趙 磊，李建軍，趙宗良,劉國(guó)芹,王學(xué)華,張茂林,丁建中

·中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合研究·

1.100091 北京市，國(guó)際關(guān)系學(xué)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2.100020 北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科

3.100078 北京市，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院骨傷科

*通信作者：趙磊，副主任醫(yī)師；E-mail：laohu101@sohu.com

留置針刀治療氣虛濕阻型和瘀血留滯型膝關(guān)節(jié)滑囊炎的臨床療效對(duì)比研究

趙 磊1，2*，李建軍2，趙宗良2,劉國(guó)芹1,王學(xué)華1,張茂林1,丁建中3

目的比較留置針刀治療氣虛濕阻型和瘀血留滯型膝關(guān)節(jié)滑囊炎的臨床療效。方法選取2015—2017年在北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院確診的氣虛濕阻型膝關(guān)節(jié)滑囊炎患者68例、瘀血留滯型膝關(guān)節(jié)滑囊炎患者59例。兩種證型患者均接受留置針刀治療，并采用半導(dǎo)體激光、紅光輔助治療。比較兩種證型患者治療前和治療3周后的中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候療效及舌脈療效。結(jié)果治療前后兩種證型患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩種證型患者中醫(yī)證候療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種證型患者舌脈改善率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論留置針刀治療氣虛濕阻型和瘀血留滯型膝關(guān)節(jié)滑囊炎的臨床療效無(wú)差異，在治療過(guò)程中可忽略辨證分型。

滑囊炎；留置針刀；氣虛濕阻；瘀血留滯

膝關(guān)節(jié)滑囊炎是骨傷科臨床常見(jiàn)病證，中年以上發(fā)病率高，男性多于女性，有時(shí)為雙側(cè)，單側(cè)多見(jiàn)，膝關(guān)節(jié)附近疼痛明顯，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，如不早期干預(yù)治療，多數(shù)會(huì)并發(fā)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，甚至喪失膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[1]。針刀治療是依據(jù)疼痛囊壁理論學(xué)說(shuō)，破壞滑囊炎的包裹囊壁，將囊內(nèi)的致痛物質(zhì)稀釋、釋放，并促進(jìn)其代謝，以達(dá)活血利濕、疏經(jīng)通絡(luò)之能，祛瘀生新之目的，從而緩解疼痛，改善癥狀。與針灸治療不同，針刀治療可以不嚴(yán)格按照中醫(yī)辨證、分型治療，僅僅單純施術(shù)治療即可。本文旨在比較留置針刀治療氣虛濕阻型和瘀血留滯型膝關(guān)節(jié)滑囊炎的臨床療效，觀察患者的中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候療效、舌脈改善率，并進(jìn)一步探討其作用機(jī)制，從而為留置針刀治療氣虛濕阻型和瘀血留滯型膝關(guān)節(jié)滑囊炎提供臨床借鑒和研究思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015—2017年在北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院確診的氣虛濕阻型膝關(guān)節(jié)滑囊炎患者68例、瘀血留滯型膝關(guān)節(jié)滑囊炎患者59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)自愿接受觀察治療者，已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重心血管疾患、高血壓，有精神障礙史；(2)合并有半月板損傷、關(guān)節(jié)游離體以及由此引起的關(guān)節(jié)交鎖者；(3)以膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎為主癥；(4)膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者；(5)膝關(guān)節(jié)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、化膿性感染等其他膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病者[2]。本研究經(jīng)北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膝部滑囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《外科診療常規(guī)/臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》：(1)有膝關(guān)節(jié)損傷或勞損史；(2)膝部局限性腫脹、疼痛、下蹲步行加重；(3)有與滑囊解剖相一致的壓痛，波動(dòng)性腫脹，可觸及如囊狀或豆?fàn)钗铮?4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，提示為感染性滑囊炎[3]。中醫(yī)證候分型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。氣虛濕阻型：(1)損傷日久或反復(fù)長(zhǎng)期勞損；(2)關(guān)節(jié)局限性腫脹壓痛，疼痛腫脹呈反復(fù)性，每因勞累后加重，面白無(wú)華，納呆；(3)舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑或膩，脈細(xì)無(wú)力或脈濡。瘀血留滯型：(1)一般有較嚴(yán)重創(chuàng)傷史；(2)關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯，廣泛瘀斑，壓痛較甚，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)舌暗紅或瘀斑，脈弦有力[4]。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 兩種證型患者均接受留置針刀治療：患者取仰臥位，膝下墊枕，由本院醫(yī)師明確豆?fàn)罱Y(jié)節(jié)或囊狀束條及壓痛點(diǎn)，用標(biāo)記筆標(biāo)記位置；醫(yī)生戴口罩帽子及無(wú)菌手套，常規(guī)消毒，敷巾，取4號(hào)針刀按朱氏進(jìn)針?lè)╗5]刺入所選穴點(diǎn)，迎隨補(bǔ)瀉，縱行疏通，橫向剝離，產(chǎn)生酸麻脹痛感得氣后留置針刀15 min，在第5 min和出針刀前再行針刀手法1次，慎守勿失，待患者酸脹痛感減輕或消失后快速出針，自然流血30 s后無(wú)菌敷料壓迫止血，配合手法進(jìn)一步松解黏連。1次/周，3次為1個(gè)療程。所有患者每日均接受半導(dǎo)體激光、紅光輔助治療，500 MW/次，20次/min。

1.3.2 中醫(yī)證候積分 目前尚缺乏針對(duì)膝關(guān)節(jié)滑囊炎的療效評(píng)定量表，本課題組參考大量參考文獻(xiàn)，并依據(jù)膝關(guān)節(jié)滑囊炎的主要癥狀和體征自制了評(píng)定量表，包括膝部疼痛、膝部腫脹、下蹲疼痛、步行疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、勞累后加重、面色無(wú)華、納呆、舌象、脈象10個(gè)條目，并擬定病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)。中醫(yī)證候積分為10項(xiàng)癥狀和體征評(píng)分之和。

1.3.3 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià) 參考1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。(1)治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，下蹲及步行無(wú)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常(癥狀體征積分減少≥90%)；(2)顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，過(guò)度勞累后仍有輕度疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常(癥狀體征積分減少65%～89%)；(3)有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，過(guò)度勞累后仍有疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度受限(癥狀體征積分減少30%～64%)；(4)無(wú)效：膝關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，疼痛無(wú)緩解，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限(癥狀體征積分減少<30%)。

1.3.4 舌脈療效評(píng)價(jià) 由醫(yī)師觀察治療后患者的舌脈，參考《中醫(yī)診斷學(xué)》中的中醫(yī)舌診的辨證方法，(1)正常：舌脈長(zhǎng)度不超過(guò)舌下阜至舌尖的3/5,顏色為淡紫色；(2)氣虛濕阻證：舌脈短淺；(3)瘀血留滯證：舌脈粗長(zhǎng)[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩種證型患者一般資料比較 127例患者中，氣虛濕阻型患者年齡31～65歲，病程0.2～3.0年；瘀血留滯型患者年齡41～65歲，病程0.1～3.0年。兩種證型患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 兩種證型患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前兩種證型患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩種證型患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩種證型患者中醫(yī)證候積分與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.3 兩種證型患者中醫(yī)證候療效比較 兩種證型患者中醫(yī)證候療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.428，P=0.934，見(jiàn)表4)。

2.4 舌脈改善率評(píng)價(jià) 經(jīng)治療后，氣虛濕阻型患者舌脈異常63例(92.6%)，正常5例(7.4%)；瘀血留滯型患者舌脈異常52例(88.1%)，正常7例(11.9%)。兩種證型患者舌脈改善率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.751,P=0.386)。

表1 膝關(guān)節(jié)滑囊炎中醫(yī)證候積分量表

Table1 TCM symptom complex scale for the assessment of symptoms and signs of gonarthromeningitis patients

癥狀和體征程度分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分(分)膝部疼痛無(wú)：無(wú)疼痛0輕度：視覺(jué)模擬評(píng)分為1～3分2中度：視覺(jué)模擬評(píng)分為4～6分4重度：視覺(jué)模擬評(píng)分為7～10分6膝部腫脹無(wú)：局部無(wú)腫脹0輕：局部腫脹范圍<1cm2中度：局部腫脹范圍1～2cm4重度：局部腫脹范圍>2cm6下蹲疼痛無(wú)：半蹲無(wú)疼痛0輕度：半蹲時(shí)有疼痛2中度：全蹲時(shí)有疼痛4重度：全蹲時(shí)疼痛而不能站立6步行疼痛無(wú)：步行無(wú)頭痛，無(wú)跛行0輕度：步行疼痛，但無(wú)跛行2中度：步行疼痛明顯，有跛行4重度：步行疼痛明顯，有跛行，需要支撐6膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限無(wú)：屈伸范圍正常，活動(dòng)自如0輕度：屈伸范圍120°～140°2中度：屈伸范圍100°～119°4重度：屈伸范圍<100°6勞累后加重?zé)o：無(wú)勞累后加重0輕度：偶有勞累后加重，稍事休息即可恢復(fù)，不影響生活和勞作2中度：勞累后加重，稍事休息后緩解不明顯，但不再加重4重度：勞累后持續(xù)加重，影響生活和勞作6面色無(wú)華無(wú)：無(wú)面色無(wú)華0輕度：面色輕度無(wú)華1中度：面色較明顯無(wú)華2重度：面色明顯無(wú)華3納呆無(wú)：無(wú)納呆，飲食正常0輕度：飲食減少1中度：飲食明顯減少2重度：不思飲食3舌象正常：舌象正常0異常：有一項(xiàng)異常舌象1脈象正常：脈象正常0異常：有一項(xiàng)異常脈象1

表2 兩種證型患者一般資料比較

Table2 Comparison of the baseline characteristics between two groups of patients

證型例數(shù)性別(男/女)年齡(x±s，歲)氣虛濕阻型6823/45532±92瘀血留滯型5922/37545±85t(χ2)值0124a0032P值07620934

注：a為χ2值

Table3 Comparison of the TCM symptom complex scale scores between two groups patients before and after treatment

證型例數(shù)治療前治療后氣虛濕阻型68322±3581±71a瘀血留滯型59327±36111±95at值06810428P值12260934

注：與治療前比較，aP<0.05

表4 兩種證型患者中醫(yī)證候療效比較(例)

Table4 Comparison of the improvements in TCM syndromes achieved in two groups of patients

證型例數(shù)治愈顯效有效無(wú)效氣虛濕阻型682522129瘀血留滯型592418116

3 討論

膝關(guān)節(jié)滑囊的作用是減少關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶、股骨髁、脛骨髁等之間的摩擦。中醫(yī)對(duì)于膝關(guān)節(jié)滑囊炎的治療方法較多，效果明顯，尤其在針刀領(lǐng)域有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[1]。其發(fā)病率高，疼痛明顯，活動(dòng)受限，如不早期干預(yù)治療，可能會(huì)并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，甚至喪失膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，因本病疼痛局限性，考慮由于人體自我保護(hù)機(jī)制，將致炎致痛物質(zhì)盡可能包裹起來(lái)，如白細(xì)胞聚集、吞噬，結(jié)節(jié)鈣化原理，盡可能限制病變范圍。慢性軟組織損傷除了黏連、瘢痕、攣縮、弓弦力學(xué)[7]、網(wǎng)眼理論[8]，本研究設(shè)想還存在疼痛囊壁理論[1]，即人體損傷之后會(huì)有自我修復(fù)能力，經(jīng)過(guò)炎性反應(yīng)期、細(xì)胞增殖分化期、組織修復(fù)重建期將損傷減低到最小程度，將部分無(wú)法修復(fù)的炎性物質(zhì)或組織包裹，形成一個(gè)囊壁區(qū)域，這個(gè)區(qū)域是動(dòng)態(tài)的，可以是有形的、能被觀察到的(觸診存在)，也可以是無(wú)形的、以非常緩慢的液體流動(dòng)方式存在，或者以電位差的方式存在，不能被現(xiàn)有技術(shù)檢測(cè)到的。

兩種證型患者的中醫(yī)證候療效比較，無(wú)差別。在常規(guī)針刀手術(shù)時(shí)很少考慮中醫(yī)證型且并不留置，通過(guò)留置針刀過(guò)程中的再行針刀刺激，增強(qiáng)了傷害性刺激，產(chǎn)生了更為強(qiáng)烈的痛覺(jué)，這種痛覺(jué)反應(yīng)改變了電生理相互關(guān)系，可以增強(qiáng)針刀的持續(xù)治療作用，于以上特定穴位留置針刀得氣后通過(guò)縱向疏通，橫向剝離，破壞包裹囊壁，將囊內(nèi)的致痛物質(zhì)稀釋，并促進(jìn)其代謝，對(duì)炎性物質(zhì)的濃度通過(guò)出血、吸收的血液循環(huán)而到達(dá)稀釋的目的。留置針刀將針刀治療與針刺通經(jīng)的作用更緊密地結(jié)合在一起，可能通過(guò)機(jī)械刺激對(duì)低閾值機(jī)械感受器的協(xié)同激活作用產(chǎn)生對(duì)疼痛的抑制作用，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械刺激，傷害感受器對(duì)超閾值刺激的反應(yīng)與時(shí)間相適應(yīng)，C-纖維傷害感受器也表現(xiàn)出相似的反應(yīng)現(xiàn)象[9]，從而達(dá)到緩解疼痛、改善癥狀之作用。

治療后氣虛濕阻型、瘀血留滯型兩組患者舌脈變化不大，提示舌脈是中醫(yī)臟腑辨證的指征，中醫(yī)內(nèi)科的臟腑辨證與外科可能不盡相同，盡管在辨證分型中具有一定意義[10]。但外科手術(shù)時(shí)是不會(huì)考慮氣虛或血瘀，急則治標(biāo)，手術(shù)為主，經(jīng)絡(luò)辨證為輔，臟腑辨證次之。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展和疾病譜的改變，辨證論治開(kāi)始出現(xiàn)其局限性[11]?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》先期確立的辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行前瞻性辨證規(guī)范，即把存在問(wèn)題、彼此矛盾、有待證實(shí)的東西作為研究工作的基礎(chǔ)，因而喪失了這一研究的客觀性和科學(xué)性[12]，中醫(yī)辨證需要發(fā)展。

綜上所述，留置針刀可以通過(guò)人為的、有意識(shí)較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械刺激造成炎性反應(yīng)，破壞包裹的疼痛囊壁，改善囊內(nèi)外血液循環(huán)，加快新陳代謝，達(dá)到活血利濕、祛瘀生新、通經(jīng)止痛的目的，從而治療由潛在“疼痛囊壁”包裹的氣虛濕阻和瘀血留滯型膝關(guān)節(jié)滑囊炎。留置針刀治療可以改善氣虛濕阻和瘀血留滯型膝關(guān)節(jié)滑囊炎的臨床癥狀，且前景值得期待。

作者貢獻(xiàn)：趙磊進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；丁建中進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；李建軍、趙宗良、劉國(guó)芹、王學(xué)華、張茂林進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理；李建軍、趙宗良進(jìn)行英文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。

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TreatmentofQi-deficiencyDuetoDampRetentionTypeandBloodStagnationTypeGonarthromeningitiswithIndwellingNeedle-knife:AClinicalComparativeStudy

ZHAOLei1,2*,LIJian-jun2,ZHAOZong-liang2,LIUGuo-qin1,WANGXue-hua1,ZHANGMao-lin1,DINGJian-zhong3

1.CommunityHealthServiceStation，UniversityofInternationalRelations,Beijing100091,China2.DepartmentofOrthopedicsandTraumatology，BeijingChaoyangHospitalofTCM,Beijing100020,China3.DepartmentofOrthopedicsandTraumatology，DongfangHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China

*Correspondingauthor:ZHAOLei,Associatechiefphysician;E-mail：laohu101@sohu.com

ObjectiveTo compare the clinical effect of indwelling needle-knife in the treatment of qi-deficiency due to damp retention type versus blood stagnation type gonarthromeningitis.MethodsThe enrolled participants were 68 cases of qi-deficiency due to damp retention type gonarthromeningitis(qi-deficiency group) and 59 cases of blood stagnation type gonarthromeningitis(blood stagnation group) diagnosed and treated in Beijing Chaoyang Hospital of TCM from 2015 to 2017.Both groups

treatment with indwelling needle-knife supplemented by semiconductor laser therapy and red light therapy.TCM symptom complex scores were measured before treatment and after 3 weeks of treatment.The improvements in TCM syndromes and conditions of tongue and pulse were assessed after 3 weeks of treatment.ResultsBoth groups demonstrated similar TCM symptom complex scores before treatment as well as after 3 weeks of treatment(P>0.05).The improvements in TCM symptoms in the qi-deficiency group were not significantly different from those of the blood stagnation group(P>0.05).The improvements in conditions of tongue and pulse in qi-deficiency group were found to be similar to those in the blood stagnation group(P>0.05).ConclusionThe treatment with indwelling needle-knife produces similar effects on qi-deficiency due to damp retention type and blood stagnation type gonarthromeningitis.Therefore,it seems that there is no need to consider syndrome differentiation when use this therapy to treat the two types of gonarthromeningitis.

Bursitis;Indwelling needle-knife;QI-deficiency due to damp retention;Blood stagnation

國(guó)際關(guān)系學(xué)院中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目(3262017T25)

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2017-05-17；

2017-10-17)

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