhǔn)備階段中，與調(diào)查地區(qū)該研究項(xiàng)目的總負(fù)責(zé)人聯(lián)系，協(xié)商調(diào)研時(shí)間，下發(fā)自行設(shè)計(jì)的《調(diào)查說(shuō)明》以明確調(diào)查目的和內(nèi)容。在調(diào)查過(guò)程中，調(diào)查地區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、疾控中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人去調(diào)研現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行組織、指導(dǎo)及協(xié)調(diào)?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查員主要由衛(wèi)管專(zhuān)業(yè)教師和研究生組成，均經(jīng)過(guò)針對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容和調(diào)查方法的培訓(xùn)。每天調(diào)查結(jié)束后及時(shí)對(duì)問(wèn)卷的完整度和邏輯性進(jìn)行互查，討論經(jīng)驗(yàn)與不足并簽名確認(rèn)，以保證問(wèn)卷質(zhì)量的完整度和真實(shí)度。

1.3.3 數(shù)據(jù)整理與錄入質(zhì)量 在問(wèn)卷整理階段，首先統(tǒng)計(jì)回收問(wèn)卷數(shù)量；其次對(duì)問(wèn)卷的完整性、樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核查，剔除存在內(nèi)容缺項(xiàng)、明顯邏輯錯(cuò)誤及不符合樣本要求的問(wèn)卷，并對(duì)有效問(wèn)卷進(jìn)行編碼。在問(wèn)卷錄入階段，采用發(fā)放紙質(zhì)《問(wèn)卷錄入說(shuō)明》和一對(duì)一錄入培訓(xùn)相結(jié)合的方法，采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙錄入的實(shí)時(shí)檢驗(yàn)，保證問(wèn)卷數(shù)據(jù)錄入的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者的基本情況 1 792例糖尿病患者中，男544例(30.4%)，女1 248例(69.6%)；年齡35～75歲，平均(61.7±8.5)歲，35～59歲者636例(35.5%)，60～75歲者1 156例(64.5%)；婚姻狀況為已婚者1 547例(86.3%)，未婚/離婚/喪偶245例(13.7%)；文化程度為文盲者843例(47.0%)，小學(xué)493例(27.5%)，初中及以上456例(25.5%)；職業(yè)為農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者1 086例(60.6%)，非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者220例(12.3%)，無(wú)業(yè)者486例(27.1%)；參加醫(yī)保的形式為新農(nóng)合者1 576例(87.9%)，其他醫(yī)保者211例(11.8%)，無(wú)任何醫(yī)保者5例(0.3%)；病程1～40年，平均(6.8±5.3)年，1～20年者1 760例(98.2%)，21～40年者32例(1.8%)；蘇南地區(qū)患者637例(35.5%)，蘇中地區(qū)516例(28.8%)，蘇北地區(qū)639例(35.7%)。

2.2 糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況

2.2.1 農(nóng)村不同地區(qū)糖尿病患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉情況比較 總體來(lái)看，糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率較高的3項(xiàng)依次為定期監(jiān)測(cè)血糖有利于病情控制(89.1%，1 597/1 792)、血糖水平穩(wěn)定時(shí)應(yīng)繼續(xù)服藥(88.6%，1 588/1 792)、糖尿病嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明(88.2%，1 580/1 792)；知曉率較低的3項(xiàng)依次為糖尿病空腹血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)(6.8%，121/1 792)、糖尿病癥狀(20.0%，359/1 792)、家族史是糖尿病的危險(xiǎn)因素(36.3%，650/1 792)。蘇南、蘇中、蘇北3個(gè)地區(qū)糖尿病患者對(duì)糖尿病空腹血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素(肥胖、家族史、吸煙飲酒)、血糖控制因素(定期監(jiān)測(cè)血糖、高油高糖食物)、是否導(dǎo)致失明、血糖水平穩(wěn)定時(shí)是否繼續(xù)服藥的知曉率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而對(duì)糖尿病癥狀的知曉率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2.2 不同基本情況的糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況比較 1 792例患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)總分為0～9分，平均(4.9±1.5)分，總知曉率為61.3%(1 098/1 792)，其中蘇南地區(qū)知曉率為57.1%(364/637)，蘇中地區(qū)知曉率為64.7%(334/516)，蘇北地區(qū)知曉率為62.6%(400/639)。不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、參加醫(yī)保的形式及地區(qū)的糖尿病患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而不同病程的糖尿病患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.2.3 糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況的影響因素分析 以糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況為因變量(賦值：不知曉=0，知曉=1)，以性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、參加醫(yī)保的形式、病程、地區(qū)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、婚姻狀況、文化程度是糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1 江蘇省農(nóng)村不同地區(qū)糖尿病患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉情況比較〔n(%)〕

表2 不同基本情況的糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況比較〔n(%)〕

Table2 Awareness level of diabetes-related knowledge in diabetic patients in different rural areas in Jiangsu Province by demographic data

基本情況例數(shù)知曉率χ2值P值性別27452<0001 男544383(704) 女1248715(573)年齡(歲)113960001 35～59636423(665) 60～751156675(584)婚姻狀況106480001 已婚1547971(628) 未婚/離婚/喪偶245127(518)文化程度64840<0001 文盲843446(529) 小學(xué)493307(623) 初中及以上456345(757)職業(yè)92850010 農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者1086646(595) 非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者220155(705) 無(wú)業(yè)486297(611)參加醫(yī)保的形式140590001 新農(nóng)合1576943(598) 其他醫(yī)保211153(725) 無(wú)任何醫(yī)保52(400)病程(年)0210886 1～2017601078(613) 21～403220(625)地區(qū)76490022 蘇南637364(571) 蘇中516334(647) 蘇北639400(626)

2.3 糖尿病患者治療依從性情況

2.3.1 農(nóng)村不同地區(qū)糖尿病患者非藥物干預(yù)依從性情況 蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)糖尿病患者4種非藥物干預(yù)(戒煙、戒酒、控制飲食、體育鍛煉)的醫(yī)囑率均高于患者的行為改變率(見(jiàn)表4)。

2.3.2 不同基本情況的糖尿病患者的服藥依從性比較 1 792例糖尿病患者中，服藥依從性好者共1 623例(90.6%)，其中蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)分別為601例(94.3%)、492例(95.3%)、530例(82.9%)。不同年齡、職業(yè)、地區(qū)及糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況的糖尿病患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、婚姻狀況、文化程度、參加醫(yī)保的形式、病程的糖尿病患者服藥依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表5)。

2.3.3 糖尿病患者服藥依從性的影響因素分析 以服藥依從

性情況為因變量(賦值：依從性差=0，依從性好=1)，以性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、參加醫(yī)保的形式、病程、地區(qū)及糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，地區(qū)和糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況是糖尿病患者服藥依從性的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表6)。

表3 糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況影響因素的Logistic回歸分析

Table3 Logistic regression analysis of the possible factors for the awareness of diabetes-related knowledge in diabetic patients in different rural areas in Jiangsu Province

自變量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別(以男為參照) 女 -0342 0123766400060711(0558，0905)年齡(以35～59歲為參照) 60～75歲-01400116147302250869(0693，1090)婚姻狀況(以已婚為參照) 未婚/離婚/喪偶-02890143410900430749(0567，0990)文化程度(以文盲為參照) 小學(xué)02710127455900331311(1022，1681) 初中及以上0755015523790<00012127(1570，2880)職業(yè)(以農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者為參照) 非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者00310183002908651032(0721，1476) 無(wú)業(yè)00180128002008881018(0793，1308)參加醫(yī)保的形式(以新農(nóng)合為參照) 其他醫(yī)保01150184039205311122(0783，1608) 無(wú)任何醫(yī)保-10030942113502870367(0058，2323)病程(以1～20年為參照) 21～40年00420379001209111043(0497，2192)地區(qū)(以蘇南為參照) 蘇中00890144038405351093(0825，1449) 蘇北01520123152902161164(0915，1482)

表4 江蘇省農(nóng)村不同地區(qū)糖尿病患者非藥物干預(yù)依從性情況〔n(%)〕

Table4 Non-drug intervention compliance in diabetic patients in different rural areas in Jiangsu Province

地區(qū)例數(shù)戒煙戒酒控制飲食體育鍛煉全部是蘇南637 醫(yī)囑601(943)599(940)616(967)582(914)559(878) 行為495(777)526(826)576(904)380(597)283(444)蘇中516 醫(yī)囑464(899)461(893)509(986)501(971)453(878) 行為369(715)375(727)483(936)387(750)265(514)蘇北639 醫(yī)囑525(822)513(803)618(967)601(941)483(756) 行為458(717)463(725)584(914)483(756)292(457)合計(jì)1792 醫(yī)囑1590(887)1573(878)1743(973)1684(940)1495(834) 行為1322(738)1364(761)1643(917)1250(698)840(469)

表5 不同基本情況的糖尿病患者的服藥依從性比較〔n(%)〕

Table5 Medication compliance in diabetic patients in different rural areas in Jiangsu Province by demographic data

基本情況例數(shù)依從性好χ2值P值性別00890766 男544491(903) 女12481132(907)年齡(歲)11437<0001 35～59636556(874) 60～7511561067(923)婚姻狀況14430230 已婚15471396(902) 未婚/離婚/喪偶245227(927)文化程度24290297 文盲843771(915) 小學(xué)493447(907) 初中及以上456405(888)職業(yè)117790003 農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者1086967(890) 非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者220197(895) 無(wú)業(yè)486459(944)參加醫(yī)保的形式14930474 新農(nóng)合15761424(904) 其他醫(yī)保211195(924) 無(wú)任何醫(yī)保54(800)病程(年)19910158 1～2017601592(905) 21～403231(969)地區(qū)67973<0001 蘇南637601(943) 蘇中516492(953) 蘇北639530(829)糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況94740002 知曉10981013(923) 不知曉694610(879)

2.3.4 糖尿病患者服藥依從性差的原因 服藥依從性差的糖尿病患者共169例，進(jìn)一步調(diào)查服藥依從性差的原因(數(shù)據(jù)缺失2例)，結(jié)果顯示排在前3位的原因分別為感覺(jué)癥狀減輕沒(méi)必要服藥(51.5%，86/167)、沒(méi)有時(shí)間或忘記服藥(36.5%，61/167)、擔(dān)心長(zhǎng)期服藥的副作用(7.2%，12/167)。

3 討論

3.1 農(nóng)村糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)總知曉率高，但具體內(nèi)容知曉率偏低 本研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)總知曉率為61.3%，蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)糖尿病患者的知曉率分別為57.1%、64.7%、62.6%，均高于梁小云等[4]2012年的研究結(jié)果(27.4%)和王艷等[5]2014年的研究結(jié)果(39.3%)。但就具體的相關(guān)知識(shí)而言，糖尿病空腹血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)的知曉率僅為6.8%，遠(yuǎn)低于肇慶區(qū)甘鄉(xiāng)鎮(zhèn)(35.5%)[6]、四川南充市(22.4%)[5]、浙江嵊州市(8.2%)[7]農(nóng)村糖尿病患者的知曉率。在危險(xiǎn)因素方面，肥胖的知曉率(48.5%)低于傅娜等[8]的研究結(jié)果(63.4%)，略高于袁高鋒等[7]的研究結(jié)果(42.9%)；家族史的知曉率(36.3%)略高于傅娜等[8]的研究結(jié)果(25.4%)，遠(yuǎn)低于河北農(nóng)村居民的知曉率(63.6%)[9]；吸煙飲酒的知曉率(39.9%)略低于河北農(nóng)村居民吸煙(41.1%)和飲酒(46.6%)的知曉率[9]。在血糖控制因素方面，定期監(jiān)測(cè)血糖的知曉率為89.1%，高油高糖食物不利于血糖控制的知曉率(77.1%)略高于傅娜等[8]的研究結(jié)果(62.4%)。糖尿病導(dǎo)致失明的知曉率(88.2%)遠(yuǎn)高于浙江嵊州市的農(nóng)村患者(33.8%)[7]。血糖穩(wěn)定后要繼續(xù)服藥的知曉率(88.6%)高于四川南充市農(nóng)村患者的知曉率(65.0%)[5]。

表6 糖尿病患者服藥依從性影響因素的Logistic回歸分析

Table6 Logistic regression analysis of the possible associated factors for medication compliance in diabetic patients in different rural areas in Jiangsu Province

自變量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別(以女為參照) 男-0016 0207000609370984(0656，1476)年齡(以60～75歲為參照) 35～59歲-03090185281000940734(0511，1054)婚姻狀況(以未婚/離婚/喪偶為參照) 已婚-01240271020906480884(0520，1502)文化程度(以初中及以上為參照) 文盲04430245328100701557(0964，2515) 小學(xué)01640235048704851179(0743，1870)職業(yè)(以無(wú)業(yè)為參照) 農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者-00230251000809290978(0597，1600) 非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者-02100324042005170810(0429，1530)參加醫(yī)保的形式(以無(wú)任何醫(yī)保為參照) 新農(nóng)合04821164017206781620(0165，15860) 其他醫(yī)保06161193026606061851(0179，19198)病程(以21～40年為參照) 1～20年-10561039103203100348(0045，2667)地區(qū)(以蘇北為參照) 蘇南1191021530727<00013290(2159，5013) 蘇中1490027429668<00014438(2596，7586)糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況(以知曉為參照) 不知曉-0648017214253<00010523(0374，0732)

3.2 性別、婚姻狀況及文化程度是農(nóng)村糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉的影響因素 本研究單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、參加醫(yī)保的形式、地區(qū)的農(nóng)村糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率有差異。傅娜等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，不同年齡、文化程度、病程及家庭月收入的糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況存在差異。本研究多因素分析結(jié)果顯示，性別、婚姻狀況及文化程度是農(nóng)村糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉的影響因素，男性患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉程度高于女性，這可能與農(nóng)村男性獲得相關(guān)知識(shí)的渠道較女性多有關(guān)，而女性患者重心多在于家庭，與外界接觸較少。已婚患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉程度高于未婚/離婚/喪偶患者，可能是因?yàn)橐鸦榛颊哂屑彝コ蓡T的支持與督促，獲得相關(guān)知識(shí)的主動(dòng)性相對(duì)較高。小學(xué)、初中及以上學(xué)歷者的知曉程度均高于文盲患者，原因可能是文化程度越高，其健康意識(shí)越強(qiáng)，更注重糖尿病相關(guān)知識(shí)的獲取。

3.3 農(nóng)村糖尿病患者的治療依從性有待加強(qiáng) 本研究結(jié)果顯示，蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)糖尿病患者4種非藥物干預(yù)的醫(yī)囑率均高于患者的行為改變率，說(shuō)明需提高農(nóng)村糖尿病患者的非藥物干預(yù)依從性。1 792例糖尿病患者中，有1 623例(90.6%)患者服藥依從性好，高于浙江慈溪市患者(82.6%)[10]和農(nóng)村老年患者(27.6%)[11]的服藥依從性。本研究單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、職業(yè)、地區(qū)及糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況的患者服藥依從性有差異。張玉俠等[12]認(rèn)為，不同性別、年齡、病程、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入及家庭成員關(guān)注度的60歲以上農(nóng)村糖尿病患者服藥依從性有差異。本研究多因素分析結(jié)果顯示，地區(qū)和糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況是糖尿病患者服藥依從性的影響因素。蘇南和蘇中患者的服藥依從性好于蘇北地區(qū)，這可能與當(dāng)?shù)靥悄虿」芾碣|(zhì)量和患者接受度有關(guān)。糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉程度高的患者服藥依從性也好，說(shuō)明提高患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉水平，有利于改善患者的服藥依從性，從而更好地控制病情。對(duì)167例服藥依從性差的患者進(jìn)行原因分析可知，51.5%的患者感覺(jué)癥狀減輕沒(méi)必要服藥；36.5%的患者為沒(méi)時(shí)間或忘記服藥，說(shuō)明農(nóng)村患者的服藥相關(guān)知識(shí)與意識(shí)仍比較薄弱。

3.4 探索構(gòu)建縣鄉(xiāng)村糖尿病縱向協(xié)作團(tuán)隊(duì)，提高糖尿病管理質(zhì)量 有研究表明，跨專(zhuān)業(yè)協(xié)作和多機(jī)構(gòu)服務(wù)團(tuán)隊(duì)已被證明是針對(duì)慢性病群體有效的服務(wù)管理方式，有利于協(xié)調(diào)疾病診斷、治療和康復(fù)[13-14]。實(shí)施團(tuán)隊(duì)模式和農(nóng)村家庭醫(yī)生模式后，患者相關(guān)知識(shí)知曉情況、服藥依從性及遵醫(yī)行為等均得到較大改善[15-16]。因此，建議各地在現(xiàn)行的慢性病管理模式基礎(chǔ)上，針對(duì)糖尿病患者，構(gòu)建以縣鄉(xiāng)村糖尿病縱向協(xié)作團(tuán)隊(duì)為載體的服務(wù)模式，充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院糖尿病技術(shù)優(yōu)勢(shì)，帶動(dòng)鄉(xiāng)村兩級(jí)糖尿病診治能力的提高，從而加強(qiáng)糖尿病患者管理水平。近年來(lái)，蘇南地區(qū)著重構(gòu)建由區(qū)級(jí)醫(yī)院、疾控中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的“三位一體”的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)；蘇中地區(qū)構(gòu)建由衛(wèi)生院(大網(wǎng)格)、村衛(wèi)生室(中網(wǎng)格)及鄉(xiāng)村醫(yī)生(小網(wǎng)格)組成的公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格的層級(jí)化、精細(xì)化管理模式；蘇北地區(qū)構(gòu)建以區(qū)級(jí)醫(yī)院技術(shù)力量為出發(fā)點(diǎn)、以糖尿病和高血壓為試點(diǎn)病種的縣對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)扶持方案。在這些慢性病管理模式的推行下，江蘇省農(nóng)村地區(qū)的糖尿病患者相關(guān)知識(shí)知曉和治療依從情況明顯提高，但仍存在一些問(wèn)題。因此，建議在現(xiàn)有健康管理團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，納入縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科或大內(nèi)科醫(yī)生組建的縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病縱向協(xié)作團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化疾控中心的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，為糖尿病患者提供連續(xù)、醫(yī)防結(jié)合的服務(wù)。針對(duì)本地區(qū)管理的糖尿病患者，組建患者和家屬組成的糖友俱樂(lè)部，協(xié)助管理團(tuán)隊(duì)向患者提供隨訪、健康教育與咨詢(xún)、雙向轉(zhuǎn)診及健康體檢等服務(wù)。隨訪方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生按規(guī)定頻次和內(nèi)容及時(shí)隨訪，根據(jù)結(jié)果評(píng)估病情，調(diào)整隨訪頻次，病情控制不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)向團(tuán)隊(duì)中縣級(jí)醫(yī)院反映并進(jìn)行技術(shù)把關(guān)。健康教育方面，注重患者的參與度與接受度，形式上采用如舉辦趣味運(yùn)動(dòng)和低糖少油健康烹飪會(huì)等靈活有趣的方式，改進(jìn)單一授課模式，發(fā)放控油壺和降糖餅干等實(shí)用物品代替單一宣傳冊(cè)；內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)戒煙戒酒、低糖飲食、除農(nóng)活以外可進(jìn)行規(guī)律且強(qiáng)度適宜的體育鍛煉等非藥物干預(yù)，強(qiáng)調(diào)按次數(shù)、按時(shí)、按量及堅(jiān)持不間斷4個(gè)方面指導(dǎo)患者服藥和定期監(jiān)測(cè)血糖的必要性，宣傳常見(jiàn)糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與癥狀；人群方面，關(guān)注女性、非已婚及文化程度較低的患者群體；地區(qū)方面，蘇北地區(qū)應(yīng)注重提高患者服藥依從性。此外，針對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員，建立團(tuán)隊(duì)QQ或微信群加強(qiáng)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生之間交流與合作，團(tuán)隊(duì)中縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生定期對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、用藥和非藥物干預(yù)指導(dǎo)及并發(fā)癥控制等方面的培訓(xùn)，組織跨地區(qū)協(xié)作團(tuán)隊(duì)之間的觀摩學(xué)習(xí)，有效提高鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)生糖尿病診治與管理水平。

作者貢獻(xiàn)：劉雪儀負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、數(shù)據(jù)整理與分析、論文撰寫(xiě)；魏明杰負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；錢(qián)東福負(fù)責(zé)項(xiàng)目總體設(shè)計(jì)與實(shí)施、論文指導(dǎo)。

本文無(wú)利益沖突。

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AwarenessLevelofDiabetes-relatedKnowledgeandTreatmentComplianceinDiabeticPatients:aCaseStudyfromDifferentRuralAreasinJiangsuProvince

LIUXue-yi1,2,WEIMing-jie1,2,QIANDong-fu1,2*

1.SchoolofHealthPolicy&Management,NanjingMedicalUniversity,Nanjing211166,China2.Health-relatedMajorSocialRiskWarningCollaborativeInnovationCenter,Shanghai200032,China

*Correspondingauthor:QIANDong-fu,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:dongfu016@126.com

ObjectiveTo investigate the awareness level of diabetes-related knowledge and treatment compliance,and associated factors in diabetic patients in different rural areas in Jiangsu Province,so as to provide a reference for the enaction and formulation of strategies about county-township-village-based cooperative management of diabetes in rural areas in China.MethodsThis cross-sectional study was conducted between July and November 2015.The process for participant enrollment was summarized as follows:Using typical sampling,3 representative counties(one from each district) were sampled from southern,central and northern Jiangsu Province,from which,22 townships(6-8 from each county) were randomly selected.After that,from the above townships,76 villages (3-4 from each township) were randomly chosen,from which,by systematic sampling,1 925 participants were sampled based on the inclusion and exclusion criteria.They were surveyed by a self-developed questionnaire consisting of questions about demographic data,knowledge related to diabetes,and treatment compliance.The survey achieved a response rate of 93.1%(1 792/1 925).ResultsThe overall rate of awareness of diabetes-related knowledge was 61.3%(1 098/1 792).From the district perspective,the rate of diabetes-related knowledge was 57.1%(364/637),64.7%(334/516),62.6%(400/639)for southern,central and northern Jiangsu Province,respectively.The rates of awareness of the diagnostic criteria for diabetes based on fasting blood glucose(FBG) level,risk factors for diabetes(obesity,family history of diabetes,smoking and alcohol consumption),glycemic control associated factors(regular measurement of FBG level,sparingly eating high-fat and high-sugar foods),blindness due to diabetes,continuing receiving the drug treatment when the FBG level is kept stable differed significantly between the participants in the 3 districts(P<0.05).The rate of diabetes-related knowledge significantly varied by sex,age,marital status,educational attainment,occupation,types of medical insurance and district(P<0.05).Sex,marital status and educational attainment were identified as the associated factors for the awareness level of diabetes-related knowledge by multivariate Logistic regression analysis(P<0.05).The totaled participants with good medication compliance were 1 623,accounting for 90.6% of the 1 792 cases.From the district perspective,the number of participants with good medication compliance were 601(94.3%),492(95.3%),530(82.9%)in southern,central and northern Jiangsu Province,respectively.Medication compliance obviously varied by age,occupation,district and awareness level of diabetes-related knowledge(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that,district and awareness level of diabetes-related knowledge were found to be the associated factors for medication compliance(P<0.05).The major factors leading to poor medication compliance were "no need to take any medicine based on self-perceived alleviated symptoms"〔51.5%(86/167)〕,"no time or forgetting to take medicines" 〔36.5% (61/167)〕,and "concerning the side effects due to long-term medication" 〔7.2% (12/167)〕.ConclusionDistrict-specific differences exist in the rate of awareness of diabetes-related knowledge and treatment compliance in diabetic patients in rural areas of Jiangsu Province.Sex,marital status and educational attainment are the associated factors for the rate of awareness of diabetes-related knowledge.District and the rate of awareness of diabetes-related knowledge are the associated factors for treatment compliance.Therefore,it is suggested that every district should build a vertical county-township-village-based cooperative management team for the improvement of the above two aspects in these patients.

Diabetes mellitus;Cognition;Medication adherence;Root cause analysis

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71473130)——基于綜合激勵(lì)模型的農(nóng)村慢性病衛(wèi)生服務(wù)縱向整合策略研究

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.020

劉雪儀，魏明杰，錢(qián)東福，等.江蘇省農(nóng)村不同地區(qū)糖尿病患者相關(guān)知識(shí)知曉情況與治療依從性調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(34)：4315-4321.[www.chinagp.net]

LIU X Y,WEI M J,QIAN D F,et al.Awareness level of diabetes-related knowledge and treatment compliance in diabetic patients: a case study from different rural areas in Jiangsu Province[J].Chinese General Practice，2017，20(34)：4315-4321.

2017-01-30；

2017-06-30)

石敏杰)