功能性視力下降的原因及處理

李麗華天津市眼科醫(yī)院視光中心主任

在視光臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到一些患者，在驗(yàn)光時(shí)發(fā)現(xiàn)矯正視力不良，檢查過程中卻發(fā)現(xiàn)屈光不正度數(shù)與矯正視力不符合。將患者轉(zhuǎn)診至眼科醫(yī)生門診檢查后，仍未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，同樣也沒有弱視危險(xiǎn)因素。有時(shí)候也會(huì)遇到部分患者存在散瞳驗(yàn)光時(shí)視力正常，但瞳孔恢復(fù)后矯正視力不良的問題，這些都屬于功能性的視力不良。那么，是什么原因引起了功能性視力下降？當(dāng)面對(duì)功能性視力下降問題時(shí)，又該如何處理？李麗華主任在2017年眼視光國(guó)際論壇中對(duì)上述問題作了詳細(xì)講解。

1 引起功能性視力不良的原因

國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外認(rèn)為視力不良與眼睛的調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)痙攣導(dǎo)致了矯正視力不良。

2 臨床上常見的功能性視力下降原因

臨床上常見的功能性視力下降的原因主要有四大類：

a.集合不足，大約60%的患者屬于集合不足，部分還伴有調(diào)節(jié)痙攣，還有患者是由調(diào)節(jié)不足引起的假性集合不足。

b.屈光的問題，有些患者存在低度遠(yuǎn)視和散光，并沒有得到矯正，很多患者矯正后，認(rèn)為自身視力1.0，就不需要戴眼鏡，但極易忽視的是，患者并未看到大腦中形成的眼前所視圖片，而大腦卻希望眼睛里呈現(xiàn)的是非常清晰、明確的像。當(dāng)患者調(diào)節(jié)下降，或者雙眼視異常時(shí)，提供給大腦的像有些許差別，這時(shí)，大腦就會(huì)對(duì)眼睛發(fā)出指令，要求眼睛去調(diào)節(jié)與改進(jìn)。因此，合并調(diào)節(jié)功能異常的這種屈光度的問題也會(huì)影響患者視力。

c.由調(diào)節(jié)過度、基本外隱斜、散開不足造成的異常雙眼視。

d.部分低度近視患者合并非斜視性雙眼視功能異常的問題，也會(huì)導(dǎo)致視力功能下降。

3 如何處理上述問題

我們以往的處理方法是，采用睫狀肌麻痹劑（托品酰胺、阿托品）為患者進(jìn)行散瞳，散瞳后檢查患者是否真正是由于調(diào)節(jié)功能引起的視力下降，但后期發(fā)現(xiàn)，并不是全部由于調(diào)節(jié)痙攣、調(diào)節(jié)不足或調(diào)節(jié)過度而導(dǎo)致的這一問題，更多原因在于調(diào)節(jié)靈敏度的下降，因此，在面對(duì)上述問題時(shí)，我們需要進(jìn)行新的思考，如：是否有其他方法可以解決調(diào)節(jié)功能異常？是否可以通過視覺訓(xùn)練來進(jìn)行解決？

4 視覺訓(xùn)練的作用

首先，視覺訓(xùn)練是一種眼睛和大腦的訓(xùn)練方式，重新訓(xùn)練大腦和眼睛之間的關(guān)系，如眼睛運(yùn)動(dòng)一樣，這是以持續(xù)性訓(xùn)練大腦視覺神經(jīng)認(rèn)知系統(tǒng)的刺激與訓(xùn)練，設(shè)計(jì)給眼睛移動(dòng)能力不足、眼睛專注能力不佳的人使用，增加他們眼睛運(yùn)動(dòng)、聚焦、固視能力、雙眼的合作能力、視覺處理能力和弱視雙眼視功能康復(fù)等。

我們并不是希望通過視覺訓(xùn)練把眼睛的各類功能練好，而是由于一些客觀因素，如屈光問題、集合與調(diào)節(jié)不匹配、眼睛和大腦之間關(guān)聯(lián)性不協(xié)調(diào)等原因，使得本身具備的功能不能夠充分發(fā)揮，因此，做視覺訓(xùn)練的目標(biāo)就是希望通過一些視覺訓(xùn)練的方法幫助患者學(xué)會(huì)使用眼睛、將正常的功能充分發(fā)揮，這同樣也是每位視覺訓(xùn)練師的工作職責(zé)。一般情況下，可以通過鏡片、棱鏡、恰當(dāng)?shù)牟牧?、設(shè)備及流程等結(jié)合心理、物理學(xué)的方法進(jìn)行視覺訓(xùn)練。

所以，視覺訓(xùn)練的作用就在于幫助患者改善雙眼視功能，有效恢復(fù)正常的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度及調(diào)節(jié)反應(yīng)能力。很多情況下，我們?yōu)榛颊咦鲆曈X訓(xùn)練，容易形成一些小誤區(qū)，如當(dāng)遇到功能性視力下降時(shí)，會(huì)認(rèn)為患者是調(diào)節(jié)靈敏度異常，不能夠充分進(jìn)行調(diào)節(jié)造成的，這個(gè)時(shí)候，視覺訓(xùn)練師就可能為患者做調(diào)節(jié)靈敏度的訓(xùn)練，但是需要注意，患者最重要的功能是擁有很好的調(diào)節(jié)幅度，所以很多訓(xùn)練的起點(diǎn)應(yīng)該從單眼調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練、鏡片閱讀、鏡片排序等來幫助患者做到眼部的調(diào)節(jié)放松，從而使其擁有很好的調(diào)節(jié)幅度。只有通過改善由于各種原因引起的調(diào)節(jié)功能異常，才能真正找到導(dǎo)致功能性視力下降的真正原因。

5 功能性視力下降的處理步驟

a.首先需要矯正屈光不正；視覺訓(xùn)練的首要原則是矯正屈光不正（治療前一定要明確患者的屈光狀態(tài)，部分低度屈光不正的恰當(dāng)處理很重要）。

b.完善雙眼視功能檢查、調(diào)節(jié)功能檢查、眼球運(yùn)動(dòng)障礙檢查。因?yàn)楹芏嚯p眼視功能問題不能夠單純依靠“猜”或者“想”，而需要用具體的檢查數(shù)據(jù)來佐證。

c.根據(jù)檢查結(jié)果制定個(gè)性化的矯正方案。

6 如何在MPMVA（最大正鏡度）狀態(tài)下進(jìn)行完整的視功能檢查

上圖中所展示的在MPMVA（最大正鏡度）狀態(tài)下進(jìn)行完整的視功能檢查的過程，其完整性與連續(xù)性至關(guān)重要。其中，有2點(diǎn)需要著重注意：首先，調(diào)節(jié)靈敏度代表眼睛的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)或者視物品質(zhì)的指標(biāo)，能夠動(dòng)態(tài)評(píng)估調(diào)節(jié)反應(yīng)的速度和持久性，這項(xiàng)檢查可以客觀反應(yīng)患者的調(diào)節(jié)是否存在問題，可見關(guān)于調(diào)節(jié)靈敏度的檢查不容忽視。其次，是集合近點(diǎn)的檢查，通過集合近點(diǎn)檢查，可以判斷患者是否有集合異常狀況，這一檢查為視覺訓(xùn)練師正確判斷患者癥狀、制定視覺訓(xùn)練方案提供了有力參考。

通過臨床中所遇到的問題進(jìn)行了總結(jié)，梳理出以下八步法進(jìn)行視功能分析：

1.看遠(yuǎn)、近眼位是否一致；

2.找問題眼位是在遠(yuǎn)還是近；

3.找問題眼位相對(duì)應(yīng)的抵抗力量是否足夠；

4.看計(jì)算性AC/A值，可以斷定是哪種類型的集合異常；

5.看集合異常是否還伴隨調(diào)節(jié)異常；

6.看調(diào)節(jié)異常是原發(fā)的，還是由集合異常造成的；

7.看調(diào)節(jié)是否影響到屈光度；

8.明確屈光矯正方案。

希望每一位視覺訓(xùn)練師能夠通過上述八步法在進(jìn)行視功能分析后，給出正確的處方。除此之外，對(duì)于功能性視功能下降，最好設(shè)計(jì)個(gè)性化治療方案，如：屈光不正的恰當(dāng)處理、調(diào)節(jié)功能的訓(xùn)練、眼球運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練和綜合訓(xùn)練。

7 病例分析

病例1

病史：女孩8歲，視物模糊，寫作業(yè)離得很近。

裸眼視力（遠(yuǎn)/近）：OD：0.3/0.3 OS：0.2/0.2

矯正視力（遠(yuǎn)/近）：OD：0.4/0.3 OS：0.4/0.2

主覺驗(yàn)光：

OD +0.75+0.75×90=0.4

OS +0.75+0.50×80=0.5

調(diào)節(jié)幅度（移近）： OD：2.75D OS：3.25D

BCC：+1.00D NRA：+2.00 PRA：-2.50

調(diào)節(jié)靈敏度： OD 0cpmFail（-） OS 0cpmFail（-）OU 0cpm（-）

遠(yuǎn)眼位：正位

近眼位：7Δexo 加+1.00D 8Δexo，加-1.00D 6Δexo

集合近點(diǎn)：11cm

遠(yuǎn)用： BI X/8/4

BO X/14/7

近用： BI X/11/7

BO X/11/6

分析：

經(jīng)過視力檢查發(fā)現(xiàn)8歲小女孩的遠(yuǎn)、近視力都不好，經(jīng)過驗(yàn)光檢查，發(fā)現(xiàn)患者矯正視力也不好。一般情況下，8歲孩子很容易被誤診為弱視而會(huì)做大量的視刺激訓(xùn)練，但是如果進(jìn)行視功能檢查并進(jìn)行相應(yīng)的視功能訓(xùn)練，就會(huì)發(fā)現(xiàn)視力下降是由于調(diào)節(jié)幅度過低而引起的，因?yàn)榘凑?歲孩子的調(diào)節(jié)幅度儲(chǔ)備來計(jì)算，她的調(diào)節(jié)幅度不足，但從上述數(shù)據(jù)中，發(fā)現(xiàn)她的調(diào)節(jié)靈敏度為0，非常低。所以她在看近和看遠(yuǎn)時(shí)，沒有足夠的能力支持變化，極易發(fā)生調(diào)節(jié)功能不好導(dǎo)致視力不好的問題。

而通過對(duì)遠(yuǎn)、近眼位的檢查，存在近處的大度數(shù)外隱斜。在對(duì)上述數(shù)據(jù)分析后，發(fā)現(xiàn)患者主要是集合不足，近眼位有7Δexo，AC/A比較低 、負(fù)融像（BI）和正融像（BO）都不在正常值的范圍，恢復(fù)點(diǎn)數(shù)值偏低，這些說明患者融像范圍偏低，聚散的靈敏度不佳。因此，通過視功能的檢查，就初步分析得出，患者可能是由于調(diào)節(jié)靈敏度和聚散靈敏度的異常而造成了功能性的視力下降。

訓(xùn)練后：

訓(xùn)練3次矯正視力恢復(fù)1.0，5次后復(fù)查結(jié)果：

裸眼視力（遠(yuǎn)/近）：OD：0.8/1.0 OS：0.8/1.0

矯正視力（遠(yuǎn)/近）：OD：1.0/1.0 OS：1.0/1.0

主覺驗(yàn)光：

OD +0.50+0.75×90=1.0

OS +0.50+0.50×85=1.0

調(diào)節(jié)幅度（移近）：OD：10D OS：10D

BCC：+1.00D NRA：+2.00 PRA：-2.50

調(diào)節(jié)靈敏度：OD 9cpmFail（-） OS 10 cpmFail（-）OU 6cpm（-）

遠(yuǎn)眼位：正位

集合近點(diǎn)：6cm

近眼位：5Δexo 加+1.00D 8Δexo，加-1.00D 4Δexo眼位：4Δexo

遠(yuǎn)用： BI X/10/4 BO X/16/8

近用： BI X/20/10

BO X/24/12

通過系統(tǒng)的檢查，必然會(huì)發(fā)現(xiàn)，患者不是弱視，并不需要視刺激訓(xùn)練，而需要進(jìn)行規(guī)范的視覺訓(xùn)練。3次訓(xùn)練之后，患者矯正視力恢復(fù)到了1.0，5次之后進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)患者調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度都有所恢復(fù)，而且患者的集合近點(diǎn)也會(huì)變得更好一些，近用融像范圍BI和BO也基本恢復(fù)正常。

病例2

病史：女孩11歲，發(fā)現(xiàn)近視，但矯正視力不良。

矯正視力（遠(yuǎn)/近）：OD：0.6/1.0 OS：0.6/1.0

主覺驗(yàn)光： OD：-2.00=0.6 OS：-1.75=0.6

調(diào)節(jié)幅度（移近）：OD：4.5D OS：4D

BCC：+0.50D NRA：+1.50 PRA：-0.50

調(diào)節(jié)靈敏度：OD 0cpmFail（-） OS 0 cpmFail（-）OU 0cpm（-）

遠(yuǎn)眼位：6Δexo

近眼位：8Δexo 加+1.00D 12Δexo

集合近點(diǎn)：15cm

遠(yuǎn)用： BI X/12/6

BO X/18/15

近用： BI X/13/8

BO X/20/15

訓(xùn)練后:

訓(xùn)練5次后，矯正視力正常：

矯正視力（遠(yuǎn)/近）：OD：1.0/1.0 OS：1.0/1.0

主覺驗(yàn)光： OD -2.00=1.0 OS -1.75=1.0

調(diào)節(jié)幅度（移近）：OD：11D OS：11D

BCC：+0.50D NRA：+2.25 PRA：-2.00

調(diào)節(jié)靈敏度：OD 16cpmFail（-） OS 14 cpmFail（-）OU 5cpm（-）

在對(duì)病史分析后，我們可以非常準(zhǔn)確地判斷患者不是弱視。11歲的孩子經(jīng)過視力檢查，發(fā)現(xiàn)NRA和PRA的值非常低，調(diào)節(jié)靈敏度非常差，而且集合近點(diǎn)遠(yuǎn)移。因此，我們?yōu)槠渲贫艘曈X訓(xùn)練方案。在5次視覺訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，視功能有非常明顯的改善。

7 總結(jié)

在臨床工作中，特別是小朋友在假期后的驗(yàn)光配鏡，需要注意他們經(jīng)過一個(gè)假期，在電子產(chǎn)品的嚴(yán)重影響下，眼睛會(huì)存在功能性的矯正視力不好，此時(shí)，我們首先就要排除患者是否存在器質(zhì)性病變問題，如角膜或眼底是否發(fā)生變化等，當(dāng)確定后，就需要進(jìn)行規(guī)范的視功能檢查，特別是對(duì)單眼調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度的檢查。這樣，就真正能夠確定，功能性視力下降確實(shí)是由于視覺功能異常引起的，而非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致的。?